KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
Jabatan : Pimpinan CV. ...................

Dengan ini menyatakan bahwa sampai saat ini di perusahaan kami tidak ada Serikat Pekerja /
Serikat Buruh

Pati,
Pimpinan Perusahaan
Materai Rp. 6000,-

...................................
 KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
Jabatan : Pimpinan CV. ...................

Dengan ini menyatakan telah membuat Surat Keputusan Tentang Penetapan Struktur dan skala
Upah untuk CV. ................

Pati,
Pimpinan Perusahaan
Materai Rp. 6000,-

...................................
 KOP PERUSAHAAN

Pati, ...
Nomor : Kepada:
Lampiran : 1 (satu) Exp Yth. Kepada Dinas Tenaga Kerja
Perihal : Permohonan Pengesahan Kabupaten Pati
Peraturan Perusahaan di –
P A T I.

Sesuai dengan Undang-Undang No.13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan, dengan

ini sampaikan permohonan pengesahan PP sebanyak tiga (3) eksemplar, yaitu :
1. Nama Perusahaan : CV.
2. Alamat Perusahaan :
3. Nomor Telepon :
4. Sektor / Jenis Usaha :
5. Status Perusahaan : CV.
6. Surat Keputusan Ijin Usaha No / Tanggal :
7. Nama-Nama Serikat :
8. Nomor Kepersetaan BPJS :
9. Jumlah Pekerja Pusat : Laki-laki :
Wanita :
10. Konsep PP : Baru
11. Upah Pekerja Bulanan : Maximum : Rp.
Minimum : Rp.
12. Sistem HubunganKerja : PKWTT :

Lampiran :
1. Surat pernyataan belum ada SP/B di perusahaan
2. Surat pernyataan telah dimintakan persetujuan dari SP/B
3. FC sertifikat BPJS dan bukti pembayaran terakhir BPJS
4. Surat penyataan telah membuat struktur dan skala upah

Pimpinan Perusahaan

............................................
 KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN

Dengan ini kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan seabgai berikut :

1. Perusahaan telah menyampaikan naskah Rancangan Peraturan Perusahaan CV.

.................... dengan surat tanggal : No : kepada wakil
Pekerja / Buruh dari setiap Unit kerja di Perusahaan.
2. Untuk itu kami telah memberikan saran dan pertimbangna naskah Rancangan Peraturan
Perusahaan tanggal : sebagaimana diatur dalam peraturan perundang-
undangan ketenagakerjaan.
3. Pengusaha dalam rangka menyusun naskah Peraturan Perusahaan, telah memperhatikan
saran dan pertimbangan wakil pekerja / buruh dan tidak lebih rendah dari Peraturan
Perusahaan lama.
Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya

Pati,
Pihak-pihak yang menyatakan

Pengusaha Wakil Pekerja / Buruh

Materai Rp.6000,-

................................................ 1. ..........................................................

2. ..........................................................

3. ..........................................................