INDIKATOR MUTU

RSUP . H . ADAM MALIK

 BAB I

PENDAHULUAN

1. Latar Belakang

2. Maksud dan Tujuan

 BAB III

INDIKATOR AREA KLINIS

Indikator unit kerja yang dipilih sebagai indikator area klinis terdiri dari 11 jenis indikator. area klinis

No. Jenis Indikator Target

Stroke ischemic dan haemorrhagic

1 Asesment Pasien yang telah dikaji untuk mendapatkan 100%
pelayanan rehabilitasi

Waktu tunggu hasil pelayanan

2 Pelayanan Laboratorium laboratorium patologi klinik cito 100%
rawat inap dan IGD < 120 menit

Pelayanan Radiologi & Diagnostik WAKTU TUNGGU HASIL

3 100%
imaging PELAYANAN FOTO THORAX

Keselamatan pasien Near Miss

4 Prosedur Bedah obstetric yang dilakukan prosedur 100%
bedah di RSUP. H. Adam malik

Aspirin diresepkan untuk pasien

Penggunaan Antibiotika dan Obat dengan Acute Myocardiac Infaction (
5 100%
Lainnya AMI ) saat pulang / keluar rumah
sakit.

Kesalahan penulisan resep (

6 Kesalahan Medikasi & KNC 0%
Prescription Errors )

Pengkajian preanestesi dilaksanakan

7 Penggunaan Anestesi & Sedasi untuk pasien pra operasi elektif 100 %
dengan anestesi umum

8 Penggunaan Darah & Produk Darah Ratio platelet yang tidak terpakai 100%

Ketersediaan Isi dan Penggunaan Kelengkapan Pengisian Rekam Medik

9 100%
Rekam Medis Pasien 24 Jam Setelah Selesai Pelayanan

Angka kejadian dekubitus gr II / lebih

10 PPI, Surveilance, pelaporan ≤ 2%
akibat perawatan di RS

Kepatuhan penelti terhadap

11 Riset Klinis pengajuan ijin penelitian klinis di 100%
rumah sakit .

1. Pasien stroke ischemic dan hemorrhagic yang telah dikaji untuk mendapatkan
pelayanan rehabilitasi
JUDUL Pasien stroke ischemic dan hemorrhagic yang telah dikaji untuk
INDIKATOR mendapatkan pelayanan rehabilitasi
TUJUAN Mengidentifikasi kualitas pelayanan pasien stroke yang dihubungkan dengan
penanganan pasien stroke dengan pelayanan rehabilitasi
DEFINISI Stroke hemorrhagic adalah sebuah perdarahan non-traumatik intraserebral, perdarahan
OPERASIONAL subarachnoid atau hemoragik infark
Stroke ischemic adalah defisit neurologis terukur onset mendadak, dianggap sekunder
berfokus iskemia otak, dan bukan disebabkan perdarahan intraserebral (ICH) atau
proses penyakit lain. Gangguan cerebrovascular ini disebabkan oleh kekurangan aliran
darah ke area otak, umumnya sebagai akibat trombosis, emboli, atau berkurangnya
tekanan darah.
ALASAN DAN Beberapa bukti klinis menunjukkan outcome klinis yang lebih baik ketika pasien stroke
IMPLIKASI dirawat dengan model perawatan yang terkoordinasi dan memberikan pelayanan
multidisiplin yang berkaitan dengan stroke. Intervensi rehabilitasi yang efektif perlu
diinisiasi lebih awal mengingat pelayanan stroke dapat meningkatkan proses recovery
dan meminimalkan kecacatan. Tujuan utama rehabilitasi pada pasien stroke adalah
untuk meminimalkan komplikasi, kecacatan, dan memaksimalkan fungsi.
FORMULA Jumlah pasien stroke ischemic dan hemorrhagic yang telah mendapat pelayanan
rehabilitasi (orang) : Jumlah pasien stroke ischemic dan hemorrhagic yang berusia ≥ 18
tahun (orang) x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah pasien stroke ischemic dan hemorrhagic yang telah mendapat pelayanan
rehabilitasi
DENOMINATOR Jumlah pasien stroke ischemic dan hemorrhagic yang berusia ≥ 18 tahun
TARGET 100%
KRITERIA Pasien dengan ischemic atau hemorrhagic stroke yang ditetapkan oleh DPJP
INKLUSI
KRITERIA  Pasien yang berusia kurang dari 18 tahun
EKSKLUSI  Pasien yang pulang paksa
 Pasien yang meninggal
 Pasien yang menjalani intervensi carotid elektif
PENCATATAN Setiap hari, oleh staf ruang rawat inap
REKAPITULASI Setiap bulan, oleh Ka Ruangan Rawat Inap
UNIT
ANALISA & Setiap bulan, oleh Ka Instalasi Rawat Inap
PELAPORAN
AREA Ruangan Rawat Inap
PIC SMF NEUROLOGI
FORMAT
PENCATATAN NO
TGL
MR NAMA / TL NO. RM
DIAGNOSA
DILAKUKAN
REHABILITASI
TANGGAL DILAKUKAN
MULAI REHABILITASI KET
S MEDIK
MEDIS (ya/tidak) MEDIS

1 2 3 4 5 6 7
1
2
3

Validasi

2. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik cito rawat inap dan IGD < 120 menit
JUDUL Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik Cito Rawat Inap
INDIKATOR dan IGD <120 Menit
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium Patologi Klinik untuk pemeriksaan
cito dari rawat inap dan pemeriksaan laboratorium di IGD
DEFINISI Pemeriksaan laboratorium Patologi Klinik cito rawat inap dan IGD yang dimaksud
OPERASIONAL adalah pelayanan pemeriksaan laboratorium yang dilakukan untuk keadaan-keadaan
emergensi pasien untuk kepentingan penanganan darurat pasien. Waktu tunggu hasil
pemeriksaan cito rawat inap dan IGD adalah tenggang waktu mulai dari registrasi di
Instalasi Patologi Klinik sampai dengan hasil diotorisasi oleh dokter Patologi Klinik
dan hasil dapat dilihat di SIRS rawat inap dan IGD. Waktu tunggu ini dipantau untuk
semua pasien yang dilakukan pemeriksaan laboratorium cito.
ALASAN DAN Janji hasil pelayanan laboratorium cito rawat inap dan IGD merupakan gambaran
IMPLIASI manajemen peningkatan kualitas di Instalasi Patologi Klinik. Pelayanan penunjang
sangat diperlukan untuk menegakkan diagnosa yang tentunya harus dilakukan dalam
waktu yang cepat.
FORMULA Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pemeriksaan cito rawat inap dan IGD untuk
seluruh pasien yang dilakukan pemeriksaan laboratorium patologi klinik (menit) :
Jumlah seluruh pasien yang diperiksakan laboratorium cito rawat inap dan IGD
(orang) = Rata-rata menit/orang.
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pemeriksaan cito rawat inap dan IGD untuk
seluruh pasien yang dilakukan pemeriksaan laboratorium patologi klinik (menit)
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang diperiksakan laboratorium cito rawat inap dan IGD
(orang)
TARGET 100%
KRITERIA Pasien yang diperiksakan laboratorium cito rawat inap dan IGD
INKLUSI
KRITERIA Pasien yang diperiksakan laboratorium selain cito rawat inap dan IGD
EKSKLUSI
PENCATATAN Setiap hari kerja dengan total sampling setiap ada pasien cito rawat inap dan IGD
yang diperiksakan laboratorium Patologi Klinik
REKAPITULASI Setiap bulan, oleh staf Instalasi Patologi Klinik
UNIT
ANALISA & Setiap bulan, Kepala Instalasi Patologi Klinik
PELAPORAN
AREA Instalasi Patologi Klinik
PIC Kepala Instalasi Patologi Klinik
FORMAT
PENCATATAN JAM HASIL
TANGGAL

JAM REGISTRASI DIOTORISASI

RENTANG
NAMA CITO/RAWAT DI INSTALASI DOKTER
NO NO. RM WAKTU KOLOM KET
PASIEN INAP PATOLOGI KLINIK PATOLOGI
6 & 7 (menit)
(Pk. __.__ WIB) KLINIK
(Pk. __.__ WIB)

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
13
14
dst
Verifikasi :
 3. Evaluasi fungsi ventrikel kiri ( dengan pencitraan echocardiography ) pada pasien – pasien yang masuk
perawatan dengan gagal jantung , dalam kaitan untuk menentukan indikasi pemakaian ACEI.

