DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Foto
3 x 4 cm

I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nomor Induk Kepegawaian (NIK)
2. Nama

*)
3. Kabupaten/Kota Tempat Lahir

*)
4. Tanggal Lahir

*)

5. Jenis Kelamin

6. Agama/Aliran Kepercayaan

7. Status Perkawinan

8. E-mail

9. Nomor Telepon/Handphone
10. Alamat Rumah a. Jalan

b. Kelurahan/Desa

c. Kecamatan

d. Kabupaten/Kota

e. Provinsi
11. Keterangan a. Tinggi (cm)
Badan
b. Berat Badan (kg)

c. Rambut

d. Bentuk Muka

e. Warna Kulit

f. Ciri-ciri Khas

g. Cacat Tubuh

12. Kegemaran (Hobby)

X) Ditulis dengan huruf Kapital/Balok dan Tinta Hitam
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
NAMA STTB/IJAZAH GELAR
NO. TINGKAT SEKOLAH/PERGURUAN AKREDITASI TEMPAT PEJABAT
TINGGI NOMOR TANGGAL DEPAN BELAKANG
PENANDATANGAN

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

LAMANYA
NAMA/KURSUS/
NO. NOMOR TEMPAT INSTITUSI PENYELENGGARA
LATIHAN TANGGAL MULAI TANGGAL SELESAI
III. RIWAYAT PEKERJAAN
Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian
MASA KERJA SURAT KEPUTUSAN
NO. INSTANSI/PERUSAHAAN JABATAN GAJI POKOK PEJABAT
TANGGAL MULAI TANGGAL SELESAI NOMOR TANGGAL PENANDATANGAN

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

SURAT KEPUTUSAN NAMA NEGARA/INSTANSI YANG
NO. NAMA BINTANG/LENCANA PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN
NOMOR TANGGAL MEMBERIKAN
V. KETERANGAN KELUARGA
1. Isteri/Suami
TEMPAT, PEKERJAAN/ AKTE TANGGAL
PERUSAHAAN/ STATUS STATUS
NO. NIK NIP** NAMA TANGGAL, POSISI NIKAH/AKTE MENIKAH/CERAI/
INSTITUSI PERKAWINAN HIDUP
LAHIR JABATAN CERAI MENINGGAL

2. Anak
TEMPAT, TANGGAL, PEKERJAAN/ PERUSAHAAN/ STATUS
NO. NIK NIP** NAMA
LAHIR POSISI JABATAN INSTITUSI HIDUP
3. Orangtua Kandung
TEMPAT, TANGGAL, PEKERJAAN/ PERUSAHAAN/ STATUS
NO. NIK NIP** NAMA
LAHIR POSISI JABATAN INSTITUSI HIDUP

4. Saudara Kandung
TEMPAT, TANGGAL, PEKERJAAN/ PERUSAHAAN/ STATUS
NO. NIK NIP** NAMA
LAHIR POSISI JABATAN INSTITUSI HIDUP
 5. Bapak/Ibu Mertua
PERUSAHAAN/
PEKERJAAN/ STATUS
NO. NIK NIP** NAMA TEMPAT, TANGGAL, LAHIR INSTITUSI
POSISI JABATAN HIDUP

VI. KETERANGAN ORGANISASI

MASA KERJA
PEMIMPIN ORGANISASI
NO. NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI TEMPAT
TANGGAL MULAI TANGGAL SELESAI
VII. KETERANGAN LAIN-LAIN
SURAT KETERANGAN
NO. NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT

1. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

2. SURAT KETERANGAN SEHAT

3. SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA

4. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak b enar, saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

……………………….., …………………………………..
Yang membuat,

(…………………………………….)

Perhatian:
1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf Kapital/balok dan tinta hitam.
2. Pada bagian **) diisi jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS