Anda di halaman 1dari 1

Nama :...........................................

RSUD SUNGAI DAREH No. MR :…………………………….


Alamat : Jl.Lintas Sumatera Km.2 Pulau Punjung Tgl Lahir :...........................................
Telp : (0754) 40347, 40118 Fax (0754) 40347
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
Email : rsudkabdharmasraya@gmail.com

INVESTIGASI KEJADIAN KEKERASAN FISIK PADA PASIEN


DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI DAREH

A. IDENTITAS MASALAH
NAMA :
PASIEN / KELUARGA :
UMUR :
ALAMAT :
AGAMA :
TEMPAT KEJADIAN :
KRONOLOGIS KEJADIAN :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
B. KESIMPULAN
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
C. TINDAK LANJUT
…..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Dibuat Tanggal : ___________
Tim Investigasi

__________________________
Tanda Tangan dan Nama Terang

Saksi I Saksi II

_________________________ _________________________

Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang