Anda di halaman 1dari 13

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG


Tuntutan masyarakat untuk mendapatkan pelayanan keperawatan yang
profesional merupakan agenda terpenting pelayanan kesehatan. Untuk mewujudkan
pelayanan yang optimal, dibutuhkan tenaga perawat yang
profesional. Profesionalisme perawat dalam bekerja dapat dilihat dari asuhan
keperawatan yang diberikan kepada klien yang dirawatnya. Perawat perlu
mendokumentasikan segala bentuk asuhan keperawatan yang diberikan melalui
pencatatan atau pendokumentasian. Hal ini dilakukan sebagai bentuk tanggung
jawab perawat terhadap klien yang dirawatnya. Di negara maju, sistem
pendokumentasian asuhan keperawatan dibuat seiring dengan perkembangan ilmu
pengetahuan dan tekhnologi serta dilakukan secara profesional. Namun di beberapa
negara berkembang, seperti rumah sakit di Indonesia hanya beberapa gelintir rumah
sakit saja yang telah memiliki sistem informasi rumah sakit. Pendokumentasian
asuhan keperawatan banyak dilakukan secara manual, membutuhkan banyak
waktu, ketelitian dan ketelatenan. Untuk membangun sistem informasi berbasis
teknologi komputer, rumah sakit harus mengeluarkan dana yang tidak sedikit.
Selain dana, dibutuhkan pula sumber daya manusia yang profesional untuk
mengoperasikan sistem tersebut.
Rumah sakit merupakan suatu organisasi yang dibentuk akibat tuntutan
masyarakat yang mulai menyadari pentingnya hidup sehat. Perawat sebagai sumber
daya manusia terbesar yang terdapat di pelayanan kesehatan, dalam hal ini rumah
dituntut untuk memberikan pelayanan yang optimal. Tuntutan tersebut bertambah
berat diikuti dengan perkembangan ilmu dan tekhnologi yang melesat dengan
pesatnya. Di era globalisasi, perawat dihadapkan pada tantangan pasar bebas
dimana kompetensi dan profesionalisme sangat dibutuhkan untuk tetap bertahan
dalam dunia pelayanan kesehatan.
Pelayanan keperawatan di rumah sakit merupakan bentuk pelayanan

1
kesehatan berkaitan dengan mutu, dimana faktor manusia merupakan faktor yang
menentukan. Selain itu pelayanan di rumah sakit juga berorientasi pelayanan
kepada pasien berdasarkan standar kualitas untuk memenuhi kebutuhan dan
keinginan pasien, sehingga pasien dapat memperoleh kepuasan yang akhirnya dapat
meningkatkan mutu pelayanan keperawatan. Pelayanan keperawatan yang
bermutu, memenuhi karakteristik proses keperawatan yaitu sistem terbuka dan
fleksibel terhadap kebutuhan pasien serta dinamis.Asuhan keperawatan dapat
tergambar antara lain pada dokumentasi proses keperawatan.
Studi literatur tentang pendokumentasian proses asuhan keperawatan, saat
ini sistem pendokumentasian masih banyak dilakukan secara manual. Apabila
terjadi kasus hukum, tulisan tangan sangat sulit dipertanggungjawabkan. Selain itu
pendokumentasian asuhan keperawatan secara manual membutuhkan waktu yang
lama dan sangat tidak efektif. Berdasarkan hal tersebut dibutuhkan analisa lebih
lanjut bagaimana pelaksanaan pendokumentasian proses asuhan keperawatan yang
dapat dilaksanakan oleh perawat dapat memenuhi tuntutan masyarakat terhadap
pelayanan keperawatan yang profesional.
Teknik dokumentasi dan pelaporan keperawatan merupakan cara menggunakan
dokumentasi keperawatan dalam penerapan proses keperawatan. Dokumentasi,
proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, dan
tindakan. Perawat kemudian mengobservasi dan mengevaluasi respon klien
terhadap tindakan yang diberikan, dan mengkomunikasikan informasi tersebut
kepada tenaga kesehatan lainnya.
Pengkajian meliputi pengumpulan informasi tentang kebutuhan pasien untuk
mengidentifikasi diagnosa keperawatan dan merencanakan asuhan keperawatan.
Masalah, potensi cidera, potensi perawatan diri sendiri setelah pemulangan, dan
kebutuhan penyuluhan pasien dan keluarga harus menjadi prioritas utama untuk
pengkajian. Berbagai format untuk pengkajian masuk telah digunakan untuk
menyusun dan mendokumentasikan proses pengkajian. Pengkajian ulang terhadap
informasi yang penting dilakukan pada waktu yang tepat, menunjukkan
penggunaan proses keperawatan.

2
1.2 RUMUSAN MASALAH
1. Apa itu dokumentasi keperawatan?
2. Bagaimana model pendokumentasian?
3. Apa saja tahapan pendokumentasian keperawatan?

1.3 TUJUAN
1) Mengetahui cara pendokumentasian secara profesional dalam proses
keperawatan.
2) Menjelaskan tentang tahapan – tahapan pendokumentasian dalam proses
keperawatan.
3) Mengetahui pencatatan yang ada dalam proses keperawatan.
4) Mendiskusikan langkah – langkah dan tahapan serta siklus dalam proses
keperawatan.
5) Mengetahui secara rinci berbagai model pendokumentasian dalam proses
keperawatan.

1.4 MANFAAT
1) Memberikan informasi tentang pendokumentasian secara profesional dalam
keperawatan.
2) Agar kita sebagai perawat dapat mempersiapkan asuhan keperawatan yang tepat
dan profesional.
3) Memberikan pengetahuan tentang model pendokumentasian dalam keperawatan.
4) Memberikan pengetahuan tentang tahapan – tahapan pendokumentasian.

3
BAB II
PEMBAHASAN
2.1.PENGERTIAN DOKUMENTASI
Dokumentasi proses asuhan keperawatan merupakan tampilan perilaku atau
kinerja perawat pelaksanan dalam memberikan proses asuhan keperawatan kepada
pasien selama pasien dirawat di rumah sakit. Kualitas pendokumentasian
keperawatan dapat dilihat dari kelengkapan dan keakuratan menuliskan proses
asuhan keperawatan yang diberikan kepada pasien, yang meliputi pengkajian,
diagnosa keperawatan, rencana tindakan dan evaluasi.Perawat memiliki tanggung
jawab profesional terhadap segala tindakannya. Dokumentasi proses asuhan
keperawatan berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau
pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan.
Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi keperawatan, dimana
perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi
proses asuhan keperawatan diperlukan, dimana dokumentasi tersebut dapat
dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan.Selain itu, dokumentasi
keperawatan dapat meningkatkan kualitas keperawatan serta membantu perawat
dalam memberikan perawatan secara optimal dan berkelanjutan dengan cara
memandu perawat untuk dapat menulis dokumentasi dengan benar.

2.2 MODEL PENDOKUMENTASIAAN


2.2.1. SOR (Source – Oriented Record)
Pada saat penerimaan klien,perawat mempunyai lembar sendiri untuk
pendataan saat kliaen datang.Biasanya lembaran ini disebut sebagai lembar isian
penerimaan klien.Setelah klien didokumentasikan dalam lembar
penerimaan,perawat mempunyai catatan sendiri tentang apa riwayat keluhan klien
juga sedikit informasi umum tentang riwayat penyakitnya.Tidak hanya perawat
saja,dokter juga mempunyai catatan khusus tentang klien.Lembaran ini digunakan
olek dokter untuk mencatat instruksi, lembar riwayat penyakit klien dan
perkembangan penyakit klien.

4
Dalam model pendokumentasian ini terdapat 5 komponen diantaranya
adalah :
1.Lembar penerimaan berisi biodata pasien
2. Lembar order / instruksi dokter
3. Lembar riwayat medik / penyakit
4. Catatan perawat
5. Catatan dan laporan khusus

FORMAT SOR : P,D,F,G


Contoh Catatan Perkembangan Klien
Perawat : Pengkajian, Identifikasi masalah, rencana tindakan, rencana segera,
intervensi, penyelesaian masalah, evaluasi efektifitas tindakan dan hasil.Tidaklupa
disertai tanda tangan dari perawat yang membuat catatan.
Dokter : Observasi keadaan pasien, evaluasi kemajuan, identifikasi masalah baru
dan penyelesaian lainnya, rencana tindakan dan pengobatan
terbaru.Tidak lupa disertai tanda tangan dokter
Fisioterapis : Meliputi hal-hal yang perlu dilakukan fisioterapi, masalah
pasien,rencana, intervensi dan hasil.Tidak lupa disertai tanda tangan fisioterapis
yang terkait.

Keuntungan Kekurangan

1.Potensial terjadinya
1.Menyajikan data secara pengumpulan data yang terpisah
berurutan dan mudah karena tidak berdasarkan urutan
diidentifikasi. waktu
2.Memudahkan perawat untuk 2.Kadang-kadang mengalami
secara bebas mencatat informasi. kesulitan untuk mencari data

5
3.Format dapat menyederhanakan sebelumnya tanpa harus
proses pencatatan masalah, mengulang pada awal pencatatan
kejadian, perubahan, intervensi 3.Superficial pencatatan tanpa
dan respon klien dan juga hasil. data yang jelas
4.Memerlukan pengkajian data
dari beberapa sumber untuk
menentukan masalah dan
tindakan kepada klien
5.Waktu pemberian asuhan
memerlukan waktu yang banyak
6.Data yang berurutan mungkin
menyulitkan dalam interpretasi /
analisa
7.Perkembangan klien sulit di
monitor

2.2.2 POR (Problem- Oriented Record)


Model Problem Oriented Record ini pendokumentasiannya terpusat pada data
tentang klien yang didokumentasikan dan disusun menurut masalah
klien.Dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang
dikumpulkan oleh dokter, perawat dan tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam
pemberian layanan kepada klien.

2.2.2.1.Pendokumentasian pada model POR


a.Data Dasar
Data yang berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien ketika pertama
kali masuk rumah sakit. Data dasar mencakup pengkajian keperawatan, riwayat
penyakit/kesehatan, pemerikasaan fisik, pengkajian ahli gizi dan
hasil laboratorium.Data dasar yang telah terkumpul selanjutkannya digunakan
sebagai sarana mengidentifikasi masalah klien.

6
b.Daftar Masalah
Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data
dasar. Selanjutnya masalah disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi
masalah .Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga kesehatan yang pertama
bertemu dengan klien atau orang yang diberi tanggung jawab.Daftar masalah ini
dapat mencakup masalah fisiologi, psikologis, sosiokultural, spiritual, tumbuh
kembang, ekonomi dan lingkungan.Daftar ini berada pada bagian depan status klien
dan tiap masalah diberi tanggal, nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama orang
yang menemukan masalah tersebut.
c.Daftar Awal Rencana Asuhan
Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah.Dokter
menulis instruksinya, sedang perawat menulis instruksi keperawatan atau rencana
asuhan keperawatan

2.2.2.2.Perencanaan Awal terdiri dari 3 bagian,yaitu :


a.Diagnostik-dokter
Dalam diagnosis dokter,dokter mengidentifikasikan apa pengkajian diagnostik
yang perlu dilakukan terlebih dahulu. Juga menetapkan prioritas untuk mencegah
duplikasi tindakan dan memindah pemenuhan kebutuhan klien.Koordinasi
pemeriksaan untuk menegakkan diagnostik sangat penting.
b.Usulan terapi-dokter
Dalam usulan terapi dokter,dokter mengintruksikan terapi khusus berdasarkan
masalah.Termasuk pengobatan, kegiatan yang tidak boleh dilakukan, diit
penanganan secara khusus, observasi yang harus dilakukan. Jika masalah awal
diagnosa keperawatan, perawat dapat menyusun urutan usulan tindakan asuhan
keperawatan.
c.Pendidikan klien-diidentifikasi
Kebutuhan pendidikan klien bertujuan jangka panjang. Team kesehatan
mengidentifikasi serius informasi atau ketrampilan yang diperlukan oleh klien
untuk beradaptasi terhadap masalah yang berkaitan dengan kesehatan

7
2.2.3. PROGRESS NOTES
Progress Notes berisikan perkembangan / kemajuan dari tiap-tiap masalah yang
telah dilakukan tindakan, dan disusun oleh semua anggota yang terlibat dengan
menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang sama.
2.2.3.1.Acuan progress note dapat digunakan antara lain :
a.SOAP (Subyektif data, Obyektif data, Analisis / assesment dan Plan)
1.Evaluasi respon klien terhadap intervensi dicatat untuk mendukung data.
2.Pergunakan A ( assessment) tidak hanya untuk mencatat analisa dan pengkajian,
tetapi juga evaluasi respon klien terhadap intervensi

b.SOAPIER (SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi, Revisi )


