SUBJEKTIVE DATA

1. Identitas
Bayi
Nama Bayi Ny.Y1 Bayi Ny.Y2
Tanggal lahir 27 Sept 2012 27 Sept 2012
Jenis Kelamin Laki-laki Laki-laki

Orang Tua
Ibu Ayah
Nama Ny. Y Tn. M
Umur 38 tahun 36 tahun
Agama Islam Islam
Suku/bangsa Banjar/Indonesia Banjar/Indonesia
Pendidikan SMA SMA
Pekerjaan IRT Swasta
Alamat Jl.Handil Bakti Jl. Handil Bakti
Banjarmasin Banjarmasin

2. Keluhan Utama
Bayi Ny.Y1 Saat lahir Merintih,berat badan bayi sejak lahir sampai usia 27 hari 1700
gram, gerakan kurang aktif, warna kemerahan, menyusumenggunakan alat bantu minum OGT
dan dalam incubator dan bayi Ny.Y2meninggal saat usia 14 hari.

3. Riwayat Prenatal
a. Kehamilan ke :3
b. Tempat ANC : Puskesmas
c. Imunisasi TT :-
d. Obat yang pernah diminum selama hamil : Fe, calk
e. Penerimaan ibu/keluarga terhadap kehamilan : Baik
f. Masalah yang pernah dialami selama hamil : Tidak ada

4. Riwayat Intranatal
a. Persalinan ke :3
b. Tempat persalinan : Rumah Sakit
c. Masalah saat persalinan : Gemeli
d. Cara persalinan : SC
e. Lama persalinan
Kala I :-
 Kala II :-
f. Keadaan bayi saat lahir : Hidup
Segera menangis/tidak : Merintih
BB lahir/PB lahir : 1700 gram/44 cm
5. Riwayat Kesehatan
a. Bayi
Bayi tidak memiliki kelainan congenital.

b. Keluarga
Dari pihak keluarga tidak memiliki penyakit seperti hipertensi, asma, DM, hepatitis, jantung, dan
penyakit lainnya.

6. Data Kebutuhan Biologis

a. Kebutuhan Nutrisi
Jenis : ASI
Frekuensi : Sesuai kebutuhan
Banyaknya : Sesuai kebutuhan
Keterangan : Menggunakan alat bantu minum OGT
b. Eliminasi
BAB
Frekuensi : 1x
Warna : Hijau kehitaman
Konsistensi : Lembek
Masalah : Tidak ada
BAK
Frekuensi : 1-2x
Warna : Kuning jernih
Bau : Pesing
Masalah : Tidak ada
c. Personal Hygiene
Frekuensi mandi : Bayi hanya di Seka 1x
Frekuensi ganti pakaian : Sesuai kebutuhan
Penggunaan popok anti tembus : Menggunakan

7. Data Psikososial dan Spiritual Orang Tua/Keluarga

a. Tanggapan keluarga terhadap kelahiran bayi : Senang
b. Tanggapan keluarga terhadap keadaan bayi : Cemas
c. Pengambil keputusan dalam keluarga : Suami
d. Pengetahuan keluarga tentang perawatab bayi : Cukup
e. Kebiasaan atau ritual dalam keluarga berkaitan dengan kelahiran dan perawatan bayi :
Aqiqah, Tasmiyah
B. OBJEKTIVE DATA
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum : Lemah
b. Kesadaran : Compos mentis
c. Tanda vital : T : 37˚C, N : 124x/m, RR : 48x/m

2. Pemeriksaan Antropometri
a. BB : 1700 gram
b. PB : 44 cm
c. Lingkar kepala : 30 cm
d. Lingkar dada : 29 cm

3. Pemeriksaan Khusus
Kepala : Datar, UUB belum menutup
Muka : Tidak ada paralysis wajah
Mata : Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak pucat
Telinga : Recoil cepat kembali
Hidung : Tidak ada sumbatan jalan nafas
Mulut : Tidak tampak sianosis, tidak ada labioskizis
Leher : Tidak tampak pembesaran vena
Dada : Tidak tampak retraksi dada
Mamae : Terdapat putting susu
Abdomen : Supel, tidak tampak infeksi tali pusat
Tungkai : Lengkap, tidak ada sindaktil ataupun polidaktil
Genitalia : Testis sudah turun ke skrotum
Anus : Terdapat lubang anus

4. Pemeriksaan Refleks Primitif

a. Reflex moro : (+)
b. Refleks grasphing : (+)
c. Reflex rooting : (+)
d. Reflex sucking : (+)
e. Reflex baby’n sky : (+)

5. Pemeriksaan Perkembangan Bayi

a. Kemampuan bahasa bayi : Tidak dilakukan
b. Kemampuan motorik halus : Tidak dilakukan
c. Kemampuan motorik kasar : Tidak dilakukan
d. Adaptasi sosial : Tidak dilakukan

6. Pemeriksaan Penunjang
HB :10,4gr/dl

C. ASSESMENT
Diagnosa Kebidanan : Bayi baru lahir usia 27 hari dengan berat badan
lahir rendah
Masalah : KU lemah
Kebutuhan : Perawatan dan therapy

D. PLANNING
1. Memberitahukan kepada ibu tentang keadaan bayinya yang termasuk bayi dengan berat badan
lahir rendah, dengan BB : 1700 gram, dan tanda vital T :37˚C, N : 124 x/m, RR : 48 x/m.
“ibu mengetahui tentang keadaan bayinya”
2. Memberikan perawatan incubator untuk menjaga kehangatan tubuh bayidalam seharian penuh.
“perawatan telah dilakukan”

3. Melakukan pemasangan O2 untuk membantu memperlancar pernafasan bayi 2 liter

“O2 telah dipasang”

4. Observasi keadaan umum bayi, tanda hipotermi, serta tanda-tanda vital bayi, meliputi suhu, nadi,
dan respirasi.
“observasi telah dilakukan”
5. Memberikan bayi ASI untuk memenuhi kebutuhan nutrisi bayi 12x30cc /2 jam melalui OGT.
“ASI telah diberikan”
6. Observasi eliminasi bayi dari BAB dan BAK setiap hari,mengganti pakaian bayi apabila basah
dan menyeka bayi 1xsehari untuk kebersihan bayi
“Observasi telah dilakukan”
7. Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian therapy, yaitu:
a. Infus : D10% + 2amp Cal Gluc 3cc/jam
Benutrion 2cc/jam
b. Injeksi : Neo-k 1x 1 mg
Aminophillin 3 x 3mg
Cortidex 3,o3 mg
Zotam 2 x 100 mg