DAFTAR

DAFTAR HADIR PEMBHASAN HASIL KINERJA

No Nama Program Tanda tangan

1 Heni Hendiyani, S.KM, M.Kes Promkes
2 Yani Sriyani Dahyani, S.ST KIA/K
! Siti "odiah, AM# #i$i
% Yani Sriyani Dahyani, S.ST Kes&ing
' Denta (sa Se)tiyani, AMK Perkesmas
* I&&a Daro+atnisa, AMd.Ke- Imnisasi
 Sgih, S.Ke), Ners Diare
 Heni "ohaeni, S.Ke) ISPA
0 Yys "syana Mihar+a Ma&aria
1 Ima "ohima ati3ah, S.Ke) T Pr
11  A&&amanda estari A, Dr.
Dr. HI4/AIDS
HI4/AIDS
12 Yoga armara, S.Ke) 5i6a
1!  Arti 7itria
7itria . AMd.Ke- ansia
1% Yanto7irmansyah, S.Ke) Kesehatan 8&ah "aga
1' Neneng Mei&ani, S.Ke) 9KS
1* Neni Trisna6ati, AMd. K# 9K#S
1 (neng Irna Mar&iana, S.Ke) Ksta
1 Deden #an+ar A. S.Ke), Ners Mata
10 Si3a 7arida H. AMd.Ke- MTS/MTM
2 :i&da Indah S". S.ST SDIDTK
21 Heni "ohaeni, S.Ke) Kesehatan Ker+a
22 "o3y No;ianti, AMd.Ke) atra
2!  Arti 7itria
7itria . AMd.Ke- Penyakit Tidak
Tidak Men&ar 
Men&ar 
2% No;i Krniasih, AMd.Ke- PKP"

Mengetahi,
Ke)a&a 9PTD Pskesmas Pameng)ek Penanggng 5a6a- 9KM

H. Dadang SD. S.IP, S.Ke), M.Si, MM.Kes H+. Tti Stiamah. S.St, SKM
NIP. 10*'% 100! 1 11 NIP.
NIP. 10*'12 100! 2 '
 DAFTAR HADIR PENGARAHAN

No Nama Program Tanda tangan

1 Heni Hendiyani, S.KM, M.Kes Promkes
2 Yani Sriyani Dahyani, S.ST KIA/K
! Siti "odiah, AM# #i$i
% Yani Sriyani Dahyani, S.ST Kes&ing
' Denta (sa Se)tiyani, AMK Perkesmas
* I&&a Daro+atnisa, AMd.Ke- Imnisasi
 Sgih, S.Ke), Ners Diare
 Heni "ohaeni, S.Ke) ISPA
0 Yys "syana Mihar+a Ma&aria
1 Ima "ohima ati3ah, S.Ke) T Pr
11  A&&amanda estari A, Dr. HI4/AIDS
12 Yoga armara, S.Ke) 5i6a
1!  Arti 7itria . AMd.Ke- ansia
1% Yanto7irmansyah, S.Ke) Kesehatan 8&ah "aga
1' Neneng Mei&ani, S.Ke) 9KS
1* Neni Trisna6ati, AMd. K# 9K#S
1 (neng Irna Mar&iana, S.Ke) Ksta
1 Deden #an+ar A. S.Ke), Ners Mata
10 Si3a 7arida H. AMd.Ke- MTS/MTM
2 :i&da Indah S". S.ST SDIDTK
21 Heni "ohaeni, S.Ke) Kesehatan Ker+a
22 "o3y No;ianti, AMd.Ke) atra
2!  Arti 7itria . AMd.Ke- Penyakit Tidak Men&ar 
2% No;i Krniasih, AMd.Ke- PKP"

Mengetahi,
Ke)a&a 9PTD Pskesmas Pameng)ek Penanggng 5a6a- 9KM

H. Dadang SD. S.IP, S.Ke), M.Si, MM.Kes H+. Tti Stiamah. S.St, SKM
NIP. 10*'% 100! 1 11 NIP. 10*'12 100! 2 '
 DAFTAR HADIR PERTEMUAN PENILAIAN KINERJA

No Nama Program Tanda tangan

1 Heni Hendiyani, S.KM, M.Kes Promkes
2 Yani Sriyani Dahyani, S.ST KIA/K
! Siti "odiah, AM# #i$i
% Yani Sriyani Dahyani, S.ST Kes&ing
' Denta (sa Se)tiyani, AMK Perkesmas
* I&&a Daro+atnisa, AMd.Ke- Imnisasi
 Sgih, S.Ke), Ners Diare
 Heni "ohaeni, S.Ke) ISPA
0 Yys "syana Mihar+a Ma&aria
1 Ima "ohima ati3ah, S.Ke) T Pr
11  A&&amanda estari A, Dr. HI4/AIDS
12 Yoga armara, S.Ke) 5i6a
1!  Arti 7itria . AMd.Ke- ansia
1% Yanto7irmansyah, S.Ke) Kesehatan 8&ah "aga
1' Neneng Mei&ani, S.Ke) 9KS
1* Neni Trisna6ati, AMd. K# 9K#S
1 (neng Irna Mar&iana, S.Ke) Ksta
1 Deden #an+ar A. S.Ke), Ners Mata
10 Si3a 7arida H. AMd.Ke- MTS/MTM
2 :i&da Indah S". S.ST SDIDTK
21 Heni "ohaeni, S.Ke) Kesehatan Ker+a
22 "o3y No;ianti, AMd.Ke) atra
2!  Arti 7itria . AMd.Ke- Penyakit Tidak Men&ar 
2% No;i Krniasih, AMd.Ke- PKP"

Mengetahi,
Ke)a&a 9PTD Pskesmas Pameng)ek Penanggng 5a6a- 9KM

H. Dadang SD. S.IP, S.Ke), M.Si, MM.Kes H+. Tti Stiamah. S.St, SKM
NIP. 10*'% 100! 1 11 NIP. 10*'12 100! 2 '
 PELAKSANAAN KAJIAN ULANG DAN HASIL KAJIAN ULANG

No Nama Program Tanda tangan

1 Heni Hendiyani, S.KM, M.Kes Promkes
2 Yani Sriyani Dahyani, S.ST KIA/K
! Siti "odiah, AM# #i$i
% Yani Sriyani Dahyani, S.ST Kes&ing
' Denta (sa Se)tiyani, AMK Perkesmas
* I&&a Daro+atnisa, AMd.Ke- Imnisasi
 Sgih, S.Ke), Ners Diare
 Heni "ohaeni, S.Ke) ISPA
0 Yys "syana Mihar+a Ma&aria
1 Ima "ohima ati3ah, S.Ke) T Pr
11  A&&amanda estari A, Dr. HI4/AIDS
12 Yoga armara, S.Ke) 5i6a
1!  Arti 7itria . AMd.Ke- ansia
1% Yanto7irmansyah, S.Ke) Kesehatan 8&ah "aga
1' Neneng Mei&ani, S.Ke) 9KS
1* Neni Trisna6ati, AMd. K# 9K#S
1 (neng Irna Mar&iana, S.Ke) Ksta
1 Deden #an+ar A. S.Ke), Ners Mata
10 Si3a 7arida H. AMd.Ke- MTS/MTM
2 :i&da Indah S". S.ST SDIDTK
21 Heni "ohaeni, S.Ke) Kesehatan Ker+a
22 "o3y No;ianti, AMd.Ke) atra
2!  Arti 7itria . AMd.Ke- Penyakit Tidak Men&ar 
2% No;i Krniasih, AMd.Ke- PKP"

Mengetahi,
Ke)a&a 9PTD Pskesmas Pameng)ek Penanggng 5a6a- 9KM

H. Dadang SD. S.IP, S.Ke), M.Si, MM.Kes H+. Tti Stiamah. S.St, SKM
NIP. 10*'% 100! 1 11 NIP. 10*'12 100! 2 '
 DAFTAR DOKUMEN EKSTERNAL UKM

No Nama Dokumen Asal Dokumen Lokasi Penyimanan

1 Promkes 1. Penanggng+a6a- 9KM
2. Pemegang Program
2 KIA/K 1. Penanggng+a6a- 9KM
2. Pemegang Program
! #i$i 1. Pedoman Pe&ayanan Anak #i$i rk 211 1. Penanggng+a6a- 9KM
2. Pedoman Pe&ayanan #i$i di Pskesmas 21% 2. Pemegang Program
% Kes&ing 1. Penanggng+a6a- 9KM
2. Pemegang Program
' Perkesmas 1. Penanggng+a6a- 9KM
2. Pemegang Program
* Imnisasi 1. Permenkes No. %2 Tahn 21! Tentang Penye&enggaraan Imnisasi 1. Penanggng+a6a- 9KM
2. Mod& Pedoman Teknis Imnisasi Tingkat Pskesmas Tahn 21! 2. Pemegang Program
 Diare 1. Penanggng+a6a- 9KM
2. Pemegang Program
 ISPA 1. Penanggng+a6a- 9KM
2. Pemegang Program
0 Ma&aria 1. Penanggng+a6a- 9KM
2. Pemegang Program
1 T Par Pedoman Nasiona& Pengenda&ian T-erk&osis 1. Penanggng+a6a- 9KM
2. Pemegang Program
11 HI4/AIDS 1. Penanggng+a6a- 9KM
2. Pemegang Program
12 5i6a 1. Penanggng+a6a- 9KM
2. Pemegang Program
1! ansia 1. Penanggng+a6a- 9KM
2. Pemegang Program
1% Kesehatan 8&ah "aga 1. Penanggng+a6a- 9KM
2. Pemegang Program
1' 9KS 1. Penanggng+a6a- 9KM

2. Pemegang Program
1* 9K#M 1. Pedoman Peme&iharaan Kesehatan #igi dan M&t, I- hami& dan Anak a&ita 212 1. Penanggng+a6a- 9KM
2. k Pedoman Pe&atihan kader Kesehatan #igi dan M&t di Masyarakat
9K#S !. Pedoman 9)aya Kesehatan #igi Seko&ah 2. Pemegang Program
1 Ksta 1. Penanggng+a6a- 9KM
2. Pemegang Program
1 Mata Pedoman )e&ayanan kesehatan indera Peng&ihatan di Pskesmas tahn 21 1. Penanggng+a6a- 9KM
2. Pemegang Program
10 MTS/MTM 1. Penanggng+a6a- 9KM
2. Pemegang Program
2 SDIDTK Pedoman Pe&aksanaan SDIDTK 1. Penanggng+a6a- 9KM
2. Pemegang Program
21 Kesehatan Ker+a 1. Penanggng+a6a- 9KM
2. Pemegang Program
22 atra 1. Penanggng+a6a- 9KM
2. Pemegang Program
2! Penyakit Tidak Men&ar 1. Penanggng+a6a- 9KM
2. Pemegang Program
2% PKP" 1. Penanggng+a6a- 9KM
2. Pemegang Program

Mengetahi,
e)a&a 9PTD Pskesmas Pameng)e Penanggng 5a6a- 9KM

Dadang SD. S.IP, S.Ke), M.Si, MM.K H+. Tti Stiamah. S.St, SKM
NIP. 10*'% 100! 1 11 NIP. 10*'12 100! 2 '
 2. Pemegang Program
1* 9K#M 1. Pedoman Peme&iharaan Kesehatan #igi dan M&t, I- hami& dan Anak a&ita 212 1. Penanggng+a6a- 9KM
2. k Pedoman Pe&atihan kader Kesehatan #igi dan M&t di Masyarakat
9K#S !. Pedoman 9)aya Kesehatan #igi Seko&ah 2. Pemegang Program
1 Ksta 1. Penanggng+a6a- 9KM
2. Pemegang Program
1 Mata Pedoman )e&ayanan kesehatan indera Peng&ihatan di Pskesmas tahn 21 1. Penanggng+a6a- 9KM
2. Pemegang Program
10 MTS/MTM 1. Penanggng+a6a- 9KM
2. Pemegang Program
2 SDIDTK Pedoman Pe&aksanaan SDIDTK 1. Penanggng+a6a- 9KM
2. Pemegang Program
21 Kesehatan Ker+a 1. Penanggng+a6a- 9KM
2. Pemegang Program
22 atra 1. Penanggng+a6a- 9KM
2. Pemegang Program
2! Penyakit Tidak Men&ar 1. Penanggng+a6a- 9KM
2. Pemegang Program
2% PKP" 1. Penanggng+a6a- 9KM
2. Pemegang Program

Mengetahi,
e)a&a 9PTD Pskesmas Pameng)e Penanggng 5a6a- 9KM

Dadang SD. S.IP, S.Ke), M.Si, MM.K H+. Tti Stiamah. S.St, SKM
NIP. 10*'% 100! 1 11 NIP. 10*'12 100! 2 '

5.6.1
MONITORING KESESUAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN DENGAN KERANGKA ACUAN DAN RENCANA YANG
DISETUJUI

