PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANUGEDANG
JL. RAYA PESAWAHAN NO. 01 - KECAMATAN TIRIS
email : pkm.ranugedang@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS RANUGEDANG

Nomor : 440/ /SK/426.102.11/2016

TENTANG
MEKANISME KOMUNIKASI DAN KOORDINASI
PROGRAM UKM

PUSKESMAS RANUGEDANG

MENIMBANG : a. Bahwa dalam berkomunikasi untuk mempersatukan pendapat

,ide,pengertian dan persamaan dalam organisasi harus
berkoordinasi dengan pimpinan untuk melakukann suattu kegitan
atau program yang ada di puskesmas ranugedang.
b. Bahwa untuk meningkatkan suatu program yang ada di puskesmas
ranugedang membutuhkan komunikasi dan koordinasi antara
program satu dengan program lainnya
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
huruf a dan b perlu ditetapkan dengan keputusan kepala
puskesmas ranugedang.
MENGINGAT : 1. UU Nomor .14 tahun 2008 tentang keterbukaan informasi publik
dalam berkoordinasi dan komunikasi program
2. UU Nomor 25 tahun 2009 tentang pelayanan publik
3. UU Nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan
4. Keputusan menteri kesehatan republik indonesia Nomor 92 tahun
2014 tentang penyelenggaraan komunikasi data dalam sistem
informasi kesehatan terintegritas
5. Intruksi presiden Nomor 9 Tahun 2015 tentang pengelola
komunikasi publik
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : MEKASNISME DAN KOMUNIKASI DAN KOORDINASI PROGRAM
UKM
KESATU : Menetapkan pedoman dalam pelaksanaan program UKM.
KEDUA : Pengelolaan dan pelaksanaan sebagaimana tersebut dalam diktum
pertama Keputusan ini wajib dilakukan oleh Penanggung jawab dan
pelaksana program promkes, program lain, dan seluruh karyawan
Puskesmas Ranuedang.
KETIGA : Segala biaya yang timbul sebagai akibat dikeluarkannya Keputusan ini
dibebankan pada Dana Operasional Puskesmas Ranugedang.
 Ditetapkan di : RANUGEDANG
Pada tanggal : 09 APRIL 2016
KEPALA
PUSKESMAS RANUGEDANG,

MUJOKO, SKM.,M.Kes.
NIP. 19651222 199703 1 004

LAMPIRAN 1 : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

RANUGEDANG TENTANG PEMBERLAKUAN
TATA NASKAH DAN PENGENDALIAN
DOKUMEN
NOMOR : 440/010/SK/426.102.11/2016
 TANGGAL : 09 APRIL 2016

PEMBERLAKUAN TATA NASKAH DAN PENGENDALIAN DOKUMEN

A. SK (SURAT KEPUTUSAN)
1. Pada kop surat
a. “PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO”
- Font Arial
- Font size 16
- Menggunakan huruf besar dan tebal
b. “DINAS KESEHATAN”
- Font Arial
- Font size 18
- Menggunakan huruf besar dan tebal
c. “PUSKESMAS RANUGEDANG”
- Font Arial
- Font size 20
- Menggunakan huruf besar dan tebal
d. “ALAMAT”
JL. RAYA PESAWAHAN NO. 01 – KECAMATAN TIRIS
email : pkm.ranugedang@gmail.com
- Font Arial
- Font size 12
- Menggunakan huruf besar dan kecil
- Garis bawah
2. Jarak antara kop surat dengan baris berikutnya 2 enter
3. SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS RANUGEDANG
- Font Arial
- Font size 12
NOMOR : 440/ /KEP/426.102.11/2016
(spasi 1)
TENTANG
Font Arial
(JUDUL)
(spasi 1) Font Size 12

Kepala Puskesmas Ranugedang,

4. “MENIMBANG”
- Huruf besar
- Font Arial 12
- Isi “bahwa” huruf B ditulis huruf kecil (b)
5. “MENGINGAT” huruf besar
Isi :
1) Undang-undang
2) KEPMENPAN
3) Permendagri
4) Peraturan Gubernur
 5) Peraturan Bupati
6. “MEMUTUSKAN ” Huruf tebal dan besar
7. “Menetapkan : (judul)” huruf besar dan hitam
8. “KESATU” Huruf besar
9. “KEDUA” Huruf besar
Dan seterusya huruf ditulis besar semua
10. Di tetapkan di : RANUGEDANG
Pada tanggal : (SK TH. 2016)
KEPALA PUSKESMAS RANUGEDANG