JUDUL Evaluasi fungsi ventrikel kiri (dengan pencitraan echocardiography) pada

INDIKATOR pasien-pasien yang masuk perawatan dengan gagal jantung dalam kaitan
untuk menentukan indikasi pemakaian ACEI.
TUJUAN Mengetahui kualitas pelayanan pencitraan diagnostic echocardiography dalam
memberikan gambaran LVSD (Left Ventricular Systolic Dysfunction) sehingga
penanganan pasien gagal jantung dengan ACEI (angiotensin converting
enzyme inhibitor) dapat dilakukan dengan tepat
DEFINISI Gagal jantung adalah suatu keadaan dimana terjadi gangguan fungsi ventrikel kiri
OPERASIONAL untuk memompakan darah ke seluruh tubuh.
LVSD adalah keadaan ventrikel kiri mengalami gangguan dalam melaksanakan
fungsi pemompaan darah.
ALASAN DAN Untuk menentukan pengobatan yang tepat demi menekan angka kematian dan angka
IMPLIASI kesakitan penderita gagal jantung diperlukan identifikasi yang tepat tentang fungsi
sistolik ventrikel kiri. Guideline klinis telah merekomendasikan pelaksanaan evaluasi
fungsi sistolik ventrikel kiri sebagai suatu tes diagnostik yang sangat penting dalam
penatalaksanaan semua pasien-pasien gagal jantung.
FORMULA Jumlah pasien gagal jantung yang telah dilakukan pemeriksaan echocardiography
untuk menilai fungsi ventrikel kirinya dievaluasi saat masuk rumah sakit atau sewaktu
pasien akan pulang : Jumlah pasien gagal jantung yang berusia ≥ 18 tahun(orang) x
100% = ___%
NUMERATOR Jumlah pasien gagal jantung yang telah dilakukan pemeriksaan echocardiography
untuk menilai fungsi ventrikel kirinya dievaluasi saat masuk rumah sakit atau sewaktu
pasien akan pulang yang diberikan ACEI.
DENOMINATOR Jumlah pasien gagal jantung yang berusia ≥ 18 tahun(orang)
TARGET 100%
KRITERIA Pasien dengan gagal jantung yang dirawat
INKLUSI
KRITERIA  Pasien yang berusia kurang dari 18 tahun
EKSKLUSI  Pasien pulang paksa
 Pasien meninggal
 Pasien dengan dokumentasi Alasan Tanpa ACEI saat keluar / pulang dari rumah
 sakit.
PENCATATAN Setiap hari, oleh staf Rawat Inap Kardio dan staf CVCU
REKAPITULASI Setiap bulan, oleh Ka Ruangan Rawat Inap Kardio dan Ka.Ruangan CVCU
UNIT
ANALISA & Setiap bulan, oleh Ka. Instalasi CVCU
PELAPORAN
AREA Instalasi Kardiovaskular
PIC SMF KARDIOLOGI
FORMAT
PENCATATAN NO
TG
L
NAMA / TL NO. RM TANGGAL/JAM KRS
DIRESEPKAN ACEI ATAU
LVEF
SAAT KRS (ya/tidak)
1 2 3 4 5 6
1
2
3
Validasi

4. Keselamatan pasien Near Miss obstetric yang dilakukan prosedur bedah di RSUP. H. Adam malik

JUDUL Keselamatan pasien Near Miss obstetric yang dilakukan prosedur bedah di RSUP. H. Adam
INDIKATOR malik
TUJUAN Untuk mengetahui kualitas pelayanan pada kasus maternal near miss ang
dilakukan tindakan operasi
DEFINISI Kasus maternal nearmiss adalah seorang wanita yang hampir mati namun selamat dari
OPERASIONAL komplikasi yang terjadi selama kehamilan, persalinan atau dalam 42 hari dari
terminasi kehamilan
ALASAN DAN Penelitian menunjukkan bahwa penilaian kasus-kasus maternal nearmiss
IMPLIASI menggambarkan kualitas penanganan obstetrik yang tepat. Penurunan dari angka
mortalitas maternal mengindikasikan adanya peningkatan dari pelayanan pada kasus-
kasus emergency obstetric
FORMULA Jumlah kasus maternal nearmiss yang dilakukan tindakan operasi yang selamat dalam
1 bulan : Jumlah keseluruhan kasus maternal nearmiss yang dilakukan tindakan
operasi dalam bulan yang sama (orang) X 100%
NUMERATOR Jumlah kasus maternal nearmiss yang dilakukan tindakan operasi yang selamat dalam
1 bulan
DENOMINATOR Jumlah keseluruhan kasus maternal nearmiss yang dilakukan tindakan operasi dalam
bulan yang sama (orang)
TARGET 90%
KRITERIA Pasien hamil dengan komplikasi yang mengancam keselamatan jiwa / life threatening
INKLUSI (maternal nearmiss) yang dilakukan tindakan operasi
KRITERIA Pasien hamil dengan komplikasi yang mengancam keselamatan jiwa / life threatening
EKSKLUSI yang tidak memungkinkan dilakukan tindakan operasi
PENCATATAN Setiap bulan dengan total sampling sesuai dengan kriteria inklusi, dilaksanakan
oleh kepala ruangan rawat inap bersalin (RB1 Obgyn) dan kepala ruangan OK
IGD
REKAPITULASI Setiap bulan dilaksanakan oleh kepala ruangan rawat inap bersalin (RB1
UNIT Obgyn) dan kepala ruangan OK IGD
ANALISA & Staf DMF Obgyn
PELAPORAN
AREA RB1 Obgyn,OK IGD, ICU, HCU
PIC SMF Obstetri dan Gynekologi
FORMAT
PENCATATAN NO
TGL
MRS
DPJP NO. RM
DIAGNOSA
MEDIK
TANGGAL/JAM KRS TINDAKAN
OUTCO
ME
KET

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
Validasi

5. Aspirin diresepkan untuk pasien dengan acute myocardiac Infaction ( AMI ) saat

pulang / keluar rumah sakit

JUDUL Aspirin diresepkan untuk pasien dengan acute myocardial infarction (AMI) saat
INDIKATOR pulang / keluar rumah sakit
TUJUAN Untuk mengetahui kualitas pelayanan pasien AMI, sebab terapi Aspirin pada pasien
yang menderita acute myocardial infarction (AMI) dapat mengurangi resiko adverse
events dan kematian
DEFINISI Aspirin atau asam asetilsalisilat (asetosal) adalah sejenis obat turunan dari salisilat yang
OPERASIONAL sering digunakan sebagai senyawa analgesik (penahan rasa sakit atau nyeri minor),
antipiretik (terhadap demam), dan anti-inflamasi (peradangan).
acute myocardial infarction (AMI) adalah kematian otot jantung akibat suplai darah
tidak cukup untuk jantung, acute myocardial infarction (AMI) diidentifikasi dengan
kode ICD dalam Lampiran A, Tabel 1.1.
Aspirin diresepkan untuk pasien dengan acute myocardial infarction (AMI) pada saat
pulang / keluar rumah sakit yang dimaksud adalah hasil ukur check dokumen bahwa
setiap pasien acute myocardial infarction (AMI) pada saat pulang / keluar rumah sakit
dalam keadaan hidup harus diresepkan Aspirin .
ALASAN DAN Penelitian menunjukkan bahwa Aspirin dapat mengurangi resiko adverse events dan
IMPLIKASI kematian sebesar 20%. Pedoman klinis sangat merekomendasikan penggunaan Aspirin
dalam periode waktu yang lama untuk pencegahan sekunder terhadap kejadian serangan
jantung susulan pada pasien dengan AMI saat pasien tersebut pulang / keluar rumah
sakit.
FORMULA Jumlah pasien AMI yang diresepkan Aspirin saat pasien pulang / keluar rumah sakit
dalam satu bulan (orang) : Jumlah seluruh pasien AMI yang pulang / keluar rumah sakit
dalam bulan yang sama (orang) x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah pasien AMI yang diresepkan Aspirin saat pasien pulang / keluar rumah sakit
dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien AMI yang pulang / keluar rumah sakit dalam bulan yang sama
TARGET 100%
KRITERIA Pasien dengan AMI
INKLUSI
KRITERIA  Pasien yang meninggal pada saat masuk rumah sakit
EKSKLUSI  Pasien dengan dokumentasi Alasan Tanpa Aspirin saat MRS
PENCATATAN Setiap hari, oleh staf Rawat Inap Kardio dan staf CVCU
REKAPITULASI Setiap bulan, oleh Ka Ruangan Rawat Inap Kardio dan Ka.Ruangan CVCU
UNIT
ANALISA & Setiap bulan, oleh Ka. Instalasi CVCU
PELAPORAN
AREA Instalasi Kardiovaskular
PIC SMF KARDIOLOGI
FORMAT
PENCATATAN
DIRESEPKAN ASPIRIN
NAMA / NO. TANGGAL /
NO TANGGAL SAAT PULANG / KRS KET
UMUR RM JAM KRS
(ya/tidak)

1 2 3 4 6 7 9
1
2
3
4
5
6
7
8

6. Kesalahan penulisan resep ( Prescription Errors )

JUDUL Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors)

INDIKATOR
TUJUAN 1. Tergambarnya upaya rumah sakit dalam mencegah kesalahan penulisan resep,
untuk mengantisipasi terjadinya kejadian nyaris cedera dalam pengobatan.
2. Terwujudnya ketepatan penyiapan obat oleh Instalasi Farmasi dan keselamatan
penggunaan obat bagi pasien
DEFINISI Resep merupakan permintaan tertulis dari dokter kepada apoteker untuk menyiapkan
OPERASIONAL obat dan alat kesehatan bagi pasien dan ditulis secara jelas dan lengkap sehingga tidak
menimbulkan kesalahan interpretasi.
Kesalahan Penulisan Resep/Prescription Errors adalah kesalahan penulisan resep oleh
dokter yang meliputi kejelasan dan kelengkapan resep. Kejelasan resep yang dinilai
adalah apakah tulisan pada resep dapat dibaca atau tidak. Kelengkapan resep resep yang
dinilai adalah identitas pasien, bentuk sediaan, kekuatan sediaan, dosis/aturan pakai dan
nama/paraf dokter.
ALASAN DAN Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien dengan kebijakan Instalasi
IMPLIKASI Farmasi tentang Keselamatan Pasien dalam mengurangi insiden yang meliputi kejadian
yang tidak diharapkan (KTD), kejadian nyaris cedera (KNC), Kejadian Sentinel, dan
langkah-langkah yang harus dilakukan oleh apoteker dan tenaga farmasi, pasien dan
keluarga jika terjadi insiden.
FORMULA Jumlah Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors) dalam satu bulan (item) :
Jumlah seluruh Prescription order dalam bulan yang sama (item) x 100% = __%
NUMERATOR Jumlah Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors) dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh Prescription order dalam bulan yang sama
TARGET 0%
KRITERIA Seluruh Prescription order
INKLUSI
KRITERIA Resep obat yang ditunda
EKSKLUSI
PENCATATAN Setiap hari kerja, dengan purposive sampling setiap order obat harus diperiksa, oleh staf
Instalasi Farmasi, item obat yang tidak sesuai maka dicatat sebagai insiden (sampling)
REKAPITULASI Setiap bulan, oleh staf Instalasi Farmasi
UNIT
ANALISA & Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Farmasi
PELAPORAN
AREA Instalasi Farmasi
PIC Kepala Instalasi Farmasi
FORMAT
PENCATATAN
JENIS PRESCRIPTION ERRORS

TANGGAL
NAMA (KESALAHAN PENULISAN RESEP)
NO NO. RM RUANGAN NAMA OBAT KET
PASIEN
KEJELASAN PARAF
RESEP DOKTER BENTUK ATURAN
DOSIS
(DAPAT SEDIAAN PAKAI
DIBACA)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Verifikasi :

7. pengkajian preanestesi dilaksanakan untuk pasien pra operasi elektif dengan anestesi umum

JUDUL Pengkajian pre-anastesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif dengan

INDIKATOR anestesi umum
TUJUAN Mengetahui kinerja dokter anesthesi dalam melaksanakan prosedur persiapan pra-
anastesi, untuk menghindari insiden keselamatan pasien dalam hal anestesi.
DEFINISI Pengkajian pra-anestesi adalah dimana ahli anestesia melaksanakan penentuan status
OPERASIONAL medis pasien, membuat rencana pengelolaan anestesi dan memberi informasi tindakan
anestesia kepada pasien dan atau keluarganya.
Pengkajian pre-anastesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif dengan anestesi
umum adalah semua pasien operasi elektif dengan general anastesi harus menerima
penilaian pra anestesi sebelum operasi dengan format pengkajian yang lengkap dan
benar.
ALASAN DAN Seseorang yang memenuhi kualifikasi melaksanakan asesmen pra anestesi, sebagai dasar
IMPLIKASI untuk menentukan proses perencanaan anestesia dan sedasi yang aman dan sesuai.
Perencanaan anastesi yang baik dapat mengurangi insiden keselamatan pasien selama
menjalani operasi.
FORMULA Jumlah pengkajian pre-anastesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif dengan
anestesi umum dalam satu bulan (orang) : Jumlah seluruh pasien pra-operasi elektif
dengan anestesi umum dalam bulan yang sama (orang) x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah pengkajian pre-anastesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif dengan
anesthesi umum dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien operasi elektif dengan anestesi umum dalam bulan yang sama
TARGET 100%
KRITERIA Seluruh pasien operasi elektif dengan General Anastesi
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Setiap hari kerja (Senin sampai dengan Sabtu), oleh staf Instalasi Anastesiologi dan
Terapi Intensif
REKAPITULASI Setiap bulan oleh staf staf Instalasi Anastesiologi dan Terapi Intensif
UNIT
ANALISA & Setiap bulan oleh Kepala staf Instalasi Anastesiologi dan Terapi Intensif
PELAPORAN
AREA IBP
PIC Bidang Pelayanan Medis
FORMAT
PENCATATAN

TANGGA
PENGKAJIAN PRA-ANASTESI
NO NAMA PASIEN NO. RM KET

L
(ya/tidak)

1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Dst

8. Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi

JUDUL Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi

INDIKATOR

TUJUAN 1.
DEFINISI
OPERASIONAL
ALASAN DAN
IMPLIKASI
FORMULA
NUMERATOR
DENOMINATOR
TARGET
KRITERIA
INKLUSI
KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN
REKAPITULASI
UNIT
ANALISA &
PELAPORAN
AREA
PIC Kepala Unit Transfusi Darah
FORMAT
PENCATATAN
JENIS PRESCRIPTION ERRORS

TANGGAL
NAMA (KESALAHAN PENULISAN RESEP)
NO NO. RM RUANGAN NAMA OBAT KET
PASIEN
KEJELASAN PARAF
RESEP DOKTER BENTUK ATURAN
DOSIS
(DAPAT SEDIAAN PAKAI
DIBACA)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Verifikasi :

9. Kelengkapan Pengisian Rekam Medik Rawat Inap 24 Jam Setelah Selesai Pelayanan

JUDUL Kelengkapan Pengisian Rekam Medik Rawat Inap 24 Jam Setelah Selesai Pelayanan
INDIKATOR

TUJUAN Tergambarnya kepatuhan staf medis dalam melakukan pencatatan rekam medik
DEFINISI Rekam medis yang lengkap adalah pencatatan pengkajian awal medis yang diisi oleh
OPERASIONAL staf medis dan sudah terisi lengkap selambat-lambatnya 24 jam setelah selesai
pelayanan rawat inap.
ALASAN DAN Sesuai dengan UU Hukum Kesehatan No. 44 tahun 2008, UU Praktek Kedokteran No.
IMPLIKASI 28 tahun 2008, UU Rekam Medis hukum No. 269 tahun 2008. Tujuan Rekam Medis
adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya
peningkatan pelayanan kesehatan. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam
medis yang baik dan benar, maka tertib administrasi tidak akan berhasil. Sehingga
kelengkapan rekam medis harus dipastikan dan dipatuhi untuk dilaksanakan. Rekam
medis adalah bukti satu-satunya pelayanan kesehatan yang diberikan di rumah sakit
Rekam medis harus benar, lengkap, terkini dan tepat waktu. RM 5 merupakan resume
kelengkapan isi rekam medis pasien rawat inap secara keseluruhan.
FORMULA Jumlah RM 5 yang lengkap diisi oleh staf medis dalam 24 jam dalam satu bulan
(orang) : Jumlah pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap dalam
bulan yang sama x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah RM 5 yang lengkap diisi oleh staf medis dalam 24 jam dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap dalam bulan yang
sama
TARGET ≥95%
KRITERIA Seluruh pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Setiap hari, dengan total sampling, oleh Staf Instalasi Rekam Medik
REKAPITULASI Setiap bulan, oleh Staf Instalasi Rekam Medik
UNIT
ANALISA & Setiap bulan, oleh Kepala Staf Instalasi Rekam Medik
PELAPORAN
AREA Instalasi Rekam Medik
PIC Kepala Instalasi Rekam Medik
FORMAT
PENCATATAN DIKIRIM 24 JAM

TANGGAL
SETELAH
KELENGKAPAN
NAMA RUANG SELESAI
NO NO. RM SMF DPJP (lengkap/tidak KET
PASIEN PERAWATAN PELAYANAN
lengkap)
RAWAT INAP
(ya/tidak)

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
dst
Verifikasi :

10. Angka kejadian dekubitus grade II / lebih akibat perawatan di RS

JUDUL Angka kejadian dekubitus grade II/lebih akibat perawatan di rumah sakit
INDIKATOR
TUJUAN Tergambarnya kualitas asuhan keperawatan di rumah sakit terhadap
pencegahan insiden dekubitus
DEFINISI Dekubitus merupakan sebuah ulkus akibat tekanan yang terlokalisir pada kulit
OPERASIONAL dan / atau pada dasar jaringan yang biasanya terjadi pade area tonjolan tulang,
sebagai akibat dari tekanan, atau tekanan yang dikombinasi dengan pergeseran
dan / atau gesekan (National Pressure Ulcer Advisory Panel, NPUAP, 2009).
Insiden dekubitus akibat perawatan di rumah sakit ditemukan atau
didokumentasikan setelah 24 jam pertama sejak mulai waktu rawat inap.
ALASAN DAN Dekubitus merupakan insiden yang disebabkan oleh kualitas pelayanan
IMPLIKASI keperawatan yang buruk, sehingga pemantauan sangat diperlukan untuk
melaksanakan monitoring dan evaluasi kualitas pelayanan keperawatan. Insiden
dekubitus dilaporkan berkisar antara 2,7 persen sampai dengan 29,5 persen
dalam berbagai studi klinis.
FORMULA Jumlah pasien dekubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi dalam
jangka waktu tertentu (orang) : Jumlah seluruh pasien baru yang berusia ≥18
tahun dalam periode yang sama x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah pasien decubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi dalam
jangka waktu tertentu
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien baru yang berusia ≥18 tahun dalam periode yang sama
TARGET
KRITERIA Insiden dekubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi berusia ≥18 tahun
INKLUSI
KRITERIA Pasien yang berusia kurang dari 18 tahun
EKSKLUSI Pasien yang masuk rumah sakit telah dekubitus
PENCATATAN Setiap hari, oleh IPCLN di rawat inap
REKAPITULASI Setiap bulan, oleh IPCN di PPIRS
UNIT
ANALISA & Bidang Keperawatan
PELAPORAN
AREA Instalasi Rawat Inap Terpadu, Instalasi Perawatan Intensif, Instalasi
Kardiovaskular
PIC Kepala Bidang Pelayanan Keperawatan
FORMAT Khusus insiden decubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi
PENCATATAN JIKA YA PADA
TANGGA

KEJADIAN
KOLOM 6,
NAMA PASIEN DIAGNOSA DEKUBITUS
NO NO. RM TERIDENTIFIKASI LOS KET
L

BARU MEDIS grII/LEBIH

HARI KE BERAPA?
(ya/tidak)
(hari ke ___)

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
dst
Verifikasi :

11. Kepatuhan penelti terhadap pengajuan ijin penelitian klinis di rumah sakit

JUDUL Kepatuhan penelti terhadap pengajuan ijin penelitian klinis di rumah sakit
INDIKATOR
TUJUAN Tergambarnya jaminan keamanan dan keselamatan pasien dalam kegiatan penelitian klinis
DEFINISI Penelitian klinis adalah penelitian yang menjadikan pasien sebagai subjek penelitian melalui
OPERASIONAL intervensi klinik sesuai penelitian.
Setiap penelitian klinis harus dilakukan informed consent oleh rumah sakit dengan format
rumah sakit, untuk memastikan subjek penelitian pasien mengetahui bahwa :
1. Sebelum dijadikan subjek penelitian, pasien diberikan penjelasan bahwa pasien boleh
menolak menjadi subjek penelitian
2. Sebelum dijadikan subjek penelitian, pasien diberikan penjelasan boleh mengundurkan
diri pada saat penelitian berlangsung, yang tidak akan berdampak terhadap kualitas
pelayanan yang diberikan.
3. Apabila pasien menyetujui untuk dijadikan subjek penelitian maka, pasien harus diberikan
informasi :
a. Keterangan siapa orang yang meneliti
b. Maksud dan tujuan penelitian
c. Prosedur kerja penelitian
d. Efek samping penelitian
e. Risiko penelitian
f. Tindak lanjut jika terjadi insiden saat dilaksanakan penelitian
g. Pernyataan persetujuan pasien untuk digunakan sebagai subjek penelitian

ALASAN DAN Sebagai rumah sakit pendidikan ada 50-80 dokter setiap tahunnya melaksanakan
IMPLIKASI penelitian klinis sebelum akhir studi mereka, dan 50-60% akan mengusulkan penelitian
klinis di Rumah Sakit Umum H Adam Malik
Penelitian yang menjadikan pasien sebagai subjek penelitian melalui intervensi klinik sesuai
penelitian memungkinkan terjadinya cedera pada pasien, sehingga rumah sakit bertanggung
jawab melindung pasien sebagai subjek penelitian dengan memberikan ijin dan pengawasan
terhadap pelaksanaan penelitian klinis
FORMULA Jumlah peneliti penelitian klinis yang melaksanakan penelitian dengan ijin rumah sakit dalam
satu bulan (orang) : Jumlah peneliti yang melaksanakan penelitian klinis dalam bulan yang
 sama (orang) x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah peneliti penelitian klinis yang melaksanakan penelitian dengan ijin rumah sakit dalam
satu bulan (orang)
DENOMINATOR Jumlah peneliti yang melaksanakan penelitian klinis dalam bulan yang sama (orang)
TARGET ≥100 %
KRITERIA Peneliti yang menjadikan pasien sebagai subyek penelitian melalui intervensi klinik
INKLUSI
KRITERIA Peneliti yang melakukan penelitian survey/observasi dan tidak melaksanakan intervensi pasien
EKSKLUSI secara klinis
PENCATATAN Setiap ada penelitian klinis (total sampling)
REKAPITULASI Setiap bulan, oleh staf Instalasi Litbang
UNIT
ANALISA & Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Litbang
PELAPORAN
AREA Semua area klinik
PIC Ka. Instalasi Litbang
FORMAT
TANGGA

NAMA JENIS
PENCATATAN NO PENELITI/
NO. IJIN JUDUL
INTERVENSI KET
L

PENELITIAN PENELITIAN
INSTITUSI PASIEN

1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
dst
 BAB II

INDIKATOR MANAJEMEN

Indikator yang dipilih sebagai indikator unit kerja manajemen terdiri dari 9 (sembilan) jenis indikator.

Indikator manajemen terdiri dari:

No. Jenis Indikator Target

Pengadaan Rutin Peralatan Kesehatan Dan

1 Obat Penting Untuk Memenuhi Kebutuhan kekosongan stok obat essensial 0%
Pasien

Pelaporan Aktivitas Yang Diwajibkan Ketepatan waktu pengiriman laporan

2 100%
Oleh Peraturan Perundang-Undangan bulanan .

Pelaksanaan standar Penanganan

3 Manajemen Risiko 100%
insiden tertusuk jarum

Tidak adanya kesalahan penempatan / ≥ 80%

4 Manejemen Penggunaan Sumber Daya
pemanfaatan sumber daya manusia

Harapan Dan Kepuasan Pasien Dan ≥ 80%

5 Kepuasan pelanggan
Keluarga

6 Harapan Dan Kepuasan Staf Kepuasan pegawai ≥ 80%

Tersedianya Trend 10 besar diagnose

7 Demografi Pasien Dan Diagnosis Klinis ada
dan data demografi yang bersangkutan

8 Manajemen Keuangan Cash ratio ≥ 35 %

Pencegahan Dan Pengendalian Dari

Kejadian Yang Dapat Menimbulkan Peralatan medis yang terkalibrasi tepat
9 100%
Masalah Bagi Keselamatan Pasien, waktu
Keluarga Pasien Dan Staf
1. kekosongan stok obat essensial

JUDUL Jumlah kekosongan stok obat esensial

INDIKATOR
TUJUAN Tergambarnya mutu menejemen obat dengan ketersediaan stok obat esensial rumah
sakit
DEFINISI Obat esensial adalah obat terpilih yang paling dibutuhkan untuk pelayanan kesehatan
OPERASIONAL mencakup upaya diagnosis, profilaksis, terapi dan rehabilitasi yang diupayakan
tersedia pada unit pelayanan kesehatan sesuai dengan fungsi dan tingkatnya.
ALASAN DAN Jumlah kekosongan ini merupakan alat ukur untuk mengetahui menejemen obat yang
IMPLIKASI dilaksanakan di rumah sakit. Apabila obat esensial telah dapat dipenuhi oleh rumah
sakit maka keterlambatan pelayanan obat tidak akan terjadi.
FORMULA Menggunakan rasio
NUMERATOR Menggunakan rasio
DENOMINATOR Menggunakan rasio
TARGET 0
KRITERIA Seluruh item obat esensial
INKLUSI
KRITERIA None
EKSKLUSI
PENCATATAN Setiap bulan dengan total sampling, oleh staf Instalasi Farmasi
REKAPITULASI Setiap bulan, oleh staf Instalasi Farmasi
UNIT
ANALISA & Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Farmasi
PELAPORAN
AREA Instalasi Farmasi
PIC Kepala Instalasi Farmasi
FORMAT Contoh
PENCATATAN NO TANGGAL
JUMLAH OBAT ESENSIAL
YANG KOSONG
NAMA OBAT ESENSIAL
YANG KOSONG
JUMLAH OBAT
SELURUH ESENSIAL
KE
T

1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
dst
 2. Ketepatan waktu pengiriman laporan bulanan .

JUDUL Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan ke Kementerian Kesehatan RI

INDIKATOR
TUJUAN Tergambarnya ketepatan waktu pengiriman laporan sesuai dengan standar Kementerian
Kesehatan setiap tanggal 15 pada bulan berikutnya
DEFINISI Jumlah laporan bulanan yang dapat dikirim tepat waktu (setiap tanggal 15 bulan
OPERASIONAL berikutnya) ke Kementerian Kesehatan RI
Laporan yang dikirim setiap bulan ke Kementerian Kesehatan RI yaitu : Laporan RL 5
(Data Bulanan Kegiatan Rumah Sakit)
ALASAN DAN Ketepatan waktu pengiriman laporan merupakan kewajiban setiap rumah sakit untuk
IMPLIKASI memberikan data kepada Kementerian Kesehatan RI. Sebagai bahan evaluasi
penyelenggaraan pelayanan kesehatan pada unit kerja masing-masing.
FORMULA Jumlah Laporan terkirim pada tgl 15 (pcs) : Jumlah Laporan yang harus terkirim pada
tgl 15 (pcs) x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah Laporan Bulanan yang terkirim pada tanggal 15 bulan berikutnya
DENOMINATOR Jumlah Laporan Bulanan yang harus terkirim pada tanggal 15 bulan berikutnya
TARGET 100 %
KRITERIA Laporan yang dikirim setiap bulan ke Kementerian Kesehatan RI yaitu : Laporan RL 5
INKLUSI (Data Bulanan Kegiatan Rumah Sakit)
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Tanggal pengiriman laporan bulanan yang diupload/ yang tercatat di buku ekspedisi,
oleh staf Bagian Data dan Informasi
REKAPITULASI Setiap bulan, oleh staf Bagian Data dan Informasi
UNIT
ANALISA & Setiap bulan, oleh Kepala Bagian Data dan Informasi
PELAPORAN
AREA RSUP H.Adam Malik Medan
PIC Kepala Bagian Data dan Informasi
FORMAT
PENCATATAN
TANGGAL PENGIRIMAN
NO NAMA LAPORAN KET
LAPORAN

1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
dst
 3. Pelaksanaan standar Penanganan insiden tertusuk jarum

JUDUL Pelaksanaan Standar Penanganan Tertusuk Jarum Insiden Tertusuk Jarum

INDIKATOR
TUJUAN Mengetahui peran menejemen rumah sakit dalam menangani staf yang tertusuk jarum
serta kualitas manajemen dalam perlindungan petugas
DEFINISI Insiden tertusuk jarum adalah kondisi cedera yang tidak diinginkan yang berisiko
OPERASIONAL terjadi pada seluruh staf yang berada di RSUP H.Adam Malik baik staf medis,
penunjang atau non medis. Penanganan ini sesuai dengan prosedur tindakan
penanganan pajanan di tempat kerja oleh Tim Manajemen Risiko.
ALASAN DAN Menejemen ini perlu dilaksanakan untuk mencegah terjadinya insiden yang terus
IMPLIKASI menerus, dengan melaksanakan FMEA. Pencegahan ini dapat terlaksana jika data
insiden ini dapat teridentifikasi secara rutin oleh Tim Manajemen Risiko.
FORMULA Jumlah insiden tertusuk jarum yang dilaksanakan penanganan dengan tepat dan benar
sesuai standar dalam satu bulan (insiden) : Jumlah seluruh insiden tertusuk jarum dalam
bulan yang sama (insiden) x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah insiden tertusuk jarum yang dilaksanakan penanganan dengan tepat dan benar
sesuai standar dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh insiden tertusuk jarum dalam bulan yang sama
TARGET 100%
KRITERIA Seluruh insiden tertusuk jarum
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan oleh staf Risk Management, setiap ada kejadian tertusuk jarum
REKAPITULASI Ketua Tim Manajemen Risiko setiap bulan
UNIT
ANALISA & Ketua Tim Manajemen Risiko setiap bulan
PELAPORAN
AREA Seluruh area di RSUP H.Adam Malik
PIC Ketua Tim Manajemen Risiko
FORMAT
LAPORAN
TANGGA

DILAKSANAKAN
NAMA TEMPAT TEMPAT
NO KRONOLOGIS KEJADIAN PENANGANAN DENGAN KET
L

PETUGAS TUGAS KEJADIAN

TEPAT (YA/TIDAK)

1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
dst
Verifikasi :
 4. Kepuasan pelanggan

JUDUL Kepuasan Pelanggan

INDIKATOR
TUJUAN Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan rumah sakit berdasarkan
elemen – elemen tingkat kepuasan pelanggan yang ditetapkan.
DEFINISI Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan Rumah
OPERASIONAL Sakit baik rawat inap dan rawat jalan dengan indeks kepuasan ≥ 3 berdasarkan elemen –
elemen tingkat kepuasan pelanggan yang ditetapkan.
Pelanggan yang dimaksud adalah pasien dewasa yang telah dirawat inap minimal tiga
hari.
ALASAN DAN Kepuasan pelanggan menggambar kan kualitas pelayanan yang diberikan. Kualitas
IMPLIKASI harus dimulai dari kebutuhan pelanggan dan berakhir pada presepsi pelanggan (Kotler,
1994). Hal ini berarti bahwa citra kualitas yang baik bukanlah berdasarkan sudut
pandang atau persepsi pihak penyedia jasa, melainkan berdasarkan sudut pandang atau
presepsi pelanggan. Persepsi pelanggan terhadap kualitas jasa merupakan penilaian
menyeluruh atas keunggulan suatu jasa.
FORMULA Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap pelayanan rumah sakit (indeks kepuasan
≥ 3) dalam satu bulan (orang) : Jumlah seluruh pasien yang disurvey dalam bulan yang
sama (orang) x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap pelayanan rumah sakit (indeks kepuasan
≥ 3) dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang disurvey dalam bulan yang sama
TARGET ≥ 90%
KRITERIA 1. Pasien dewasa (umur ≥21 tahun)
INKLUSI 2. Pasien telah dirawat inap minimal tiga hari
KRITERIA 1. Penunggu pasien
EKSKLUSI 2. Keluarga pasien
3. Pasien dengan gangguan jiwa
4. Pasien pulang meninggal
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan dengan total sampling sesuai kriteria inklusi, dilakukan oleh
staf Instalasi Pengaduan Masyarakat dan Kepuasan Pelanggan
REKAPITULASI Pengumpulan data dilaksanakan oleh Instalasi Pengaduan Masyarakat dan Kepuasan
UNIT Pelanggan setiap bulan
ANALISA & Analisa dan pelaporan dilaksanakan oleh Instalasi Pengaduan Masyarakat dan Kepuasan
PELAPORAN Pelanggan
AREA Seluruh area rawat inap dan rawat jalan
PIC Kepala Instalasi Pengaduan Masyarakat dan Kepuasan Pelanggan
FORMAT Format kuesioner terlampir
REKAPITULASI NILAI INDEKS KETERANGAN
A
N
G
G
A
T

NO KODE RESP AREA

KEPUASAN (puas/tidak puas)

1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
dst
Verifikasi
 5. Kepuasan pegawai

