SURAT PERNYATAAN KLIEN / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama (Inisial klien/Wali) :

Diagnosis :

No. Telepon :

Menyatakan bahwa Okupasi Terapis:

Nama :

No. Telpon :

NIA :

Telah melakukan tindakan Okupasi Terapi terhadap klien ………… sejak ……. Sampai
dengan ……….
Demikian surat pernyataan ini saya buat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………, ….. ………….. 20

Meterai Rp.6.000

(Nama Klien/Wali)