KESESUAIAN DENGAN

No NAMA PROGRAM RENCANA

KERANGKA SASARAN
YANG
ACUAN DAN TARGET
DISUSUN

1 Heni Hendiyani, S.KM, M.Kes Promkes ü ü ü

2 Yani Sriyani Dahyani, S.ST KIA/K ü ü ü

! Siti "odiah, AM# #i$i ü ü ü

% Yani Sriyani Dahyani, S.ST Kes&ing ü ü ü

' Denta (sa Se)tiyani, AMK Perkesmas ü ü ü

* I&&a Daro+atnisa, AMd.Ke- Imnisasi ü ü ü

 Sgih, S.Ke), Ners Diare ü ü ü

 Heni "ohaeni, S.Ke) ISPA ü ü ü

0 Yys "syana Mihar+a Ma&aria ü ü ü

1 Ima "ohima ati3ah, S.Ke) T Pr ü ü ü

11  A&&amanda estari A, Dr. HI4/AIDS ü ü ü

12 Yoga armara, S.Ke) 5i6a ü ü ü

1!  Arti 7itria . AMd.Ke- ansia ü ü ü

1% Yanto7irmansyah, S.Ke) Kes. 8&ah "aga ü ü ü

1' Neneng Mei&ani, S.Ke) 9KS ü ü ü

5.6.1
MONITORING KESESUAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN DENGAN KERANGKA ACUAN DAN RENCANA YANG
DISETUJUI

KESESUAIAN DENGAN

No NAMA PROGRAM RENCANA

KERANGKA SASARAN
YANG
ACUAN DAN TARGET
DISUSUN

1 Heni Hendiyani, S.KM, M.Kes Promkes ü ü ü

2 Yani Sriyani Dahyani, S.ST KIA/K ü ü ü

! Siti "odiah, AM# #i$i ü ü ü

% Yani Sriyani Dahyani, S.ST Kes&ing ü ü ü

' Denta (sa Se)tiyani, AMK Perkesmas ü ü ü

* I&&a Daro+atnisa, AMd.Ke- Imnisasi ü ü ü

 Sgih, S.Ke), Ners Diare ü ü ü

 Heni "ohaeni, S.Ke) ISPA ü ü ü

0 Yys "syana Mihar+a Ma&aria ü ü ü

1 Ima "ohima ati3ah, S.Ke) T Pr ü ü ü

11  A&&amanda estari A, Dr. HI4/AIDS ü ü ü

12 Yoga armara, S.Ke) 5i6a ü ü ü

1!  Arti 7itria . AMd.Ke- ansia ü ü ü

1% Yanto7irmansyah, S.Ke) Kes. 8&ah "aga ü ü ü

1' Neneng Mei&ani, S.Ke) 9KS ü ü ü

1* Neni Trisna6ati, AMd. K# 9K#S ü ü ü

1 (neng Irna Mar&iana, S.Ke) Ksta ü ü ü

1 Deden #an+ar A. S.Ke), Ners Mata ü ü ü

10 Si3a 7arida H. AMd.Ke- MTS/MTM ü ü ü

2 :i&da Indah S". S.ST SDIDTK ü ü ü

21 Heni "ohaeni, S.Ke) Kesehatan Ker+a ü ü ü

22 "o3y No;ianti, AMd.Ke) atra ü ü ü

Penyakit Tidak
2! Arti 7itria . AMd.Ke- ü ü ü
Men&ar 
2% No;i Krniasih, AMd.Ke- PKP" ü ü ü