JUDUL Kepuasan Pegawai

INDIKATOR
TUJUAN Tergambarnya persepsi pegawai terhadap “Motivasi dan Kinerja”
DEFINISI Kepuasan pegawai adalah pernyataan puas oleh pegawai terhadap kebijakan yang
OPERASIONAL ditetapkan oleh manajerial rumah sakit.
ALASAN DAN Kepuasan kerja karyawan adalah terpenuhi atau tidaknya keinginan mereka terhadap
IMPLIKASI pekerjaan. Apabila dalam lingkungan kerja seorang karyawan tidak mendapatkan apa
yang diharapkan diantaranya peluang promosi yang adil, pendapatan yang baik, rekan
kerja dan atasan yang menyenangkan serta kepuasan terhadap pekerjaan itu sendiri
maka dapat dipastikan kinerja karyawan akan buruk (Timmreck, 2001).
FORMULA Jumlah pegawai yang menyatakan puas terhadap elemen – elemen tingkat kepuasan
pegawai yang ditetapkan rumah sakit dalam 1 tahun (orang) : Jumlah seluruh pegawai
yang disurvey dalam periode yang sama (orang) x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah pegawai yang menyatakan puas terhadap elemen – elemen tingkat kepuasan
pegawai yang ditetapkan rumah sakit dalam 1 tahun (orang)
DENOMINATOR Jumlah seluruh pegawai yang disurvey dalam periode yang sama (orang)
TARGET ≥ 80%
KRITERIA 1. Pegawai yang telah bekerja minimal 1 tahun
INKLUSI 2. Pegawai yang secara aktif masih bekerja di RSUP H.Adam Malik
KRITERIA 1. Pegawai yang sedang cuti
EKSKLUSI 2. Pegawai yang sedang tugas belajar
3. Pegawai yang sedang sakit
PENCATATAN Rekapitulasi dilaksanakan oleh staf pegawai SDM pada Bulan Januari tahun berikutnya.
Jumlah sampel digunakan adalah dengan proporsi minimal 30 % dari keseluruhan
populasi pegawai di RSUP H.Adam Malik
REKAPITULASI Rekapitulasi dilaksanakan oleh staf pegawai SDM pada Bulan Januari tahun berikutnya
ANALISA & Analisa dan pelaporan dilaksanakan Kepala Bagian SDM, maksimal terselesaikan
PELAPORAN tanggal 30 bulan Januari tahun berikutnya sebagai laporan tahun sebelumnya.
AREA Seluruh area RSUP H. Adam Malik
PIC Kepala Bagian SDM melalui Direktur SDM dan Pendidikan
FORMAT Format kuesioner terlampir
REKAPITULASI NILAI INDEKS KETERANGAN
A
N
G
G
A
T

NO KODE RESP AREA

KEPUASAN (puas/tidak puas)

1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
dst
Verifikasi
6. Tidak adanya kesalahan penempatan / pemanfaatan sumber daya manusia
TIDAK ADANYA KESALAHAN PENEMPATAN / PEMANFAATAN
JUDUL
SUMBER DAYA MANUSIA

Tergambarnya ketelitian dalam penempatan / pemanfaatan sumber daya

TUJUAN
manusia

Kesalahan penempatan / pemanfaatan sumber daya manusia adalah

DEFINISI
penempatan / pemanfaatan sumber daya manusia yang tidak sesuai dengan
OPERASIONAL
kompetensi / kemampuan SDM

Aset yang paling penting yang dimiliki organisasi adalah sumber daya
ALASAN PEMILIHAN
manusia, oleh karena itu pendayagunaannya sangat penting agar dapat
INDIKATOR
memaksimalkan produktivitas

FORMULA A / B X 100%

Jumlah seluruh karyawan dikurangi jumlah karyawan yang ditempatkan tidak

NUMERATOR (A)
sesuai kompetensi

DENOMINATOR (B) Jumlah seluruh karyawan

SUMBER DATA Bagian SDM

TARGET ≥ 80%

SAMPLING Total sampling

KRITERIA INKLUSI Seluruh karyawan di RSUP H Adam Malik Medan

KRITERIA EKSKLUSI -

PENGUMPULAN
Pengumpulan data dilakukan oleh Bagian SDM
DATA

FREKUENSI
PENGUMPULAN 3 bulan
DATA

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Ka. Bagian SDM,

kemudian dilaporkan setiap tiga bulan kepada Komite Mutu. Selanjutnya
ANALISA Komite mutu bersama dengan Ka. Bagian SDM akan mengevaluasi dan
menganalisa data. Hasil evaluasi dilaporkan kepada Direksi dan unit
bersangkutan..

PERIODE ANALISA 1 tahun

AREA Rumah Sakit

PENANGGUNG
Ka. Bagian SDM
JAWAB

FORMAT PENCATATAN
 7. Tersedianya Trend 10 besar diagnose dan data demografi yang bersangkutan

JUDUL Trend 10 besar diagnosa dan data demografi yang bersangkutan

INDIKATOR
TUJUAN Tergambarnya distribusi 10 besar diagnosa dan data demografi yang bersangkutan untuk
dapat dilaksanakan pelaporan dengan cepat dan tindak lanjut
DEFINISI 10 besar diagnosa dan data demografi yang dimaksud adalah 10 penyakit yang memiliki
OPERASIONAL jumlah pasien paling banyak yang dirawat di RSUP H.Adam Malik Medan berdasarkan
data demografi yang meliputi Umur, Jenis Kelamin, Pendidikan, Pekerjaan, Suku
Bangsa, Daerah Asal dan Agama.
ALASAN DAN Pencatatan yang regular sangat diperlukan untuk memberikan informasi kepada unit
IMPLIKASI kesehatan masyarakat dalam rangka kegiatan preventif untuk mengurangi penyebaran
penyakit yang dapat terjadi.
FORMULA Deskriptif
NUMERATOR Deskriptif
DENOMINATOR Deskriptif
TARGET Deskriptif
KRITERIA -
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Setiap hari, total sampling, oleh staf Instalasi Rekam Medis
REKAPITULASI Setiap bulan oleh staf Instalasi Rekam Medis
UNIT
ANALISA & Setiap bulan oleh Kepala Instalasi Rekam Medis
PELAPORAN
AREA Instalasi Rekam Medis
PIC Kepala Instalasi Instalasi Rekam Medis
 8. Cash ratio

STANDAR QPS 3. Manajerial 8 :

Manajemen keuangan
JUDUL Cash Ratio
INDIKATOR
TUJUAN Mengetahui tingkat likuiditas rumah sakit
DEFINISI Perbandingan kas dan setara kas dengan kewajiban lancar
OPERASIONAL
ALASAN DAN Kas, Bank dan Surat Berharga Jangka Pendek adalah posisi masing-masing pada akhir
IMPLIKASI tahun, dengan mengetahui cash ratio dapat dilakukan pengembangan-pengembangan
yang sejalan dengan likuiditas RS.
FORMULA Kas + Bank + Surat Berharga Jangka Pendek / Current Liabilities x 100% = ___%
NUMERATOR Current Asset
DENOMINATOR Current Liabilities
TARGET ≥35%
KRITERIA None
INKLUSI
KRITERIA None
EKSKLUSI
PENCATATAN Setiap pelaporan keuangan oleh Bagian Akuntansi dan Verifikasi
REKAPITULASI Setiap triwulan, semesteran dan tahunan oleh Bagian Akuntansi dan Verifikasi
UNIT
ANALISA & Setiap triwulan, semesteran dan tahunan oleh Bagian Akuntansi dan Verifikasi
PELAPORAN
AREA Direktorat Keuangan
PIC Ka. Bagian Akuntansi dan Verifikasi
FORMAT
PENCATATAN
NO PERIODE CASH + BANK CURRENT LIABILITIES CASH RATIO (%) KET

1 2 3 4 5 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
dst
Verifikasi
 9. Peralatan medis yang terkalibrasi tepat waktu

JUDUL Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu

INDIKATOR
TUJUAN Tergambarnya pemeliharaan akurasi alat ukur medis untuk keselamatan pasien
DEFINISI Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan peralatan alat ukur oleh IPSRS
OPERASIONAL sesuai standar waktu yang ditentukan.
ALASAN DAN Kalibrasi ini perlu dilaksanakan untuk memastikan agar alat ukur medis memiliki fungsi
IMPLIKASI yang baik, sebelum digunakan untuk melayani pasien, guna menghindari hal-hal yang
tidak diinginkan.
FORMULA Jumlah peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu dalam 1 tahun (pcs) : Jumlah
seluruh peralatan ukur medis dalam 1 tahun (pcs) x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan
kalibrasi dalam 1 tahun
DENOMINATOR Jumlah seluruh peralatan ukur medis yang harus dikalibrasi
TARGET ≥80%
KRITERIA Seluruh alat ukur medis yang dipakai untuk pasien
INKLUSI
KRITERIA Alat ukur medis yang rusak dan/atau sedang afkir/perbaikan
EKSKLUSI
PENCATATAN None
REKAPITULASI None
UNIT
ANALISA & Setiap 1 tahun oleh Kepala IPSRS
PELAPORAN
AREA RSUP H.Adam Malik
PIC Kepala IPSRS
FORMAT Sesuai instrumen IPSRS
PENCATATAN
 BAB V

INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN

Indikator yang dipilih sebagai indikator keselamatan pasien terdiri dari 6 jenis indikator. Indikator

keselamatan pasien terdiri dari:

No. Jenis Indikator Target

1 Ketepatan Identifikasi Pasien Pemasangan gelang identitas pasien 100%

rawat inap

2 Peningkatan Komunikasi Yang Konfirmasi Read back yang 100%

Efektif ditandatangani dalam waktu 24 jam .

