PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASEKAN
Jln. Brawijaya No. 01 KecamatanPasekan Kabupaten Indramayu 45228
Email : puskesmaspasekan004@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yng bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. FITRI PERMATA SARI
Tempat Tanggal Lahir : Indramayu 17 April 1991
SIP : 505.141/DR/SBK/2018
Jabatan : Dokter

Mendelegasikan Wewenang kepada :

Nama : ALIMAH,S.Kep.Ns
Tempat Tanggal Lahir : Indramayu 10 – 08 - 1977
NIP : 19770810 199803 2 002
Jabatan : Perawat

Untuk melaksanakan tugas pendelegasian wewenang di Puskesmas Pasekan berupa :

1. Melakukan pemeriksaan kepada pasien di ruang BP/LANSIA/MTBS

2. Menuliskan diagnosis
3. Memberikan terapi
4. Menuliskan resep obat

Pendelegasian wewenang ini berlaku sesuai jadwal yang terlampir dan terhitung
sejak ditandatanganinya surat ini sampai dengan.
Demikian surat pendelegasian wewenang ini saya buat agar dapat dilaksanakan
sebagai mana mestinya.

Indramayu, 3 Januari 2019

Yang di beri wewenang Yang Mendelegasikan Wewenang

ALIMAH,S.Kep.,Ners Dr. FITRI PERMATA SARI

NIP.19770810 199803 2 002 SIP. 505.141/DR/SBK/2018

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas pasekan

Hj. WARCITEM,S.Tr.,Keb.,SKM
NIP.19730328 199201 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASEKAN
Jln. Brawijaya No. 01 KecamatanPasekan Kabupaten Indramayu 45228
Email : puskesmaspasekan004@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yng bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. FITRI PERMATA SARI
Tempat Tanggal Lahir : Indramayu 17 April 1991
SIP : 505.141/DR/SBK/2018
Jabatan : Dokter

Mendelegasikan Wewenang kepada :

Nama : H. TOTO SUPARTONO,Amd.Kep
Tempat Tanggal Lahir : Ciamis 13 – 06 - 1964
NIP : 19640613 198501 1 001
Jabatan : Perawat

Untuk melaksanakan tugas pendelegasian wewenang di Puskesmas Pasekan berupa :

1. Melakukan pemeriksaan kepada pasien di ruang Tindakan

2. Menuliskan diagnosis
3. Memberikan terapi
4. Menuliskan resep obat
5. Melakukan tindakan medis kegawat daruratan

Pendelegasian wewenang ini berlaku sesuai jadwal yang terlampir dan terhitung
sejak ditandatanganinya surat ini sampai dengan 31 Desember 2019
Demikian surat pendelegasian wewenang ini saya buat agar dapat dilaksanakan
sebagai mana mestinya.

Indramayu, 3 Januari 2019

Yang di beri wewenang Yang Mendelegasikan Wewenang

H. TOTO SUPARTONO, Am.kep Dr. FITRI PERMATA SARI

NIP.19640613 198501 1 001 SIP. 505.141/DR/SBK/2018

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas pasekan

Hj. WARCITEM,S.Tr.,Keb.,SKM
NIP.19730328 199201 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASEKAN
Jln. Brawijaya No. 01 KecamatanPasekan Kabupaten Indramayu 45228
Email : puskesmaspasekan004@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yng bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. FITRI PERMATA SARI
Tempat Tanggal Lahir : Indramayu 17 April 1991
SIP : 505.141/DR/SBK/2018
Jabatan : Dokter

Mendelegasikan Wewenang kepada :

Nama : MAKMURI,SKM.M.SI
Tempat Tanggal Lahir : Indramayu 04 – 05 - 1965
NIP : 19650504 199203 1 006
Jabatan : Perawat

Untuk melaksanakan tugas pendelegasian wewenang di Puskesmas Pasekan berupa :

1. Melakukan pemeriksaan kepada pasien di ruang Tindakan

2. Menuliskan diagnosis
3. Memberikan terapi
4. Menuliskan resep obat
5. Melakukan tindakan medis kegawat daruratan

Pendelegasian wewenang ini berlaku sesuai jadwal yang terlampir dan terhitung
sejak ditandatanganinya surat ini sampai dengan 31 Desember 2019
Demikian surat pendelegasian wewenang ini saya buat agar dapat dilaksanakan
sebagai mana mestinya.

Indramayu, 3 Januari 2019

Yang di beri wewenang Yang Mendelegasikan Wewenang

MAKMURI,SKM.M.Si Dr. FITRI PERMATA SARI

NIP.19650504 199203 1 0026 SIP. 505.141/DR/SBK/2018

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas pasekan

Hj. WARCITEM,S.Tr.,Keb.,SKM
NIP.19730328 199201 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASEKAN
Jln. Brawijaya No. 01 KecamatanPasekan Kabupaten Indramayu 45228
Email : puskesmaspasekan004@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yng bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. FITRI PERMATA SARI
Tempat Tanggal Lahir : Indramayu 17 April 1991
SIP : 505.141/DR/SBK/2018
Jabatan : Dokter

Mendelegasikan Wewenang kepada :

Nama : WINA NURWENDA,SKM
Tempat Tanggal Lahir : Majalengka 09 – 01 - 1981
NIP : 19810109 200501 2 007
Jabatan : Perawat

Untuk melaksanakan tugas pendelegasian wewenang di Puskesmas Pasekan berupa :

1. Melakukan pemeriksaan kepada pasien di ruang BP/LANSIA/MTBS

2. Menuliskan diagnosis
3. Memberikan terapi
4. Menuliskan resep obat

Pendelegasian wewenang ini berlaku sesuai jadwal yang terlampir dan terhitung
sejak ditandatanganinya surat ini sampai dengan 31 Desember 2019
Demikian surat pendelegasian wewenang ini saya buat agar dapat dilaksanakan
sebagai mana mestinya.

Indramayu, 3 Januari 2019

Yang di beri wewenang Yang Mendelegasikan Wewenang

WINA NURWENDA,SKM Dr. FITRI PERMATA SARI

NIP.19810109 200501 2 007 SIP. 505.141/DR/SBK/2018

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas pasekan

Hj. WARCITEM,S.Tr.,Keb.,SKM
NIP.19730328 199201 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASEKAN
Jln. Brawijaya No. 01 KecamatanPasekan Kabupaten Indramayu 45228
Email : puskesmaspasekan004@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yng bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. FITRI PERMATA SARI
Tempat Tanggal Lahir : Indramayu 17 April 1991
SIP : 505.141/DR/SBK/2018
Jabatan : Dokter

Mendelegasikan Wewenang kepada :

Nama : SUKAESIH,S.Kep.Ns
Tempat Tanggal Lahir : Cirebon 01 – 01 - 1982
NIP : 19820101 200501 2 015
Jabatan : Perawat

Untuk melaksanakan tugas pendelegasian wewenang di Puskesmas Pasekan berupa :

1. Melakukan pemeriksaan kepada pasien di ruang BP/LANSIA/MTBS

2. Menuliskan diagnosis
3. Memberikan terapi
4. Menuliskan resep obat

Pendelegasian wewenang ini berlaku sesuai jadwal yang terlampir dan terhitung
sejak ditandatanganinya surat ini sampai dengan 31 Desember 2019
Demikian surat pendelegasian wewenang ini saya buat agar dapat dilaksanakan
sebagai mana mestinya.

Indramayu, 3 Januari 2019

Yang di beri wewenang Yang Mendelegasikan Wewenang

SUKAESIH,S.Kep.Ns Dr. FITRI PERMATA SARI

NIP.19770810 200501 2 015 SIP. 505.141/DR/SBK/2018

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas pasekan

Hj. WARCITEM,S.Tr.,Keb.,SKM
NIP.19730328 199201 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASEKAN
Jln. Brawijaya No. 01 KecamatanPasekan Kabupaten Indramayu 45228
Email : puskesmaspasekan004@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yng bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. FITRI PERMATA SARI
Tempat Tanggal Lahir : Indramayu 17 April 1991
SIP : 505.141/DR/SBK/2018
Jabatan : Dokter

Mendelegasikan Wewenang kepada :

Nama : ITEM TARSITEM,Amd.Kep
Tempat Tanggal Lahir : Indramayu 12 – 08 - 1979
NIP : 19790812 200003 2 002
Jabatan : Perawat

Untuk melaksanakan tugas pendelegasian wewenang di Puskesmas Pasekan berupa :

1. Melakukan pemeriksaan kepada pasien di ruang BP/LANSIA/MTBS

2. Menuliskan diagnosis
3. Memberikan terapi
4. Menuliskan resep obat

Pendelegasian wewenang ini berlaku sesuai jadwal yang terlampir dan terhitung
sejak ditandatanganinya surat ini sampai dengan 31 Desember 2019
Demikian surat pendelegasian wewenang ini saya buat agar dapat dilaksanakan
sebagai mana mestinya.

Indramayu, 3 Januari 2019

Yang di beri wewenang Yang Mendelegasikan Wewenang

ITEM TARSITEM,Amd.Kep Dr. FITRI PERMATA SARI

NIP.19790812 200003 2 002 SIP. 505.141/DR/SBK/2018

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas pasekan

Hj. WARCITEM,S.Tr.,Keb.,SKM
NIP.19730328 199201 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASEKAN
Jln. Brawijaya No. 01 KecamatanPasekan Kabupaten Indramayu 45228
Email : puskesmaspasekan004@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yng bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. FITRI PERMATA SARI
Tempat Tanggal Lahir : Indramayu 17 April 1991
SIP : 505.141/DR/SBK/2018
Jabatan : Dokter

Mendelegasikan Wewenang kepada :

Nama : Hj. NANIK SUDIARTI,S.Kep.Ns
Tempat Tanggal Lahir : Indramayu 12 – 09 - 1976
NIP : 19760912 200801 2 008
Jabatan : Perawat

Untuk melaksanakan tugas pendelegasian wewenang di Puskesmas Pasekan berupa :

1. Melakukan pemeriksaan kepada pasien di ruang BP/LANSIA/MTBS

2. Menuliskan diagnosis
3. Memberikan terapi
4. Menuliskan resep obat

Pendelegasian wewenang ini berlaku sesuai jadwal yang terlampir dan terhitung
sejak ditandatanganinya surat ini sampai dengan 31 Desember 2019
Demikian surat pendelegasian wewenang ini saya buat agar dapat dilaksanakan
sebagai mana mestinya.

Indramayu, 3 Januari 2019

Yang di beri wewenang Yang Mendelegasikan Wewenang

Hj. NANIK SUDIARTI,S.Kep.,Ners Dr. FITRI PERMATA SARI

NIP.19770810 199803 2 002 SIP. 505.141/DR/SBK/2018

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas pasekan

Hj. WARCITEM,S.Tr.,Keb.,SKM
NIP.19730328 199201 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASEKAN
Jln. Brawijaya No. 01 KecamatanPasekan Kabupaten Indramayu 45228
Email : puskesmaspasekan004@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yng bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. FITRI PERMATA SARI
Tempat Tanggal Lahir : Indramayu 17 April 1991
SIP : 505.141/DR/SBK/2018
Jabatan : Dokter

Mendelegasikan Wewenang kepada :

Nama : DIDI SUWARDI,S.Kep.Ns
Tempat Tanggal Lahir : Indramayu 16 – 07 - 1977
NIP : 19770716 200801 1 010
Jabatan : Perawat

Untuk melaksanakan tugas pendelegasian wewenang di Puskesmas Pasekan berupa :

1. Melakukan pemeriksaan kepada pasien di ruang BP/LANSIA/MTBS

2. Menuliskan diagnosis
3. Memberikan terapi
4. Menuliskan resep obat

Pendelegasian wewenang ini berlaku sesuai jadwal yang terlampir dan terhitung
sejak ditandatanganinya surat ini sampai dengan 31 Desember 2019
Demikian surat pendelegasian wewenang ini saya buat agar dapat dilaksanakan
sebagai mana mestinya.

I Indramayu, 3 Januari 2019

Yang di beri wewenang Yang Mendelegasikan Wewenang

DIDI SUWARDI,S.Kep.,Ners Dr. FITRI PERMATA SARI

NIP.19770810 199803 2 002 SIP. 505.141/DR/SBK/2018

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas pasekan

Hj. WARCITEM,S.Tr.,Keb.,SKM
NIP.19730328 199201 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASEKAN
Jln. Brawijaya No. 01 KecamatanPasekan Kabupaten Indramayu 45228
Email : puskesmaspasekan004@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yng bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. FITRI PERMATA SARI
Tempat Tanggal Lahir : Indramayu 17 April 1991
SIP : 505.141/DR/SBK/2018
Jabatan : Dokter

Mendelegasikan Wewenang kepada :

Nama : MUAWANAH,Amd.Kep
Tempat Tanggal Lahir : Indramayu 16 – 05 - 1979
NIP : 19790516 200801 2 012
Jabatan : Perawat

Untuk melaksanakan tugas pendelegasian wewenang di Puskesmas Pasekan berupa :

1. Melakukan pemeriksaan kepada pasien di ruang BP/LANSIA/MTBS

2. Menuliskan diagnosis
3. Memberikan terapi
4. Menuliskan resep obat

Pendelegasian wewenang ini berlaku sesuai jadwal yang terlampir dan terhitung
sejak ditandatanganinya surat ini sampai dengan 31 Desember 2019
Demikian surat pendelegasian wewenang ini saya buat agar dapat dilaksanakan
sebagai mana mestinya.

Indramayu, 3 Januari 2019

Yang di beri wewenang Yang Mendelegasikan Wewenang

MUAWANAH,Amd.Kep Dr. FITRI PERMATA SARI

NIP.19770810 199803 2 002 SIP. 505.141/DR/SBK/2018

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas pasekan

Hj. WARCITEM,S.Tr.,Keb.,SKM
NIP.19730328 199201 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASEKAN
Jln. Brawijaya No. 01 KecamatanPasekan Kabupaten Indramayu 45228
Email : puskesmaspasekan004@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yng bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. FITRI PERMATA SARI
Tempat Tanggal Lahir : Indramayu 17 April 1991
SIP : 505.141/DR/SBK/2018
Jabatan : Dokter

Mendelegasikan Wewenang kepada :

Nama : EVI WIDYASTUTI,S.Kep.Ns
Tempat Tanggal Lahir : Indramayu 21 – 09 - 1981
NIP : 19810921 200902 2 001
Jabatan : Perawat

Untuk melaksanakan tugas pendelegasian wewenang di Puskesmas Pasekan berupa :

1. Melakukan pemeriksaan kepada pasien di ruang BP/LANSIA/MTBS

2. Menuliskan diagnosis
3. Memberikan terapi
4. Menuliskan resep obat

Pendelegasian wewenang ini berlaku sesuai jadwal yang terlampir dan terhitung
sejak ditandatanganinya surat ini sampai dengan 31 Desember 2019
Demikian surat pendelegasian wewenang ini saya buat agar dapat dilaksanakan
sebagai mana mestinya.

Indramayu, 3 januari 2019

Yang di beri wewenang Yang Mendelegasikan Wewenang

EVI WIDYASTUTI,S.Kep.,Ners Dr. FITRI PERMATA SARI

NIP.19770810 199803 2 002 SIP. 505.141/DR/SBK/2018

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas pasekan

Hj. WARCITEM,S.Tr.,Keb.,SKM
NIP.19730328 199201 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASEKAN
Jln. Brawijaya No. 01 KecamatanPasekan Kabupaten Indramayu 45228
Email : puskesmaspasekan004@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yng bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. FITRI PERMATA SARI
Tempat Tanggal Lahir : Indramayu 17 April 1991
SIP : 505.141/DR/SBK/2018
Jabatan : Dokter

Mendelegasikan Wewenang kepada :

Nama : REZA ARLIA WIGUNA,Amd.Kep
Tempat Tanggal Lahir : Ciammis 09 – 11 - 1983
NIP : 19831109 200801 1 013
Jabatan : Perawat

Untuk melaksanakan tugas pendelegasian wewenang di Puskesmas Pasekan berupa :

1. Melakukan pemeriksaan kepada pasien di ruang BP/LANSIA/MTBS

2. Menuliskan diagnosis
3. Memberikan terapi
4. Menuliskan resep obat
5. Melakukan tindakan medis ke gawat daruratan

Pendelegasian wewenang ini berlaku sesuai jadwal yang terlampir dan terhitung
sejak ditandatanganinya surat ini sampai dengan 31 Desember 2019
Demikian surat pendelegasian wewenang ini saya buat agar dapat dilaksanakan
sebagai mana mestinya.

Indramayu, 3 januari 2019

Yang di beri wewenang Yang Mendelegasikan Wewenang

REZA ARLIA WIGUNA Dr. FITRI PERMATA SARI

NIP.19831109 200801 1 013 SIP. 505.141/DR/SBK/2018

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas pasekan

Hj. WARCITEM,S.Tr.,Keb.,SKM
NIP.19730328 199201 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASEKAN
Jln. Brawijaya No. 01 KecamatanPasekan Kabupaten Indramayu 45228
Email : puskesmaspasekan004@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yng bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. FITRI PERMATA SARI
Tempat Tanggal Lahir : Indramayu 17 April 1991
SIP : 505.141/DR/SBK/2018
Jabatan : Dokter

Mendelegasikan Wewenang kepada :

Nama : ENAH SUENAH,S.Kep.Ns
Tempat Tanggal Lahir : Indramayu 12 – 04 - 1978
NIP : 19780412 200801 2 009
Jabatan : Perawat

Untuk melaksanakan tugas pendelegasian wewenang di Puskesmas Pasekan berupa :

1. Melakukan pemeriksaan kepada pasien di ruang BP/LANSIA/MTBS

2. Menuliskan diagnosis
3. Memberikan terapi
4. Menuliskan resep obat

Pendelegasian wewenang ini berlaku sesuai jadwal yang terlampir dan terhitung
sejak ditandatanganinya surat ini sampai dengan 31 Desember 2019
Demikian surat pendelegasian wewenang ini saya buat agar dapat dilaksanakan
sebagai mana mestinya.

Indramayu, 3 januari 2019

Yang di beri wewenang Yang Mendelegasikan Wewenang

ENAH SUENAH,S.Kep.,Ners Dr. FITRI PERMATA SARI

NIP.19780412 200801 2 009 SIP. 505.141/DR/SBK/2018

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas pasekan

Hj. WARCITEM,S.Tr.,Keb.,SKM
NIP.19730328 199201 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASEKAN
Jln. Brawijaya No. 01 KecamatanPasekan Kabupaten Indramayu 45228
Email : puskesmaspasekan004@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yng bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. FITRI PERMATA SARI
Tempat Tanggal Lahir : Indramayu 17 April 1991
SIP : 505.141/DR/SBK/2018
Jabatan : Dokter

Mendelegasikan Wewenang kepada :

Nama : IPAH ROHIPAH,S.Kep.Ns
Tempat Tanggal Lahir : Indramayu 13 – 01 - 1982
NIP : 19820113 200112 2 003
Jabatan : Perawat

Untuk melaksanakan tugas pendelegasian wewenang di Puskesmas Pasekan berupa :

1. Melakukan pemeriksaan kepada pasien di ruang BP/LANSIA/MTBS

2. Menuliskan diagnosis
3. Memberikan terapi
4. Menuliskan resep obat

Pendelegasian wewenang ini berlaku sesuai jadwal yang terlampir dan terhitung
sejak ditandatanganinya surat ini sampai dengan 31 Desember 2019
Demikian surat pendelegasian wewenang ini saya buat agar dapat dilaksanakan
sebagai mana mestinya.

Indramayu, 3 januari 2019

Yang di beri wewenang Yang Mendelegasikan Wewenang

IPAH ROHIPAH,S.Kep.,Ners Dr. FITRI PERMATA SARI

NIP.19820113 200112 2 003 SIP. 505.141/DR/SBK/2018

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas pasekan

Hj. WARCITEM,S.Tr.,Keb.,SKM
NIP.19730328 199201 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASEKAN
Jln. Brawijaya No. 01 KecamatanPasekan Kabupaten Indramayu 45228
Email : puskesmaspasekan004@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yng bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. FITRI PERMATA SARI
Tempat Tanggal Lahir : Indramayu 17 April 1991
SIP : 505.141/DR/SBK/2018
Jabatan : Dokter

Mendelegasikan Wewenang kepada :

Nama : CUSWATI,S.Tr.Keb
Tempat Tanggal Lahir : Indramayu 19 – 10 - 1986
NIP : 19861019 201101 2 004
Jabatan : Bidan poned

Untuk melaksanakan tugas pendelegasian wewenang di Puskesmas Pasekan berupa :

1. Melakukan pemeriksaan kepada pasien di ruang Poned

2. Melakukan pertolongan persalinan normal
3. Menuliskan diagnosa dan memberikan tindakan
4. Menuliskan resep obat
5. Merujuk pasien jika terdapat tanda bahaya

Pendelegasian wewenang ini berlaku sesuai jadwal yang terlampir dan terhitung
sejak ditandatanganinya surat ini sampai dengan 31 Desember 2019
Demikian surat pendelegasian wewenang ini saya buat agar dapat dilaksanakan
sebagai mana mestinya.

Indramayu, 3 januari 2019

Yang di beri wewenang Yang Mendelegasikan Wewenang

CUSWATI,S.Tr.Keb Dr. FITRI PERMATA SARI

NIP.19861019 201101 2 004 SIP. 505.141/DR/SBK/2018

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas pasekan

Hj. WARCITEM,S.Tr.,Keb.,SKM
NIP.19730328 199201 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASEKAN
Jln. Brawijaya No. 01 KecamatanPasekan Kabupaten Indramayu 45228
Email : puskesmaspasekan004@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yng bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. FITRI PERMATA SARI
Tempat Tanggal Lahir : Indramayu 17 April 1991
SIP : 505.141/DR/SBK/2018
Jabatan : Dokter

Mendelegasikan Wewenang kepada :

Nama : Hj. JUARIYAH,S.Tr.Keb
Tempat Tanggal Lahir : Indramayu 17 – 05 - 1966
NIP : 19660517 198803 2 012
Jabatan : Bidan

Untuk melaksanakan tugas pendelegasian wewenang di Puskesmas Pasekan berupa :

1. Melakukan pemeriksaan kepada pasien di ruang KIA/KB/MTBM

2. Menuliskan diagnosis dan memberikan therapi
3. Menulis resep obat
4. Melakukan tindakan medis ( pemasangan INPLAN, IUD, INJEK KB DAN IMUNISASI )

Pendelegasian wewenang ini berlaku sesuai jadwal yang terlampir dan terhitung
sejak ditandatanganinya surat ini sampai dengan 31 Desember 2019
Demikian surat pendelegasian wewenang ini saya buat agar dapat dilaksanakan
sebagai mana mestinya.

Indramayu, 3 januari 2019

Yang di beri wewenang Yang Mendelegasikan Wewenang

Hj. JUARIYAH,S.Tr.Keb Dr. FITRI PERMATA SARI

NIP.19660517 198803 2 012 SIP. 505.141/DR/SBK/2018

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas pasekan

Hj. WARCITEM,S.Tr.,Keb.,SKM
NIP.19730328 199201 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASEKAN
Jln. Brawijaya No. 01 KecamatanPasekan Kabupaten Indramayu 45228
Email : puskesmaspasekan004@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yng bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. FITRI PERMATA SARI
Tempat Tanggal Lahir : Indramayu 17 April 1991
SIP : 505.141/DR/SBK/2018
Jabatan : Dokter

Mendelegasikan Wewenang kepada :

Nama : Hj. NENTIH,S.Tr.Keb
Tempat Tanggal Lahir : Indramayu 07 – 06 - 1969
NIP : 19690607 199003 2 007
Jabatan : Bidan

Untuk melaksanakan tugas pendelegasian wewenang di Puskesmas Pasekan berupa :

1. Melakukan pemeriksaan kepada pasien di ruang KIA/KB/MTBM

2. Menuliskan diagnosis dan memberikan terapi
3. Menulis resep obat
4. Melakukan tindakan medis ( pemasangan INPLAN, IUD, INJEKSI KB, IMUNISASI )

Pendelegasian wewenang ini berlaku sesuai jadwal yang terlampir dan terhitung
sejak ditandatanganinya surat ini sampai dengan 31 Desember 2019
Demikian surat pendelegasian wewenang ini saya buat agar dapat dilaksanakan
sebagai mana mestinya.

Indramayu, 3 januari 2019

Yang di beri wewenang Yang Mendelegasikan Wewenang

Hj. NENTIH,S.Tr.Keb Dr. FITRI PERMATA SARI

NIP.19690607 199003 2 007 SIP. 505.141/DR/SBK/2018

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas pasekan

Hj. WARCITEM,S.Tr.,Keb.,SKM
NIP.19730328 199201 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASEKAN
Jln. Brawijaya No. 01 KecamatanPasekan Kabupaten Indramayu 45228
Email : puskesmaspasekan004@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yng bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. FITRI PERMATA SARI
Tempat Tanggal Lahir : Indramayu 17 April 1991
SIP : 505.141/DR/SBK/2018
Jabatan : Dokter

Mendelegasikan Wewenang kepada :

Nama : IPAH NURIPAH,Amd.Keb
Tempat Tanggal Lahir : Majalengka 03 – 11 - 1969
NIP : 19691103 198912 2 001
Jabatan : Bidan

Untuk melaksanakan tugas pendelegasian wewenang di Puskesmas Pasekan berupa :

1. Melakukan pemeriksaan kepada pasien di ruang KIA/KB/MTBM

2. Menuliskan diagnosis dan terapi
3. Menulis resep obat
4. Melakukan tindakan medis ( pemasangan INPLAN, IUD, INJEKSI KB, IMUNISASI )

Pendelegasian wewenang ini berlaku sesuai jadwal yang terlampir dan terhitung
sejak ditandatanganinya surat ini sampai dengan 31 Desember 2019
Demikian surat pendelegasian wewenang ini saya buat agar dapat dilaksanakan
sebagai mana mestinya.

Indramayu, 3 januari 2019

Yang di beri wewenang Yang Mendelegasikan Wewenang

IPAH NURIPAH,Amd.Keb Dr. FITRI PERMATA SARI

NIP.19691103 198912 2 001 SIP. 505.141/DR/SBK/2018

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas pasekan

Hj. WARCITEM,S.Tr.,Keb.,SKM
NIP.19730328 199201 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASEKAN
Jln. Brawijaya No. 01 KecamatanPasekan Kabupaten Indramayu 45228
Email : puskesmaspasekan004@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yng bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. FITRI PERMATA SARI
Tempat Tanggal Lahir : Indramayu 17 April 1991
SIP : 505.141/DR/SBK/2018
Jabatan : Dokter

Mendelegasikan Wewenang kepada :

Nama : ELIYAH MEILASARI,S.Tr.Keb
Tempat Tanggal Lahir : Indramayu 02 – 05 - 1975
NIP : 19750502 200701 2 018
Jabatan : Perawat

Untuk melaksanakan tugas pendelegasian wewenang di Puskesmas Pasekan berupa :

1. Melakukan pemeriksaan kepada pasien di ruang KIA / KB / MTBM

2. Menuliskan diagnosis
3. Memberikan terapi
4. Menuliskan resep obat
5. Melakukan tindakan medis ( pemasangan INPLAN, IUD, INJEKSI KB, IMUNISASI )

Pendelegasian wewenang ini berlaku sesuai jadwal yang terlampir dan terhitung
sejak ditandatanganinya surat ini sampai dengan 31 Desember 2019
Demikian surat pendelegasian wewenang ini saya buat agar dapat dilaksanakan
sebagai mana mestinya.

Indramayu, 3 januari 2019

Yang di beri wewenang Yang Mendelegasikan Wewenang

ELIYAH MEILIASARI,S.Tr.Keb Dr. FITRI PERMATA SARI

NIP.19750502 200701 2 018 SIP. 505.141/DR/SBK/2018

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas pasekan

Hj. WARCITEM,S.Tr.,Keb.,SKM
NIP.19730328 199201 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASEKAN
Jln. Brawijaya No. 01 KecamatanPasekan Kabupaten Indramayu 45228
Email : puskesmaspasekan004@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yng bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. FITRI PERMATA SARI
Tempat Tanggal Lahir : Indramayu 17 April 1991
SIP : 505.141/DR/SBK/2018
Jabatan : Dokter

Mendelegasikan Wewenang kepada :

Nama : UMIYAH,Am.Keb
Tempat Tanggal Lahir : Indramayu 18 – 12 - 1967
NIP : 19671218 198901 2 000
Jabatan : Bidan Puskesmas

Untuk melaksanakan tugas pendelegasian wewenang di Puskesmas Pasekan berupa :

1. Melakukan pemeriksaan kepada pasien di ruang BP/LANSIA/MTBS

2. Menuliskan diagnosis
3. Memberikan terapi
4. Menuliskan resep obat
5. Melakukan tindakan medis ( Pemasangan IMPLAN / IUD / INJEKSI KB / IMUNISASI )

Pendelegasian wewenang ini berlaku sesuai jadwal yang terlampir dan terhitung
sejak ditandatanganinya surat ini sampai dengan 31 Desember 2019
Demikian surat pendelegasian wewenang ini saya buat agar dapat dilaksanakan
sebagai mana mestinya.

Indramayu, 3 januari 2019

Yang di beri wewenang Yang Mendelegasikan Wewenang

UMIYAH,Am.Keb Dr. FITRI PERMATA SARI

NIP.19671218 198901 2 000 SIP. 505.141/DR/SBK/2018

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas pasekan

Hj. WARCITEM,S.Tr.,Keb.,SKM
NIP.19730328 199201 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASEKAN
Jln. Brawijaya No. 01 KecamatanPasekan Kabupaten Indramayu 45228
Email : puskesmaspasekan004@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yng bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. FITRI PERMATA SARI
Tempat Tanggal Lahir : Indramayu 17 April 1991
SIP : 505.141/DR/SBK/2018
Jabatan : Dokter

Mendelegasikan Wewenang kepada :

Nama : YULIYANTI NURUL K,S.Tr.Keb
Tempat Tanggal Lahir : Indramayu 25 – 07 - 1987
NIP : 19870725 200902 2 001
Jabatan : Bidan

Untuk melaksanakan tugas pendelegasian wewenang di Puskesmas Pasekan berupa :

1. Melakukan pemeriksaan kepada pasien di ruang KIA/KB/MTBM
2. Menuliskan diagnosis dan memberi terapi
3. Menulis resep obat
4. Melakukan tindakan medis ( Pemasangan INPLAN, IUD, INJEKSI KB, IMUNISASI )

Pendelegasian wewenang ini berlaku sesuai jadwal yang terlampir dan terhitung
sejak ditandatanganinya surat ini sampai dengan 31 Desember 2019
Demikian surat pendelegasian wewenang ini saya buat agar dapat dilaksanakan
sebagai mana mestinya.

Indramayu, 3 januari 2019

Yang di beri wewenang Yang Mendelegasikan Wewenang

YULIYANTI NURUL K,S.Tr.Keb Dr. FITRI PERMATA SARI

NIP.19870725 200902 2 001 SIP. 505.141/DR/SBK/2018

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas pasekan

Hj. WARCITEM,S.Tr.,Keb.,SKM
NIP.19730328 199201 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASEKAN
Jln. Brawijaya No. 01 KecamatanPasekan Kabupaten Indramayu 45228
Email : puskesmaspasekan004@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yng bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. FITRI PERMATA SARI
Tempat Tanggal Lahir : Indramayu 17 April 1991
SIP : 505.141/DR/SBK/2018
Jabatan : Dokter

Mendelegasikan Wewenang kepada :

Nama : DARTIWEN,Amd.Keb
Tempat Tanggal Lahir : Indramayu 01 – 06 - 1989
NIP : 19890601 201704 2 006
Jabatan : Bidan

Untuk melaksanakan tugas pendelegasian wewenang di Puskesmas Pasekan berupa :

1. Melakukan pemeriksaan kepada pasien di ruang KIA/KB/MTBM

2. Menuliskan diagnosis dan memberi terapi
3. Menulis resep obat
4. Melakukan tindakan medis ( Pemasangan INPLAN, IUD, INJEKSI KB, IMUNISASI )

Pendelegasian wewenang ini berlaku sesuai jadwal yang terlampir dan terhitung
sejak ditandatanganinya surat ini sampai dengan 31 Desember 2019
Demikian surat pendelegasian wewenang ini saya buat agar dapat dilaksanakan
sebagai mana mestinya.

Indramayu, 3 januari 2019

Yang di beri wewenang Yang Mendelegasikan Wewenang

DARTIWEN,Amd.Keb Dr. FITRI PERMATA SARI

NIP.19890601 201704 2 006 SIP. 505.141/DR/SBK/2018

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas pasekan

Hj. WARCITEM,S.Tr.,Keb.,SKM
NIP.19730328 199201 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASEKAN
Jln. Brawijaya No. 01 KecamatanPasekan Kabupaten Indramayu 45228
Email : puskesmaspasekan004@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yng bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. FITRI PERMATA SARI
Tempat Tanggal Lahir : Indramayu 17 April 1991
SIP : 505.141/DR/SBK/2018
Jabatan : Dokter

Mendelegasikan Wewenang kepada :

Nama : Hj. YAYAH ROKAYAH, SST
Tempat Tanggal Lahir : Cirebon 09 – 09 - 1967
NIP : 19670909 208903 2 008
Jabatan : Bidan Koordinator

Untuk melaksanakan tugas pendelegasian wewenang di Puskesmas Pasekan berupa :

1. Melakukan pemeriksaan kepada pasien di ruang KIA/KB/MTBM

2. Menuliskan diagnosis dan memberi terapi
3. Menulis resep obat
4. Melakukan tindakan medis ( Pemasangan INPLAN, IUD, INJEKSI KB, IMUNISASI )

Pendelegasian wewenang ini berlaku sesuai jadwal yang terlampir dan terhitung
sejak ditandatanganinya surat ini sampai dengan 31 Desember 2019
Demikian surat pendelegasian wewenang ini saya buat agar dapat dilaksanakan
sebagai mana mestinya.

Indramayu, 3 januari 2019

Yang di beri wewenang Yang Mendelegasikan Wewenang

YAYAH ROKAYAH, SST Dr. FITRI PERMATA SARI

NIP.19670909 208903 2 008 SIP. 505.141/DR/SBK/2018

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas pasekan

Hj. WARCITEM,S.Tr.,Keb.,SKM
NIP.19730328 199201 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASEKAN
Jln. Brawijaya No. 01 KecamatanPasekan Kabupaten Indramayu 45228
Email : puskesmaspasekan004@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yng bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. FITRI PERMATA SARI
Tempat Tanggal Lahir : Indramayu 17 April 1991
SIP : 505.141/DR/SBK/2018
Jabatan : Dokter

Mendelegasikan Wewenang kepada :

Nama : CLARA SARAH SYATI,Amd.Keb
Tempat Tanggal Lahir : Cirebon 24 – 10 - 1987
PTT : 873.32.08.09.0072
Jabatan : Bidan Poned

Untuk melaksanakan tugas pendelegasian wewenang di Puskesmas Pasekan berupa :

1. Melakukan pemeriksaan ke pada pasien di ruang poned

2. Melakukan pertolongan persalinan normal
3. Menuliskan diagnosa dan memberikan terapi
4. Menulis resep obat
5. Merujuk pasien jika terdapat tanda bahaya.

Pendelegasian wewenang ini berlaku sesuai jadwal yang terlampir dan terhitung
sejak ditandatanganinya surat ini sampai dengan 31 Desember 2019
Demikian surat pendelegasian wewenang ini saya buat agar dapat dilaksanakan
sebagai mana mestinya.

Indramayu, 3 januari 2019

Yang di beri wewenang Yang Mendelegasikan Wewenang

CLARA SARAH SYATI,Amd.Keb Dr. FITRI PERMATA SARI

PTT. 873.32.08.09.0072 SIP. 505.141/DR/SBK/2018

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas pasekan

Hj. WARCITEM,S.Tr.,Keb.,SKM
NIP.19730328 199201 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASEKAN
Jln. Brawijaya No. 01 KecamatanPasekan Kabupaten Indramayu 45228
Email : puskesmaspasekan004@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yng bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. FITRI PERMATA SARI
Tempat Tanggal Lahir : Indramayu 17 April 1991
SIP : 505.141/DR/SBK/2018
Jabatan : Dokter

Mendelegasikan Wewenang kepada :

Nama : KANIYAH JULIYANTI,Amd.Keb
Tempat Tanggal Lahir : Indramayu 01 – 07 - 1984
PTT : 873.32.09.09.0128
Jabatan : Bidan Poned

Untuk melaksanakan tugas pendelegasian wewenang di Puskesmas Pasekan berupa :

1. Melakukan pemeriksaan kepada pasien di ruang poned

2. Melakukan pertolongan persalinan normal
3. Menulis diagnosa dan memberikan terapi
4. Melakukan resep obat
5. Merujuk pasien jika terdapat tanda bahaya

Pendelegasian wewenang ini berlaku sesuai jadwal yang terlampir dan terhitung
sejak ditandatanganinya surat ini sampai dengan 31 Desember 2019
Demikian surat pendelegasian wewenang ini saya buat agar dapat dilaksanakan
sebagai mana mestinya.

Indramayu, 3 januari 2019

Yang di beri wewenang Yang Mendelegasikan Wewenang

KANIYAH JULIYANTI,Amd.Keb Dr. FITRI PERMATA SARI

PTT. 873.32.09.09.0128 SIP. 505.141/DR/SBK/2018

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas pasekan

Hj. WARCITEM,S.Tr.,Keb.,SKM
NIP.19730328 199201 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASEKAN
Jln. Brawijaya No. 01 KecamatanPasekan Kabupaten Indramayu 45228
Email : puskesmaspasekan004@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yng bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. FITRI PERMATA SARI
Tempat Tanggal Lahir : Indramayu 17 April 1991
SIP : 505.141/DR/SBK/2018
Jabatan : Dokter

Mendelegasikan Wewenang kepada :

Nama : NUR EVA ROZELY,Amd.Keb
Tempat Tanggal Lahir : Indramayu 27 – 08 - 1986
PTT : 873.32.09.09.0135
Jabatan : Bidan poned

Untuk melaksanakan tugas pendelegasian wewenang di Puskesmas Pasekan berupa :

1. Melakukan pemeriksaan kepada pasien di ruang poned

2. Melakukan pertolongan persalinan normal
3. Menulis diagnosa dan memberi terapi
4. Menulis resep obat
5. Merujuk pasien jika terdapat tanda bahaya

Pendelegasian wewenang ini berlaku sesuai jadwal yang terlampir dan terhitung
sejak ditandatanganinya surat ini sampai dengan 31 Desember 2019
Demikian surat pendelegasian wewenang ini saya buat agar dapat dilaksanakan
sebagai mana mestinya.

Indramayu, 3 januari 2019

Yang di beri wewenang Yang Mendelegasikan Wewenang

NUR EVA ROZELY,Amd.Keb Dr. FITRI PERMATA SARI

PTT. 873.32.09.09.0135 SIP. 505.141/DR/SBK/2018

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas pasekan

Hj. WARCITEM,S.Tr.,Keb.,SKM
NIP.19730328 199201 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASEKAN
Jln. Brawijaya No. 01 KecamatanPasekan Kabupaten Indramayu 45228
Email : puskesmaspasekan004@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yng bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. FITRI PERMATA SARI
Tempat Tanggal Lahir : Indramayu 17 April 1991
SIP : 505.141/DR/SBK/2018
Jabatan : Dokter

Mendelegasikan Wewenang kepada :

Nama : TORIFAH HUL KHASANAH,Amd.Keb
Tempat Tanggal Lahir : Indramayu 08 – 10 - 1987
PTT : 873.32.09.09.0154
Jabatan : Bidan poned

Untuk melaksanakan tugas pendelegasian wewenang di Puskesmas Pasekan berupa :

1. Melakukan pemeriksaan kepada pasien di ruang poned

2. Melakukan pertolongan persalinan normal
3. Menulis diagnosa dan memberikan terapi
4. Menulis resep obat
5. Merujuk pasien jika terdapat tanda bahaya

Pendelegasian wewenang ini berlaku sesuai jadwal yang terlampir dan terhitung
sejak ditandatanganinya surat ini sampai dengan 31 Desember 2019
Demikian surat pendelegasian wewenang ini saya buat agar dapat dilaksanakan
sebagai mana mestinya.

Indramayu, 3 januari 2019

Yang di beri wewenang Yang Mendelegasikan Wewenang

TORIFAH HUL KHASANAH,Amd.Keb Dr. FITRI PERMATA SARI

PTT. 873.32.09.09.0154 SIP. 505.141/DR/SBK/2018

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas pasekan

Hj. WARCITEM,S.Tr.,Keb.,SKM
NIP.19730328 199201 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASEKAN
Jln. Brawijaya No. 01 KecamatanPasekan Kabupaten Indramayu 45228
Email : puskesmaspasekan004@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yng bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. FITRI PERMATA SARI
Tempat Tanggal Lahir : Indramayu 17 April 1991
SIP : 505.141/DR/SBK/2018
Jabatan : Dokter

Mendelegasikan Wewenang kepada :

Nama : TITIN MARYATI,Amd.Keb
Tempat Tanggal Lahir : Indramayu
PTT : 873.32.09.09.0153
Jabatan : Bidan poned

Untuk melaksanakan tugas pendelegasian wewenang di Puskesmas Pasekan berupa :

1. Melakukan pemeriksaan kepada pasien di ruang poned

2. Melakukan pertolongan persalinan normal
3. Menulis diagnosa dan memberikan terapi
4. Menulis resep obat
5. Merujuk pasien jika terdapat tanda bahaya

Pendelegasian wewenang ini berlaku sesuai jadwal yang terlampir dan terhitung
sejak ditandatanganinya surat ini sampai dengan 31 Desember 2019
Demikian surat pendelegasian wewenang ini saya buat agar dapat dilaksanakan
sebagai mana mestinya.

Indramayu, 3 januari 2019

Yang di beri wewenang Yang Mendelegasikan Wewenang

TITIN MARYATI,Amd.Keb Dr. FITRI PERMATA SARI

PTT. 873.32.09.09.0153 SIP. 505.141/DR/SBK/2018

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas pasekan

Hj. WARCITEM,S.Tr.,Keb.,SKM
NIP.19730328 199201 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASEKAN
Jln. Brawijaya No. 01 KecamatanPasekan Kabupaten Indramayu 45228
Email : puskesmaspasekan004@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yng bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. FITRI PERMATA SARI
Tempat Tanggal Lahir : Indramayu 17 April 1991
SIP : 505.141/DR/SBK/2018
Jabatan : Dokter

Mendelegasikan Wewenang kepada :

Nama : SYINTIA HERIYANTI FLORENZA,S.Tr.Keb
Tempat Tanggal Lahir : Indramayu 02 – 06 - 1995
STR : 130262119-3013227
Jabatan : Bidan poned

Untuk melaksanakan tugas pendelegasian wewenang di Puskesmas Pasekan berupa :

1. Melakukan pemeriksaan kepada pasien di ruang poned

2. Melakukan pertolongan persalinan normal
3. Menulis diagnosa dan memberikan terapi
4. Menulis resep obat
5. Merujuk pasien jika terdapat tanda bahaya

Pendelegasian wewenang ini berlaku sesuai jadwal yang terlampir dan terhitung
sejak ditandatanganinya surat ini sampai dengan 31 Desember 2019
Demikian surat pendelegasian wewenang ini saya buat agar dapat dilaksanakan
sebagai mana mestinya.

Indramayu, 3 januari 2019

Yang di beri wewenang Yang Mendelegasikan Wewenang

SYINTIA HERIYANTI Dr. FITRI PERMATA SARI

FLORENZA,S.Tr.Keb SIP. 505.141/DR/SBK/2018
STR. 130262119-3013227

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas pasekan

Hj. WARCITEM,S.Tr.,Keb.,SKM
NIP.19730328 199201 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASEKAN
Jln. Brawijaya No. 01 KecamatanPasekan Kabupaten Indramayu 45228
Email : puskesmaspasekan004@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yng bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. FITRI PERMATA SARI
Tempat Tanggal Lahir : Indramayu 17 April 1991
SIP : 505.141/DR/SBK/2018
Jabatan : Dokter

Mendelegasikan Wewenang kepada :

Nama : MEGA TIARA SARI,Amd.Keb
Tempat Tanggal Lahir : Indramayu 25 -04 - 1991
STR : 130252217-1369752
Jabatan : Bidan poned

Untuk melaksanakan tugas pendelegasian wewenang di Puskesmas Pasekan berupa :

1. Melakukan pemeriksaan kepada pasien di ruang poned

2. Melakukan pertolongan persalinan normal
3. Menulis diagnosa dan memberikan terapi
4. Menulis resep obat
5. Merujuk pasien jika terdapat tanda bahaya

Pendelegasian wewenang ini berlaku sesuai jadwal yang terlampir dan terhitung
sejak ditandatanganinya surat ini sampai dengan 31 Desember 2019
Demikian surat pendelegasian wewenang ini saya buat agar dapat dilaksanakan
sebagai mana mestinya.

Indramayu, 3 januari 2019

Yang di beri wewenang Yang Mendelegasikan Wewenang

MEGA TIARA SARI,Amd.Keb Dr. FITRI PERMATA SARI

STR. 130252217-1369752 SIP. 505.141/DR/SBK/2018

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas pasekan

Hj. WARCITEM,S.Tr.,Keb.,SKM
NIP.19730328 199201 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASEKAN
Jln. Brawijaya No. 01 KecamatanPasekan Kabupaten Indramayu 45228
Email : puskesmaspasekan004@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yng bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. FITRI PERMATA SARI
Tempat Tanggal Lahir : Indramayu 17 April 1991
SIP : 505.141/DR/SBK/2018
Jabatan : Dokter

Mendelegasikan Wewenang kepada :

Nama :MAY KASIROH YANI ,Amd.Keb
Tempat Tanggal Lahir : Indramayu 30 – 07 - 1990
STR : 130252217 - 1369419
Jabatan : Bidan poned

Untuk melaksanakan tugas pendelegasian wewenang di Puskesmas Pasekan berupa :

1. Melakukan pemeriksaan kepada pasien di ruang poned

2. Melakukan pertolongan persalinan normal
3. Menulis diagnosa dan memberikan terapi
4. Menulis resep obat
5. Merujuk pasien jika terdapat tanda bahaya

Pendelegasian wewenang ini berlaku sesuai jadwal yang terlampir dan terhitung
sejak ditandatanganinya surat ini sampai dengan 31 Desember 2019
Demikian surat pendelegasian wewenang ini saya buat agar dapat dilaksanakan
sebagai mana mestinya.

Indramayu, 3 januari 2019

Yang di beri wewenang Yang Mendelegasikan Wewenang

MAY KASIROH YANI,Amd.Keb Dr. FITRI PERMATA SARI

STR. 130252217-1369419 SIP. 505.141/DR/SBK/2018

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas pasekan

Hj. WARCITEM,S.Tr.,Keb.,SKM
NIP.19730328 199201 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASEKAN
Jln. Brawijaya No. 01 KecamatanPasekan Kabupaten Indramayu 45228
Email : puskesmaspasekan004@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yng bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. FITRI PERMATA SARI
Tempat Tanggal Lahir : Indramayu 17 April 1991
SIP : 505.141/DR/SBK/2018
Jabatan : Dokter

Mendelegasikan Wewenang kepada :

Nama : VICKY TIOVANY,Amd.Keb
Tempat Tanggal Lahir : Indramayu 17 – 10 - 1990
STR : 130252115-0965706
Jabatan : Bidan poned

Untuk melaksanakan tugas pendelegasian wewenang di Puskesmas Pasekan berupa :

1. Melakukan pemeriksaan kepada pasien di ruang poned

2. Melakukan pertolongan persalinan normal
3. Menulis diagnosa dan memberikan terapi
4. Menulis resep obat
5. Merujuk pasien jika terdapat tanda bahaya

Pendelegasian wewenang ini berlaku sesuai jadwal yang terlampir dan terhitung
sejak ditandatanganinya surat ini sampai dengan 31 Desember 2019
Demikian surat pendelegasian wewenang ini saya buat agar dapat dilaksanakan
sebagai mana mestinya.

Indramayu, 3 januari 2019

Yang di beri wewenang Yang Mendelegasikan Wewenang

VICKY TIOVANY,Amd.Keb Dr. FITRI PERMATA SARI

STR. 130252115-0965706 SIP. 505.141/DR/SBK/2018

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas pasekan

Hj. WARCITEM,S.Tr.,Keb.,SKM
NIP.19730328 199201 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASEKAN
Jln. Brawijaya No. 01 KecamatanPasekan Kabupaten Indramayu 45228
Email : puskesmaspasekan004@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yng bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. FITRI PERMATA SARI
Tempat Tanggal Lahir : Indramayu 17 April 1991
SIP : 505.141/DR/SBK/2018
Jabatan : Dokter

Mendelegasikan Wewenang kepada :

Nama : ETI NURYAETI,S.Tr.Keb
Tempat Tanggal Lahir : Indramayu 15 – 12 - 1984
STR : 130252116-1191028
Jabatan : Bidan poned

Untuk melaksanakan tugas pendelegasian wewenang di Puskesmas Pasekan berupa :

1. Melakukan pemeriksaan kepada pasien di ruang poned

2. Melakukan pertolongan persalinan normal
3. Menulis diagnosa dan memberikan terapi
4. Menulis resep obat
5. Merujuk pasien jika terdapat tanda bahaya

Pendelegasian wewenang ini berlaku sesuai jadwal yang terlampir dan terhitung
sejak ditandatanganinya surat ini sampai dengan 31 Desember 2019
Demikian surat pendelegasian wewenang ini saya buat agar dapat dilaksanakan
sebagai mana mestinya.

Indramayu, 3 januari 2019

Yang di beri wewenang Yang Mendelegasikan Wewenang

ETI NURYAETI,S.Tr.Keb Dr. FITRI PERMATA SARI

STR. 130252116-1191028 SIP. 505.141/DR/SBK/2018

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas pasekan

Hj. WARCITEM,S.Tr.,Keb.,SKM
NIP.19730328 199201 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASEKAN
Jln. Brawijaya No. 01 KecamatanPasekan Kabupaten Indramayu 45228
Email : puskesmaspasekan004@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yng bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. FITRI PERMATA SARI
Tempat Tanggal Lahir : Indramayu 17 April 1991
SIP : 505.141/DR/SBK/2018
Jabatan : Dokter

Mendelegasikan Wewenang kepada :

Nama : ANDANI MAHARANI,Amd.Keb
Tempat Tanggal Lahir : Indramayu 26 – 03 - 1994
STR : 130252117-2068478
Jabatan : Bidan poned

Untuk melaksanakan tugas pendelegasian wewenang di Puskesmas Pasekan berupa :

1. Melakukan pemeriksaan kepada pasien di ruang poned

2. Melakukan pertolongan persalinan normal
3. Menulis diagnosa dan memberikan terapi
4. Menulis resep obat
5. Merujuk pasien jika terdapat tanda bahaya

Pendelegasian wewenang ini berlaku sesuai jadwal yang terlampir dan terhitung
sejak ditandatanganinya surat ini sampai dengan 31 Desember 2019
Demikian surat pendelegasian wewenang ini saya buat agar dapat dilaksanakan
sebagai mana mestinya.

Indramayu, 3 januari 2019

Yang di beri wewenang Yang Mendelegasikan Wewenang

ANDANI MAHARANI,Amd.Keb Dr. FITRI PERMATA SARI

STR. 130252117-2068478 SIP. 505.141/DR/SBK/2018

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas pasekan

Hj. WARCITEM,S.Tr.,Keb.,SKM
NIP.19730328 199201 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASEKAN
Jln. Brawijaya No. 01 KecamatanPasekan Kabupaten Indramayu 45228
Email : puskesmaspasekan004@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yng bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. FITRI PERMATA SARI
Tempat Tanggal Lahir : Indramayu 17 April 1991
SIP : 505.141/DR/SBK/2018
Jabatan : Dokter

Mendelegasikan Wewenang kepada :

Nama : YULY FAUZIYAH,Amd.Keb
Tempat Tanggal Lahir : Indramayu 15 – 07 - 1994
STR : 130252115-0926942
Jabatan : Bidan poned

Untuk melaksanakan tugas pendelegasian wewenang di Puskesmas Pasekan berupa :

1. Melakukan pemeriksaan kepada pasien di ruang poned

2. Melakukan pertolongan persalinan normal
3. Menulis diagnosa dan memberikan terapi
4. Menulis resep obat
5. Merujuk pasien jika terdapat tanda bahaya

Pendelegasian wewenang ini berlaku sesuai jadwal yang terlampir dan terhitung
sejak ditandatanganinya surat ini sampai dengan 31 Desember 2019
Demikian surat pendelegasian wewenang ini saya buat agar dapat dilaksanakan
sebagai mana mestinya.

Indramayu, 3 januari 2019

Yang di beri wewenang Yang Mendelegasikan Wewenang

YULY FAUZIYAH,Amd.Keb Dr. FITRI PERMATA SARI

STR. 130252115-0926942 SIP. 505.141/DR/SBK/2018

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas pasekan

Hj. WARCITEM,S.Tr.,Keb.,SKM
NIP.19730328 199201 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASEKAN
Jln. Brawijaya No. 01 KecamatanPasekan Kabupaten Indramayu 45228
Email : puskesmaspasekan004@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yng bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. FITRI PERMATA SARI
Tempat Tanggal Lahir : Indramayu 17 April 1991
SIP : 505.141/DR/SBK/2018
Jabatan : Dokter

Mendelegasikan Wewenang kepada :

Nama : GHEA CHISKA MAYALITA,S.Tr.Keb
Tempat Tanggal Lahir : Indramayu 24 – 09 1996
STR : 130252117-2153623
Jabatan : Bidan poned

Untuk melaksanakan tugas pendelegasian wewenang di Puskesmas Pasekan berupa :

1. Melakukan pemeriksaan kepada pasien di ruang poned

2. Melakukan pertolongan persalinan normal
3. Menulis diagnosa dan memberikan terapip
4. Menulis resep obat
5. Merujuk pasien jika terdapat tanda bahaya

Pendelegasian wewenang ini berlaku sesuai jadwal yang terlampir dan terhitung
sejak ditandatanganinya surat ini sampai dengan 31 Desember 2019
Demikian surat pendelegasian wewenang ini saya buat agar dapat dilaksanakan
sebagai mana mestinya.

Indramayu, 3 januari 2019

Yang di beri wewenang Yang Mendelegasikan Wewenang

GHEA CHISKA MAYALITA,S.Tr.Keb Dr. FITRI PERMATA SARI

STR. 130252117-2153623 SIP. 505.141/DR/SBK/2018

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas pasekan

Hj. WARCITEM,S.Tr.,Keb.,SKM
NIP.19730328 199201 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASEKAN
Jln. Brawijaya No. 01 KecamatanPasekan Kabupaten Indramayu 45228
Email : puskesmaspasekan004@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yng bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. FITRI PERMATA SARI
Tempat Tanggal Lahir : Indramayu 17 April 1991
SIP : 505.141/DR/SBK/2018
Jabatan : Dokter

Mendelegasikan Wewenang kepada :

Nama : EKA NUR’AENI,Amd.Keb
Tempat Tanggal Lahir : Indramayu 20 – 02 - 1989
STR : 130252115-0929049
Jabatan : Bidan poned

Untuk melaksanakan tugas pendelegasian wewenang di Puskesmas Pasekan berupa :

1. Melakukan pemeriksaan kepada pasien di ruang poned

2. Melakukan pertolongan persalinan normal
3. Menulis diagnosa dan memberikan terapi
4. Menulis resep obat
5. Merujuk pasien jika terdapat tanda bahaya

Pendelegasian wewenang ini berlaku sesuai jadwal yang terlampir dan terhitung
sejak ditandatanganinya surat ini sampai dengan 31 Desember 2019
Demikian surat pendelegasian wewenang ini saya buat agar dapat dilaksanakan
sebagai mana mestinya.

Indramayu, 3 januari 2019

Yang di beri wewenang Yang Mendelegasikan Wewenang

EKA NUR’AENI,Amd.Keb Dr. FITRI PERMATA SARI

STR. 130252115-0929049 SIP. 505.141/DR/SBK/2018

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas pasekan

Hj. WARCITEM,S.Tr.,Keb.,SKM
NIP.19730328 199201 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASEKAN
Jln. Brawijaya No. 01 KecamatanPasekan Kabupaten Indramayu 45228
Email : puskesmaspasekan004@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yng bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. FITRI PERMATA SARI
Tempat Tanggal Lahir : Indramayu 17p April 1991
SIP : 505.141/DR/SBK/2018
Jabatan : Dokter

Mendelegasikan Wewenang kepada :

Nama : KARNI YULIYANI,S.Tr.Keb
Tempat Tanggal Lahir : Indramayu 24 – 07 1994
STR : 130252117-1301347
Jabatan : Bidan poned

Untuk melaksanakan tugas pendelegasian wewenang di Puskesmas Pasekan berupa :

1. Melakukan pemeriksaan kepada pasien di ruang poned

2. Melakukan pertolongan persalinan normal
3. Menulis diagnosa dan memberikan terapi
4. Menulis resep obat
5. Merujuk pasien jika terdapat tanda bahaya

Pendelegasian wewenang ini berlaku sesuai jadwal yang terlampir dan terhitung
sejak ditandatanganinya surat ini sampai dengan 31 Desember 2019
Demikian surat pendelegasian wewenang ini saya buat agar dapat dilaksanakan
sebagai mana mestinya.

Indramayu, 3 januari 2019

Yang di beri wewenang Yang Mendelegasikan Wewenang

KARNI YULIYANI,S.Tr.Keb Dr. FITRI PERMATA SARI

STR. 130252117-1301347 SIP. 505.141/DR/SBK/2018

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas pasekan

Hj. WARCITEM,S.Tr.,Keb.,SKM
NIP.19730328 199201 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASEKAN
Jln. Brawijaya No. 01 KecamatanPasekan Kabupaten Indramayu 45228
Email : puskesmaspasekan004@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yng bertandatangan di bawah ini :

Nama : SOHARI
Tempat Tanggal Lahir : Indramayu 03 -08 - 1980
STR : 130151115-0903886
Jabatan : Perawat

Mendelegasikan Wewenang kepada :

Nama : KANIYAH,Amd.Keb
Tempat Tanggal Lahir : Indramayu 01 – 07 - 1984
PTT : 873.32.09.09.0128
Jabatan : Bidan poned

Untuk melaksanakan tugas pendelegasian wewenang di Puskesmas Pasekan berupa :

1. Untuk melakukan pengecekan urin rutin 3 atau 10 indikator

2. Melakukan pemeriksaan HB dan PP TEST
3. Melakukan pengecekan GULA DARAH, dan TEST HIV

Pendelegasian wewenang ini berlaku sesuai jadwal yang terlampir dan terhitung
sejak ditandatanganinya surat ini sampai dengan 31 Desember 2019
Demikian surat pendelegasian wewenang ini saya buat agar dapat dilaksanakan
sebagai mana mestinya.

Indramayu, 3 januari 2019

Yang di beri wewenang Yang Mendelegasikan Wewenang

KANIYAH,Amd.Keb SOHARI
PTT. 873.32.09.09.0128 STR. 130151115.0903886

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas pasekan

Hj. WARCITEM,S.Tr.,Keb.,SKM
NIP.19730328 199201 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASEKAN
Jln. Brawijaya No. 01 KecamatanPasekan Kabupaten Indramayu 45228
Email : puskesmaspasekan004@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yng bertandatangan di bawah ini :

Nama : SOHARI
Tempat Tanggal Lahir : Indramayu 03 -08 - 1980
STR : 130151115-0903886
Jabatan : Perawat

Mendelegasikan Wewenang kepada :

Nama : TORIPAH HUI KHASANAH,Amd.Keb
Tempat Tanggal Lahir : Indramayu 08 – 10 - 1987
PTT : 873.32.09.09.0154
Jabatan : Bidan poned

Untuk melaksanakan tugas pendelegasian wewenang di Puskesmas Pasekan berupa :

1. Untuk melakukan pengecekan urin rutin 3 atau 10 indikator

2. Melakukan pemeriksaan HB dan PP TEST
3. Melakukan pengecekan GULA DARAH, dan TEST HIV

Pendelegasian wewenang ini berlaku sesuai jadwal yang terlampir dan terhitung
sejak ditandatanganinya surat ini sampai dengan 31 Desember 2019
Demikian surat pendelegasian wewenang ini saya buat agar dapat dilaksanakan
sebagai mana mestinya.

Indramayu, 3 januari 2019

Yang di beri wewenang Yang Mendelegasikan Wewenang

TORIPAH HUI KHASANAH,Amd.Keb SOHARI

PTT. 873.32.09.09.0154 STR. 130151115.0903886

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas pasekan

Hj. WARCITEM,S.Tr.,Keb.,SKM
NIP.19730328 199201 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASEKAN
Jln. Brawijaya No. 01 KecamatanPasekan Kabupaten Indramayu 45228
Email : puskesmaspasekan004@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yng bertandatangan di bawah ini :

Nama : SOHARI
Tempat Tanggal Lahir : Indramayu 03 -08 - 1980
STR : 130151115-0903886
Jabatan : Perawat

Mendelegasikan Wewenang kepada :

Nama : SANIYAH,Amd.Keb
Tempat Tanggal Lahir : Indrama 16 – 05 - 1983
PTT : 873.32.09.11.0637
Jabatan : Bidan poned

Untuk melaksanakan tugas pendelegasian wewenang di Puskesmas Pasekan berupa :

1. Untuk melakukan pengecekan urin rutin 3 atau 10 indikator

2. Melakukan pemeriksaan HB dan PP TEST
3. Melakukan pengecekan GULA DARAH, dan TEST HIV

Pendelegasian wewenang ini berlaku sesuai jadwal yang terlampir dan terhitung
sejak ditandatanganinya surat ini sampai dengan 31 Desember 2019
Demikian surat pendelegasian wewenang ini saya buat agar dapat dilaksanakan
sebagai mana mestinya.

Indramayu, 3 januari 2019

Yang di beri wewenang Yang Mendelegasikan Wewenang

SANIYAH,Amd.Keb SOHARI
PTT 873.32.09.11.0637 STR. 130151115.0903886

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas pasekan

Hj. WARCITEM,S.Tr.,Keb.,SKM
NIP.19730328 199201 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASEKAN
Jln. Brawijaya No. 01 KecamatanPasekan Kabupaten Indramayu 45228
Email : puskesmaspasekan004@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yng bertandatangan di bawah ini :

Nama : SOHARI
Tempat Tanggal Lahir : Indramayu 03 -08 - 1980
STR : 130151115-0903886
Jabatan : Perawat

Mendelegasikan Wewenang kepada :

Nama : NUR EVA ROZELY,Amd.Keb
Tempat Tanggal Lahir : Indramayu 27 – 08 - 1986
PTT : 873.32.09.09.0135
Jabatan : Bidan poned

Untuk melaksanakan tugas pendelegasian wewenang di Puskesmas Pasekan berupa :

1. Untuk melakukan pengecekan urin rutin 3 atau 10 indikator

2. Melakukan pemeriksaan HB dan PP TEST
3. Melakukan pengecekan GULA DARAH, dan TEST HIV

Pendelegasian wewenang ini berlaku sesuai jadwal yang terlampir dan terhitung
sejak ditandatanganinya surat ini sampai dengan 31 Desember 2019
Demikian surat pendelegasian wewenang ini saya buat agar dapat dilaksanakan
sebagai mana mestinya.

Indramayu, 3 januari 2019

Yang di beri wewenang Yang Mendelegasikan Wewenang

NUR EVA ROZELY,Amd.Keb SOHARI

PTT. 873.32.09.09.0135 STR. 130151115.0903886

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas pasekan

Hj. WARCITEM,S.Tr.,Keb.,SKM
NIP.19730328 199201 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASEKAN
Jln. Brawijaya No. 01 KecamatanPasekan Kabupaten Indramayu 45228
Email : puskesmaspasekan004@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yng bertandatangan di bawah ini :

Nama : YENI ENDANG YUNIARSIH
Tempat Tanggal Lahir : Indramayu 23 -06 - 1967
NIP : 19670623 198901 2 001
Jabatan : Bidan

Mendelegasikan Wewenang kepada :

Nama : TORIFAH HUL KHASANAH,Amd.Keb
Tempat Tanggal Lahir : Indramayu 08 – 10 - 1987
PTT : 873.32.09.09.0154
Jabatan : Bidan poned

Untuk melaksanakan tugas pendelegasian wewenang di Puskesmas Pasekan berupa :

1. Edukasi menu makanan bergizi untuk ibu dalam masa persalinan

2. Edukasi menu makanan bergizi untuk ibu setelah melahirkan

Pendelegasian wewenang ini berlaku sesuai jadwal yang terlampir dan terhitung
sejak ditandatanganinya surat ini sampai dengan 31 Desember 2019
Demikian surat pendelegasian wewenang ini saya buat agar dapat dilaksanakan
sebagai mana mestinya.

Indramayu, 3 januari 2019

Yang di beri wewenang Yang Mendelegasikan Wewenang

TORIFAH HUL KHASANAH,Amd.Keb YENI ENDANG YUNIARSIH

PTT. 873.32.09.09.0154 NIP. 19670623 198901 2 001

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas pasekan

Hj. WARCITEM,S.Tr.,Keb.,SKM
NIP.19730328 199201 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASEKAN
Jln. Brawijaya No. 01 KecamatanPasekan Kabupaten Indramayu 45228
Email : puskesmaspasekan004@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yng bertandatangan di bawah ini :

Nama : YENI ENDANG YUNIARSIH
Tempat Tanggal Lahir : Indramayu 23 -06 - 1967
NIP : 19670623 198901 2 001
Jabatan : Bidan

Mendelegasikan Wewenang kepada :

Nama : SANIYAH,Amd.Keb
Tempat Tanggal Lahir : Indramayu 16 – 05 - 1983
PTT : 873.32.09.11.0637
Jabatan : Bidan poned

Untuk melaksanakan tugas pendelegasian wewenang di Puskesmas Pasekan berupa :

1. Edukasi menu makanan bergizi untuk ibu dalam masa persalinan

2. Edukasi menu makanan bergizi untuk ibu setelah persalinan

Pendelegasian wewenang ini berlaku sesuai jadwal yang terlampir dan terhitung
sejak ditandatanganinya surat ini sampai dengan 31 Desember 2019
Demikian surat pendelegasian wewenang ini saya buat agar dapat dilaksanakan
sebagai mana mestinya.

Indramayu, 3 januari 2019

Yang di beri wewenang Yang Mendelegasikan Wewenang

SANIYAH,Amd.Keb YENI ENDANG YUNIARSIH

PTT. 873.32.09.11.0637 NIP. 19670623 198901 2 001

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas pasekan

Hj. WARCITEM,S.Tr.,Keb.,SKM
NIP.19730328 199201 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASEKAN
Jln. Brawijaya No. 01 KecamatanPasekan Kabupaten Indramayu 45228
Email : puskesmaspasekan004@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yng bertandatangan di bawah ini :

Nama : YENI ENDANG YUNIARSIH
Tempat Tanggal Lahir : Indramayu 23 -06 - 1967
NIP : 19670623 198901 2 001
Jabatan : Bidan

Mendelegasikan Wewenang kepada :

Nama : CLARA SARAH SYATI,Amd.Keb
Tempat Tanggal Lahir : Cirebon 24 – 10 - 1987
PTT : 873.32.08.09.0072
Jabatan : Bidan poned

Untuk melaksanakan tugas pendelegasian wewenang di Puskesmas Pasekan berupa :

1. Edukasi menu makanan bergizi untuk ibu dalam masa persalinan

2. Edukasi menu makanan bergizi untuk ibu setelah persalinan

Pendelegasian wewenang ini berlaku sesuai jadwal yang terlampir dan terhitung
sejak ditandatanganinya surat ini sampai dengan 31 Desember 2019
Demikian surat pendelegasian wewenang ini saya buat agar dapat dilaksanakan
sebagai mana mestinya.

Indramayu, 3 januari 2019

Yang di beri wewenang Yang Mendelegasikan Wewenang

CLARA SARAH SYATI,Amd.Keb YENI ENDANG YUNIARSIH

PTT. 873.32.08.09.0072 NIP. 19670623 198901 2 001

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas pasekan

Hj. WARCITEM,S.Tr.,Keb.,SKM
NIP.19730328 199201 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASEKAN
Jln. Brawijaya No. 01 KecamatanPasekan Kabupaten Indramayu 45228
Email : puskesmaspasekan004@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yng bertandatangan di bawah ini :

Nama : YENI ENDANG YUNIARSIH
Tempat Tanggal Lahir : Indramayu 23 -06 - 1967
NIP : 19670623 198901 2 001
Jabatan : Bidan

Mendelegasikan Wewenang kepada :

Nama : KANIYAH JULIYANTI,Amd.Keb
Tempat Tanggal Lahir : Indramayu 01 – 07 - 1984
PTT : 873.32.09.09.0128
Jabatan : Bidan poned

Untuk melaksanakan tugas pendelegasian wewenang di Puskesmas Pasekan berupa :

1. Edukasi menu makanan bergizi untuk ibu dalam masa persalinan

2. Edukasi menu makanan bergizi untuk ibu setelah persalinan

Pendelegasian wewenang ini berlaku sesuai jadwal yang terlampir dan terhitung
sejak ditandatanganinya surat ini sampai dengan 31 Desember 2019
Demikian surat pendelegasian wewenang ini saya buat agar dapat dilaksanakan
sebagai mana mestinya.

Indramayu, 3 januari 2019

Yang di beri wewenang Yang Mendelegasikan Wewenang

KANIYAH JULIYANTI,Amd.Keb YENI ENDANG YUNIARSIH

PTT. 873.32.09.09.0128 NIP. 19670623 198901 2 001

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas pasekan

Hj. WARCITEM,S.Tr.,Keb.,SKM
NIP.19730328 199201 2 002