Mengetahi,
Ke)a&a 9PTD Pskesmas Pameng)ek Penanggng 5a6a- 9KM

H. Dadang SD. S.IP, S.Ke), M.Si, MM.Kes H+. Tti Stiamah. S.St, SKM
NIP. 10*'% 100! 1 11 NIP. 10*'12 100! 2 '
5.5.2.4

MONITORING

KESESUAIAN DENGAN

PROSEDUR
DALAM
No NAMA PROGRAM PENGELOLAA
KERANGKA
PERATURAN N DAN
ACUAN
PELAKSANAA
N UPAYA
PUSKESMAS

1 Heni Hendiyani, S.KM, M.Kes Promkes ü ü ü

2 Yani Sriyani Dahyani, S.ST KIA/K ü ü ü

! Siti "odiah, AM# #i$i ü ü ü

% Yani Sriyani Dahyani, S.ST Kes&ing ü ü ü

' Denta (sa Se)tiyani, AMK Perkesmas ü ü ü

* I&&a Daro+atnisa, AMd.Ke- Imnisasi ü ü ü

 Sgih, S.Ke), Ners Diare ü ü ü

 Heni "ohaeni, S.Ke) ISPA ü ü ü

0 Yys "syana Mihar+a Ma&aria ü ü ü

1 Ima "ohima ati3ah, S.Ke) T Pr ü ü ü

11  A&&amanda estari A, Dr. HI4/AIDS ü ü ü

12 Yoga armara, S.Ke) 5i6a ü ü ü

1!  Arti 7itria . AMd.Ke- ansia ü ü ü

1% Yanto7irmansyah, S.Ke) Kes. 8&ah "aga ü ü ü

1' Neneng Mei&ani, S.Ke) 9KS ü ü ü

1* Neni Trisna6ati, AMd. K# 9K#S ü ü ü

1 (neng Irna Mar&iana, S.Ke) Ksta ü ü ü

1 Deden #an+ar A. S.Ke), Ners Mata ü ü ü

10 Si3a 7arida H. AMd.Ke- MTS/MTM ü ü ü

2 :i&da Indah S". S.ST SDIDTK ü ü ü

21 Heni "ohaeni, S.Ke) Kesehatan Ker+a ü ü ü

22 "o3y No;ianti, AMd.Ke) atra ü ü ü

2! Arti 7itria . AMd.Ke- Penyakit Tidak ü ü ü

Men&ar 
2% No;i Krniasih, AMd.Ke- PKP" ü ü ü

Mengetahi,
Ke)a&a 9PTD Pskesmas Pameng)ek Penanggng 5a6a- 9KM
 DAFTAR HADIR MONITORING

No Nama Program Tanda tangan

1 Heni Hendiyani, S.KM, M.Kes Promkes
2 Yani Sriyani Dahyani, S.ST KIA/K
! Siti "odiah, AM# #i$i
% Yani Sriyani Dahyani, S.ST Kes&ing
' Denta (sa Se)tiyani, AMK Perkesmas
* I&&a Daro+atnisa, AMd.Ke- Imnisasi
 Sgih, S.Ke), Ners Diare
 Heni "ohaeni, S.Ke) ISPA
0 Yys "syana Mihar+a Ma&aria
1 Ima "ohima ati3ah, S.Ke) T Pr
11  A&&amanda estari A, Dr. HI4/AIDS
12 Yoga armara, S.Ke) 5i6a
1!  Arti 7itria . AMd.Ke- ansia
1% Yanto7irmansyah, S.Ke) Kesehatan 8&ah "aga
1' Neneng Mei&ani, S.Ke) 9KS
1* Neni Trisna6ati, AMd. K# 9K#S
1 (neng Irna Mar&iana, S.Ke) Ksta
1 Deden #an+ar A. S.Ke), Ners Mata
10 Si3a 7arida H. AMd.Ke- MTS/MTM
2 :i&da Indah S". S.ST SDIDTK
21 Heni "ohaeni, S.Ke) Kesehatan Ker+a
22 "o3y No;ianti, AMd.Ke) atra
2!  Arti 7itria . AMd.Ke- Penyakit Tidak Men&ar 
2% No;i Krniasih, AMd.Ke- PKP"

Mengetahi, Pameng)ek, 1 5anari 21*

Ke)a&a 9PTD Pskesmas Pameng)ek Penanggng 5a6a- 9KM

H. Dadang SD. S.IP, S.Ke), M.Si, MM.Kes H+. Tti Stiamah. S.St, SKM
NIP. 10*'% 100! 1 11 NIP. 10*'12 100! 2 '
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAMEUNBGPEUK
5a&an <i&ateren 21=2! Pameng)ek %%1'
E–mail : puskesmas.pameungpeuk@gmail.com

HASI M8NIT8"IN#
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAMEUNBGPEUK
5a&an <i&ateren 21=2! Pameng)ek %%1'
(=mai& > )skesmas.)ameng)ekgmai&.@om

Periha& > Monitoring sesai dengan Ke)ada

ketentan yang -er&ak Pemegang Program
????????????????..
di
Tem)at

Dengan hormat,

Seh-ngan Monitoring Sesai dengan ketentan yang -er&ak, maka dari

it kami mengndang a)ak /I- ntk hadir da&am a@ara yang kami &akkan.
 Ada)n 6aktnya, )adaB

Hari , Tangga& > Senin, 1 5anari 21*

5am > 1> :I
Tem)at > A&a 9PTD Pskesmas Pameng)ek

Mengingat )entingnya ha& terse-t, maka kami mohon )artisi3asinya, atas

kehadirannya kami @a)kan terima kasih

Demikian srat ndangan ini,

Pameng)ek, 1 5anari 21*

Penanggng 5a6a- 9KM

H+. Tti Stiamah. S.St, SKM

NIP. 10*'12 100! 2 '