3 Peningkatan Keamanan Obat Yang Terlaksananya keamanan penyimpanan 100%

Perlu Diwaspadai dan pemberian label obat high alert dan
NORUM

4 Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Evaluasi kelengkapan pengisian surgical 100%

Prosedur, Tepat Pasien Operasi safety checklist

5 Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Kepatuhan petugas melakukan prosedur 100%

Pelayanan Kesehatan cuci tangan berdasarkan anjuran World
Health Organization

6 Pengurangan Risiko Jatuh 100%

 1. Pemasangan gelang identitas pasien rawat inap
JUDUL Persentase terpasangnya gelang identitas pasien baru rawat inap, rawat
INDIKATOR jalan dan rawat darurat di rumah sakit.
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
DEFINISI Terpasangnya gelang identitas pasien baru yang dapat terbaca berupa gelang identitas
OPERASIONAL pasien pada tangan pasien dewasa, pada kaki dan tangan untuk bayi atau tempat lain
yang memungkinkan sesuai ketentuan sebagai data identifikasi pasien. Gelang khusus
tersebut adalah gelang identifikasi lengkap dengan minimal dua identitas yaitu nama
dan tanggal lahir, dengan warna sebagai berikut:
Biru : untuk pasien laki-laki
Pink : untuk pasien perempuan
ALASAN DAN Kesalahan identifikasi pasien diakui sebagai masalah yang terbesar di dalam organisasi
IMPLIKASI kesehatan. Kesalahan mengidentifikasi pasien merupakan salah satu risiko paling serius
terhadap keselamatan pasien.
Gelang identitas pasien merupakan hal prinsip yang harus dimiliki ketika melaksanakan
identifikasi
FORMULA Jumlah pasien baru di rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat yang terpasang gelang
identitas pasien yang dapat terbaca dengan tepat dan benar dalam satu bulan : Jumlah
seluruh pasien baru dalam bulan yang sama x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah pasien baru di rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat yang terpasang gelang
identitas pasien yang dapat terbaca dengan tepat dan benar dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien baru dalam bulan yang sama
TARGET 100%
KRITERIA Seluruh pasien baru rawat inap, rawat jalan, rawat darurat
INKLUSI
KRITERIA Jenazah dari luar rumah sakit
EKSKLUSI
PENCATATAN Dilakukan dengan total sampling setiap hari, dengan melaksanakan supervisi identitas
pasien oleh kepala unit kerja
REKAPITULASI Setiap bulan dilakukan oleh kepala unit kerja
UNIT
ANALISA & Setiap bulan dilakukan oleh unit kerja
PELAPORAN
AREA Semua area pelayanan pasien
PIC Ketua Tim Patient Safety
FORMAT
PENCATATAN GELANG
GELANG IDENTITAS INFORMASI
IDENTITAS PASIEN YANG WARNA PADA
TANGGAL

TERPASANG TERPASANG GELANG YANG GELANG

NAMA PASIEN PADA PASIEN DAPAT DIPAKAI SESUAI IDENTITAS
NO NO.RM KET
BARU BARU DIBACA DENGAN TERDAPAT
DENGAN PASIEN MINIMAL 2
TEPAT DAN IDENTITAS)
BENAR

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
Verifikasi :
 2. Konfirmasi Read back yang ditandatangani dalam waktu 24 jam .
JUDUL Persentase Kepatuhan DPJP untuk menandatangani stempel konfirmasi
INDIKATOR Read Back
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien dengan prosedur
read back dalam proses instruksi verbal atau via telepon ditandatangani oleh pemberi
instruksi dalam waktu 1 x 24 jam.
DEFINISI Prosedur Read back adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi verbal agar
OPERASIONAL dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi, melalui kegiatan membacakan kembali
instruksi; dan mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah dituliskan dengan dibaca ulang
dan/atau dengan ejaan huruf alfabet instruksi obat Look Alike Sound
Alike (LASA). Pemberi instruksi adalah dokter DPJP yang memberikan instruksi melalui
telepon.
Kepatuhan penandatanganan stempel konfirmasi Read Back adalah ditandatanganinya
stempel konfirmasi read back oleh DPJP setelah dilaporkan perawat atau PPDS dalam
waktu 1x 24 jam.
ALASAN DAN Instruksi verbal merupakan tindakan yang sering dilakukan dalam pelayanan di rumah
IMPLIKASI sakit, kegiatan ini memiliki risiko tinggi untuk terjadinya kesalahan instruksi yang
diterima, sehingga tindakan dapat membahayakan pasien. Prosedur read back adalah
kegiatan untuk memastikan setiap intruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai
instruksi
Problem : belum semua petugas paham melakukan prosedur read back. Terjadi kondisi
bahwa kegiatan instruksi verbal yang belum ada proses read backnya.
FORMULA Jumlah stempel konfirmasi read back yang ditandatangani oleh DPJP dalam waktu 1 x
24 jam dalam 1 bulan : Jumlah seluruh stempel konfirmasi read back dalam bulan yang
sama x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah stempel konfirmasi read back yang ditandatangani oleh DPJP dalam waktu 1 x
24 jam dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh stempel konfirmaasi read back dalam bulan yang sama
TARGET 100%
KRITERIA Seluruh stempel konfirmasi read back
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Dilakukan dengan total sampling setiap hari, dengan melaksanakan supervisi prosedur
read back dalam proses instruksi verbal oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi
REKAPITULASI Setiap bulan dilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi
UNIT
ANALISA & Setiap bulan dilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi
PELAPORAN
AREA Semua area perawatan pasien
PIC Ketua Tim Patient Safety
FORMAT
PENCATATAN RM (Catatan RM (Catatan
Perawat/PPDS Tangaal dan jam RM
terintegrasi) yang Terintegrasi)

No.MR
NO Melapor ke DPJP (Catatan Terintegrasi) Kepatuhan
diberi Stempel Ditandatangani Ket
Ditandatangani DPJP
konfirmasi read back oleh DPJP

Tgl Jam Ya Tidak Tgl Jam Patuh Tidak Patuh

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Dst
Verifikasi :

3. Terla ksananya keamanan penyimpanan dan pemberian label obat high alert dan NORUM

JUDUL Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi

INDIKATOR
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien untuk labelisasi obat high
alert
DEFINISI Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi yang dimaksud adalah ketepatan
OPERASIONAL pemberian label obat high alert sesuai dengan standar yang ditetapkan rumah sakit dengan
memperhatikan prinsip keselamatan pasien yang dinilai oleh perawat di ruangan.
Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication) adalah obat yang sering menyebabkan
terjadi kesalahan serius (sentinel event) dan obat yang beresiko tinggi menyebabkan dampak yang
tidak diinginkan (adverse event)
Yang termasuk obat high alert (10 Kelas Terapi)adalah sebagai berikut :
A. Heparin injeksi
B. Kontras radiologi
C. Insulin injeksi
D. Dextrose 40%
E. KCL 7.64%
F. NaCl 3%
G. Natrium Bicarbonat
H. Ca. Gluconas
I. Muscle Relaxan
J. Chemotherapy
Label harus diisi pada obat-obat diatas pada bagian obat yang tidak menutupi identitas obat
Apabila obat diatas tidak diberikan label high alert sesuai standar maka harus dilaporkan sebagai
KNC.
ALASAN DAN Obat high alert memiliki risiko lebih tinggi menyebabkan insiden ketika tidak dilakukan
IMPLIKASI manajemen yang benar. Pemberian label adalah langkah pertama mengidentifikasi obat high alert
agar diperlakukan sesuai dengan standar keamanan yang berlaku.
Insiden : ada beberapa obat high alert yang lupa diisi label, sehingga pernah kejadian
penyimpanan tidak dilaksanakan sesuai prosedur, serta adanya insiden sentinel event (tahun
2013) untuk kondisi ini.
FORMULA Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi dalam satu bulan (pcs) :
Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam bulan yang sama (pcs) x 100 = ___%
NUMERATOR Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi dalam satu bulan (pcs)
DENOMINATOR Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam bulan yang sama (pcs)
TARGET 100%
KRITERIA Seluruh prosedur pemberian obat high alert yang dilaksanakan
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Dilakukan dengan total sampling setiap hari, dengan melaksanakan supervisi label obat high alert
oleh kepala ruangan rawat inap untuk setiap obat high alert yang diorder
REKAPITULASI Setiap bulan dilakukan oleh kepala ruangan rawat inap
UNIT
ANALISA & Setiap bulan dilakukan oleh kepala ruangan rawat inap
PELAPORAN
AREA Ruang rawat inap
PIC Ketua Tim Patient Safety
FORMAT
PENCATATAN
TANGGA

JUMLAH OBAT HIGH JUMLAH SELURUH OBAT

NAMA OBAT HIGH ALERT YANG
NO RUANGAN ALERT YANG DIBERIKAN HIGH ALERT YANG KET
L

TIDAK DIBERIKAN LABEL (KNC)