(enter 3x)

MUJOKO, SKM.,M.Kes.
NIP. 19651222 199703 1 004
11. Pada halaman ke dua tidak ada kop surat
12. “LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
RANUGEDANG”
13. NOMOR : 440/ /KEP/426.102.11/2016
14. TANGGAL : (sesuai dengan tanggal ditetapkan)
15. Pada lampiran terakhir (sebelah kanan)
KEPALA PUSKESMAS RANUGEDANG

(enter 3x)

MUJOKO, SKM.,M.Kes.
NIP. 19651222 199703 1 004
16. Ukuran kertas F4, 70 gram
Margin Top : 2 cm Bottom : 2 cm
Left : 2,5 cm Right : 2 cm
Paper width : 21 cm Paper height : 33 cm
17. Semua Pedoman SK Mengacu pada Buku pedoman Akreditasi.
B. SOP (STANDART OPERASIONAL PROSEDUR)
1. Pada kop SOP
a. Judul - huruf besar dan kecil tebal
b. No. Dokumen : SOP/ / / /2016 – Arial 12
c. No. Revisi :
d. Tanggal Terbit :
e. Halaman :
f. Logo
- Sebelah kiri KABUPATEN PROBOLINGGO (Logo segi 4 gambar)
- Sebelah kiri dibawah logo PUSKESMAS RANUGEDANG (font Arial 11 dan
tebal)
- Sebelah kanan Logo Akreditasi (Logo segi 6 gambar)
- Sebelah kiri dibawah logo Kepala Puskesmas MUJOKO, SKM.,M.Kes. /
NIP. 19651222 199703 1 004
2. Isi
1) Pengertian : ……….
2) Tujuan : ……….
3) Kebijakan : ……….
4) Referensi : ……….
5) Peralatan & perlengkapan : ……….
 6) Prosedur/Langkah-langkah : ……….
7) Bagan Alir : ……….
8) Hal-hal yang perlu diperhatikan : ……….
9) Unit Kerja : ……….
10)Dokumen terkait : ……….
11) Rekaman Historis Perubahan : ……….
3. Pada halaman ke dua SOP tanpa kop
4. Paragraph/Spasi isi SOP : 1,5 spasi
5. Kertas F4 dengan ukuran :
Margin Top : 1,8 cm Bottom : 1,8 cm
Left : 1,8 cm Right : 1,8 cm
Paper orientation : Portrait
Paper width : 21,59 cm
Paper height : 33,02 cm

C. BENTUK STEMPEL DOKUMEN

DOKUMEN INDUK
Nomor :
Berlaku Tanggal :

DOKUMEN TERKENDALI
Nomor :
Berlaku Tanggal :

DOKUMEN TIDAK TERKENDALI

Nomor :
Berlaku Tanggal :

DOKUMEN KADALUWARSA
Nomor :
Berlaku Tanggal :

D. KODE UNIT

Kode Salinan Penerima

01 Tim Manajemen Mutu
02 Tim Audit Internal
03 Tim Manajemen Risiko
04 Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
05 Tim Penanganan Keluhan dan Survei Kepuasan Pelanggan
06 UGD
07 Loket dan Rekam Medik
 08 Rawat Inap
09 Laboratorium
10 Kamar Obat
11 Kesekretariatan
12 Administrasi Manajemen
13 Pelayanan Poli Umum
14 Pelayanan Poli Lansia
15 Pelayanan Poli Gigi
16 Pelayanan Program KIA/KB
17 Pelayanan Program Promosi Kesehatan
18 Pelayanan Program Gizi
19 Pelayanan Program P2P
20 Pelayanan Program Kesehatan Lingkungan
21 Pelayanan Lain-lain

E. KODE SINGKATAN

Kode Singkatan Jenis Dokumen

SK Surat Keputusan
Pd Pedoman/panduan
SOP Standar Operasional Prosedur
KAK Kerangka Acuan Kegiatan
Dt Daftar tilik

KEPALA
PUSKESMAS RANUGEDANG,

MUJOKO, SKM.,M.Kes.
NIP. 19651222 199703 1 004