Pedoman penulisan :
1.Rujuk pada daftar masalah sebelum menuliskan data SOAP
2.Beri tanda setiap catatan SOAP dengan nomor seara berurutan
3.Pemisahan catatan SOAP harus ditulis untuk setiap masalah
4.Masukan data yang relevan saja terhadap masalah yang spesifik
5.Masalah yang belum pasti harus didaftar dicatatan sementara
6.Tuliskan data subyektif apa adanya.
7.Jika terjadi kebimbangan dalam pengkajian keperawatan, pergunakan diagnosa
keperawatan atau parafrese sebagai kesimpulan keadaan klien
8.Catatan SOAP menyediakan informasi tentang keadaan fisik, status pendidikan
klien dan status penyakit klien
9.Jika tidak ada masalah yang luar biasa, tetapi peraturan mengharuskan
memasukan dalam pencatatan, tuliskan catatan perkembangan tentang masalah
klien waktu masuk
10.Istilah ”P” dapat dinyatakan sebagai standar tindakan keperawatan.
c.PIE ( Problem – Intervensi – Evaluasi )

2.2.4. CBE (Charting By Exception)

8
Charting by exception adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara
naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpan dari keadaan normal atau
standar.Keuntungan CBE yaitu mengurangi penggunaan waktu untuk mencatat
sehingga banyak waktu yang digunakan untuk asuhan langsung pada klien.
2.2.4.1.Pedoman penulisan CBE
a.Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang permanen
b.Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk rumah sakit
dan menyediakan daftar isi untuk semua diagnosa keperawatan
c.Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada sat klien
pulang.
d.SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien tehadap intervensi
e.Data diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat dikembangkan
2.2.4.2.CBE mengintegrasikan dua komponen kunci yaitu:
a.Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dan menjabarkan
indikator pengkajian dan penemuan termasuk instruksi dokter/perawat, grafik
catatan pendidikan dan pencatatan pemulangan klien.
b.Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik keperawatan, sehingga
mengurangi pencatatan tentang hal rutin secara berulang kali. Oleh karena itu
standar harus cukup spesifik dan menguraikan praktik keperawatan yang
sebenarnya serta harus dilakukan oleh perawat dibangsal, walaupun ada juga
standar khusus yang disusun sesuai unit masing-masing.

2.2.5. PIE (Problems Intervention and Evaluation)


Suatu pendekatan orientasi-proses pada dokumentasi dengan penekanan pada
proses keperawatan dan diagnosa keperawatan.
2.2.5.1.Penggunaan PIE :
a. Format PIE tepat digunakan untuk sistem pemberian asuhan keperawatan Primer.
b. Pada keadaan klien yang akut, perawat primer dapat melaksanakan dan mencatat
pengkajian waktu klien masuk dan pengkajian sistem tubuh dan diberi tanda PIE
setiap hari.

9
c. Setelah itu perawat Associate (PA) akan melaksanakan tindakan sesuai yang
telah direncanakan.
d. Karena PIE didasarkan pada proses keperawatan akan membantu menfasilitasi
perbedaan antar pembelajaran dikelas dan keadaan nyata pada tatanan praktik
pendokumentasian yang sesungguhnya.
2.2.5.2.Karakteristik PIE
a. Proses dokumentasi PIE dimulai pengkajian waktu klien masuk diikuti
pelaksanaan pengkajian sistem tubuh setiap pergantian jaga (8 jam)
b.Data masalah hanya dipergunakan untuk asuhan keperawatan klien jangka waktu
yang lama dengan masalah yang kronis
c. Intervensi yang dilaksanakan dan rutin dicatat dalam “ Flowsheet “
d. Catatan perkembangan digunakan untuk pencatatan nomor intervensi
keperawatan yang spesifik berhubungan dengan masalah yang spesifik.