LABEL SESUAI STANDAR DIPANTAU

1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
dst
Verifikasi :

4. Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien yang akan dilakukan tindakan
operasi
TUJUAN Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien yang akan dilakukan
tindakan operasi
Tergambarnya kepedulian dan ketelitian operator bedah terhadap keselamatan pasien
sebelum tindakan operasi
DEFINISI Site marking yang dimaksud adalah tindakan pemberian tanda identifikasi khusus pada
OPERASIONAL area yang memiliki dua sisi untuk penandaan sisi kanan atau kiri dan beruas pada pasien
yang akan dilakukan tindakan operasi dengan prosedur yang tepat dan benar. Prosedur
site marking harus dilakukan oleh dokter operator dengan penandaan sebagai berikut :

ALASAN DAN Surgical site marking yang tepat dan benar akan :
IMPLIKASI 1. Meminimalkan resiko insiden salah tempat operasi
2. Meminimalkan risiko insiden prosedur yang salah yang dilakukan
3. Menginformasikan dan membimbing ahli bedah untuk melaksanakan operasi
dengan tepat dan benar sesuai rencana
Problem : belum semua dokter operator mengetahui prosedur site marking pada pasien
yang akan dilakukan tindakan operasi

FORMULA Jumlah pasien yang dilakukan prosedur site marking dengan tepat dan benar dalam satu
bulan (orang) : Jumlah seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dalam bulan
yang sama (orang) x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah pasien yang dilakukan prosedur site marking dengan tepat dan benar dalam satu
bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dalam bulan yang sama

TARGET 100%
KRITERIA Seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dengan sisi kanan dan kiri, dan
INKLUSI ber- ruas
KRITERIA Nodul dan gigi
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan register bedah dilakukan setiap hari di ruang penerimaan pasien (sign in)
dilaksanakan oleh staf ruangan Kamar Bedah Instalasi Bedah Pusat (IBP), OK IGD,
ruang kateterisasi jantung
REKAPITULASI Setiap bulan, oleh petugas Tim Patient Safety di ruangan Kamar Bedah Pusat (IBP), OK
UNIT IGD

ANALISA & Setiap bulan, oleh kepala ruangan Kamar Bedah Instalasi Bedah Pusat (IBP), OK IGD,
PELAPORAN ruang kateterisasi jantung
AREA Instalasi Bedah Pusat (IBP), OK IGD, ruang kateterisasi jantung
PIC Ketua Tim Patient Safety
FORMAT Register kamar bedah (elemen kolom dapat dimodifikasi sesuai kebutuhan)
PENCATATAN SITE MARKING
DILAKSANAKAN
TANGGAL

SITE MARKING
DILAKUKAN OLEH DOKTER
NAMA TINDAKAN DILAKUKAN DGN KET
NO NO RM SITE MARKING OPERATOR dengan
PASIEN OPERASI TEPAT DAN BENAR
wawancara kpd
pasien
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Verifikasi :

5. Kepatuhan petugas melakukan prosedur cuci tangan berdasarkan anjuran World Health Organization

JUDUL Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan

INDIKATOR dengan metode enam langkah dan lima momen
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
DEFINISI Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan prosedur cuci tangan
OPERASIONAL dengan menggunakan metode 6 langkah dan 5 momen. Dan 5 momen yang dimaksud
adalah :
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptik
3. Setelah kontak dengan pasien
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien
ALASAN DAN Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling penting dalam mencegah infeksi
IMPLIKASI nosokomial. elweis adalah orang pertama yang menunjukkan pentingnya penularan
infeksi melalui tangan. Ketika ia menjadi staf dokter di rumah sakit di Vienna pada
tahun 1840-an ia memperhatikan bahwa cuci tangan ternyata dapat mencegah penularan
infeksi. Sejak itu, ditunjang dengan penelitian, cuci tangan jadi komponen paling penting
dalam pencegahan infeksi.
NUMERATOR Jumlah kegiatan petugas yang melakukan kebersihan tangan dengan metode enam
langkah dengan tepat dan benar dalam suatu periode survey
DENOMINATOR Jumlah Tangan adalah 'instrumen' yang digunakan untuk menyentuh pasien, memegang
 alat, perabot rumah sakit dan juga untuk keperluan pribadi seperti makan. Ignaz
Semmseluruh kegiatan petugas yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan sesuai
lima momen periode survey yang sama
FORMULA Jumlah kegiatan petugas yang melakukan kebersihan tangan dengan metode enam
langkah dengan tepat dan benardalam suatu periode survey (kali) : Jumlah seluruh
kegiatan petugas yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan sesuai lima momen
dalam periode survey yang sama (kali) x 100% = ___%
TARGET ≥100 %
KRITERIA -
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Hanya bisa surveilans (observasi langsung) dengan purposive sampling ketika ada
kegiatan yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan dengan metode 6 langkah dan 5
momen. Dilakukan oleh Komite PPIRS dengan dimungkinkan melakukan sampling
(quick survey)
Dilakukan 5 hari dengan sampling, setiap hari ada 20 intraksi yang diukur oleh setiap
surveyor.
REKAPITULASI Komite PPIRS setiap bulan
UNIT
ANALISA & Komite PPIRS setiap bulan
PELAPORAN
AREA Semua Area Klinis
PIC Ketua Tim Patient Safety
FORMAT Checklist dan format observasi kebersihan tangan dengan metode 6 langkah dan 5
PENCATATAN momen sesuai format dari Komite PPIRS

6. Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh

JUDUL Angka kepatuhan memasang gelang risiko jatuh
INDIKATOR
TUJUAN Pemasangan gelang risiko jatuh merupakan salah satu intervensi untuk
mengurangi risiko cedera akibat terjatuh yang dapat menyebabkan konsekuensi
yang serius dan bahkan mengancam keselamatan banyak pasien.
DEFINISI Risiko jatuh adalah pasien yang berisiko untuk jatuh yang umumnya disebabkan
OPERASIONAL oleh faktor lingkungan dan fisiologis yang dapat berakibat cedera.
Kepatuhan memasang gelang risiko jatuh adalah patuh /tidaknya perawat
memasang gelang risiko jatuh pada pasien yang telah dikaji risiko jatuh
(assesmen risiko jatuh) di rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat dengan
menggunakan gelang warna kuning di pergelangan tangan, kaki atau anggota
tubuh yang lain sesuai dengan ketentuan.
ALASAN DAN Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien yang beresiko jatuh
IMPLIKASI dan membuat suatu rencana perawatan untuk meminimalkan resiko. Kekurangan
staf, perawat yang tidak berpengalaman, serta tidak memiliki pengetahuan yang
cukup dapat membuat pasien beresiko untuk jatuh dan mengalami perlukaan.
Salah satu upaya untuk mengurangi resiko pasien jatuh adalah dengan
memasang gelang risiko jatuh pada pasien.
FORMULA Jumlah pasien risiko jatuh dengan skor tinggi yang dipasang gelang risiko jatuh
di rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat (orang) : Jumlah seluruh pasien
yang telah dilakukan assesmen risiko jatuh skor tinggi (orang) dalam satu bulan
 x 100 % = ___ %
NUMERATOR Jumlah pasien risiko jatuh dengan skor tinggi yang dipasang gelang risiko jatuh
di rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat (orang)
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang telah dilakukan assesmen risiko jatuh skor tinggi
(orang) dalam satu bulan
TARGET 100 %
KRITERIA Pasien risiko jatuh dengan skor tinggi
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Dilakukan setiap hari dengan total sampling oleh perawat penanggung jawab
pasien
REKAPITULASI Setiap bulan, oleh Kepala Ruangan Rawat Inap
UNIT
ANALISA & Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Rawat Inap
PELAPORAN
AREA Poliklinik, ruang rawat inap dan IGD
PIC Kepala Tim Patient Safety
FORMAT Khusus Pasien Jatuh
PENCATATAN Dilakukan Gelang Dilakukan Tindak
TANGGAL

NAMA Assesmen Skoring Risiko Jatuh Risiko Jatuh Lanjut/Intervensi

MRS

PASIEN NO. risiko jatuh Dipasang

NO KET
/ RM
UMUR
Tidak Rendah Sedang Tinggi Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak
Berisiko
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1
2
3
4
Verifikasi :
 BAB IV

5 AREA KLINIS

Indikator yang dipilih sebagai indikator international library terdiri dari 5 jenis indikator. Indikator

international library terdiri dari:

No. Jenis Indikator Target

1 Acute Myocardial Infarction 100%

2 Pneumoni 100%

3 Myoma Uteri 0%

4 Limfoma 100%

5 Stroke ischemic dan hemorrhagic Angka kejadian dekubitus ≤ 2%