2.2.6. FOCUS (Process Oriented System )

Keuntungan Kekurangan

1.Memungkinkan penggunaan
proses keperawatan
2.Rencana tindakan dan catatan
perkembangan dapat
dihubungkan
3.Memungkinkan pemberian
ashuan keperawatan yang
kontinue karena secara jelas 1.Tidak dapat dipergunakan
mengidentifikasi masalah klien untuk pencatatan untuk semua
dan intervensi keperawatan disiplin ilmu
4.Perkembangan klien mulai dari 2.Pembatasan rencana tindakan
klien masuk sampai pulang dapat yang tidak aplikatif untuk
dengan mudah digambarkan beberapa situasi keperawatan

10
Pencatatan FOCUS adalah suatu proses orientasi dan klien fokus. Hal ini
digunakan proses keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan. Jika
menuliskan catatan perkembangan.
2.2.6.1.Format DAR (Data – Action – Response )
a.Data : Berisi tentang data subyektif dan obyektif yang mendukung dokumentasi
fokus.
b.Action : Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan
berdasarkan pengkajian / evaluasi keadaan klien
c.Response : Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau
keperawatan

2.3.TAHAPAN PENDOKUMENTASIAN KEPERAWATAN


2.3.1 Perencanaan
Inti dari perencanaan adalah bagaimana produk akhir akan terlihat dan bagaimana
Kode Dokumentasi Keperawatan (CND) akan disajikan dan digunakan,
kegiatannya meliputi :
1)Menentukan ruang lingkup dan desain
2)Memperoleh dukungan administrasi
3)Identifikasi format untuk CND menggunakan beberapa pendekatan
yang mungkin yaitu standar, individual dan interaktif.
2.3.2.Analisis
Analisis terhadap proses dokumentasi keperawatan yang ada dan menentukan
perubahan dan konfigurasi meliputi :
1) Analisis dokumentasi keperawatan yang ada
2) Lacak alur kerja perawat dalam perawatan
3) Tentukan apa yang konten perlu dikumpulkan
4) Tentukan apa yang laporan yang diperlukan
3.3.3.Desain
Informasi yang dianalisa digunakan untuk merancang prototipe yang berfokus pada
mengkonfigurasi aplikasi CND.
1)Desain model mengikuti enam langkah dari proses keperawatan

11
2)Tentukan spesifikasi dan lingkup fungsional
3)Tentukan tingkat kekhususan
2.3.4.Pelaksanaan
Fase ini menunjukkan CND sebagai aplikasi catatan elektronik juga sebaiknya:
1) Menyediakan teknisi, profesional dan dukungan pelatihan
2) Menetapkan pemeliharaan dan memperbarui prosedur.
2.3.5.Evaluasi
Evaluasi dan fase terakhir adalah CND dianalisis untuk memastikan bahwa CND
memuat enam set kode (Gambar 2.3) yang berfungsi seperti yang direncanakan dan
dikonfigurasi. Tahap evaluasi terdiri dari:
1) Uji kegunaan aplikasi
2) Uji keumuman laporan
3) Uji kembali penggunaan dan aplikasi penelitian
4) Uji kepuasan pengguna

12
BAB III
PENUTUP
3.1 KESIMPULAN
Di dalam Asuhan Keperawatan memerlukan data yang lengkap, obyektif
dan dapat dipercaya. Pemberian askep menyangkut pemberi jasa dan pengguna jasa
sehingga perlu direkam dengan lengkap dan jelas demi kepentingan bersama. Untuk
memudahkan kerja perawat dalam memberikan asuhan keperawatan dan sebagai
jaminan mutu sehingga kegiatan pendokumantasian keperawatan dicatat secara
sistematis dalam kurun waktu tertentu secara jelas, lengkap
dan obyektif.Model pendokumentasian bervariasi, tergantung ketentuan institusi
yang telah disepakati. Pada dasarnya hal itu mempunyai maksud dan tujuan yang
sama yaitu mengacu pada orgensi dokumentasi sebagai sesuatu yang berharga
ditinjau dari aspek, legal, aspek komunikasi, aspek keuangan, aspek pendidikan,
aspek penelitian, aspek akreditasi dan sebagai jaminan mutu.Padakonsepnya semua
model pendokumentasian itu sama,yaitu bertujuan untuk mempermudah kinerja
perawat dalam melaksanakan asuhan keperawatan.
3.2 SARAN
Adapun saran yang dapat kami sampaikan yakni melakukan
pendokumentasian dan pelaporan haruslah sesuai dengan prosedur yang ada, dan
haruslah teliti dalam melakukan pendokumentasian dan pelaporan keperawatan
agar pendokumentasian dan pelaporan keperawatan yang dilakukan benar dan
tepat.

13