HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN

CETAK DAN DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM DENGAN
JUMLAH 4 RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI :
A. DITULIS ULANG DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO
BERGARIS BERMATERAI RP. 6.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/
PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM :
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI BINTARA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI
INSTITUSI KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN
POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK
G. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
H. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
I. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN
DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

BANDAR LAMPUNG, MARET

2019

KEPADA

YTH. KEPALA KEPOLISIAN

NEGARA
 REPUBLIK INDONESIA
U.P. PANITIA PENERIMAAN
DI
BANDAR LAMPUNG

DENGAN HORMAT,

BERDASARKAN KEPUTUSAN KAPOLRI NOMOR: KEP/447/III/2019

TANGGAL 5 MARET 2019 TENTANG PENERIMAAN TERPADU BINTARA POLRI T.A.
2019, SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA :
....................................................................
TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
...................................................................
AGAMA :
.............................SUKU............................
PENDIDIKAN :
...................................................................
ALAMAT/KODE POS :
....................................................................
..................................................................
..................................................................
PEKERJAAN :
....................................................................

MENGAJUKAN PERMOHONAN UNTUK MENJADI ANGGOTA POLRI MELALUI

PENDIDIKAN PEMBENTUKAN BINTARA POLRI T.A. 2019. SELANJUTNYA SAYA
BERSEDIA UNTUK MENGIKUTI KEGIATAN DAN MEMENUHI PERSYARATAN
SERTA MENTAATI KETENTUAN YANG BERLAKU, TERMASUK :

1. DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK

INDONESIA.
2. MENTAATI SEGALA PERATURAN PERUNDANGAN YANG BERLAKU BAGI
ANGGOTA POLRI.
3. LULUS DAN DIANGKAT MENJADI BINTARA POLRI DENGAN GOLONGAN
2A.

DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA BUAT ATAS KEMAUAN SAYA SENDIRI.

HORMAT SAYA,

MATERAI
6.000,-
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : TUTI SULASTRI

Tempat/tgl lahir : BUKIT KEMUNING, 11 JULI 1980
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : SEKUTING

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini
mengikuti seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan
ketentuan yang berlaku.

Nama : YOGI JULIAN PRATAMA

Tempat/tgl lahir : WATAS, 17 JULI 2000
Alamat : SEKUTING

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri
untuk melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui LIWA, 13 MARET 2019

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

MIRWAN ATMAJA TUTI SULASTRI

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YOGI JULIAN PRATAMA

Tempat/tgl lahir : WATAS, 17 JULI 2000
Suku : JAWA
 Agama : ISLAM
Alamat : SEKUTING

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah, belum pernah melahirkan
bagi Casis wanita, belum pernah punya anak kandung/biologis bagi Casis pria dan tidak akan menikah
selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan
menurut ketentuan.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk
memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui, LIWA, 13 MARET 2019

Orang tua/Wali Yang Menyatakan,

MATERAI
6.000,-

TUTI SULASTRI YOGI JULIAN PRATAMA

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

MIRWAN ATMAJA
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK
INDONESIA
DAERAH LAMPUNG

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap :YOGI JULIAN Agama : ISLAM

PRATAMA
Kawin/Belum : BELUM KAWIN
kawin
Jenis Kelamin : Pria Alamat : SEKUTING
Tempat Lahir : WATAS
Tanggal Lahir : 17 JULI 2000
Suku : JAWA
Tinggi Badan : 168 cm KECAKAPAN
Berat badan : 60 kg Bahasa Menulis
Rambut : LURUS BAIK BAIK
Mata : HITAM
Ciri lain :
Golongan Darah :B
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD :SD NEGERI 1 SEBARUS
SMP :SMP NEGERI 1 LIWA
SMA :SMA NEGERI 1 LWA
PT/Akd : Prestasi:

Pengalaman kerja :

KELUARGA

1. Nama ayah kandung :MUSTAR

 Tempat/tanggal lahir :SIMPANG SENDER, 30 DESEMBER 1978
Pekerjaan :WIRASWASTA
Alamat :SEKUTIMG

2. Nama ibu kandung :TUTI SULASTRI

Tempat/tanggal lahir :BUKIT KEMUNING, 11 JULI 1980
Pekerjaan :WIRASWASTA
Alamat :SEKUTING

3. Nama ayah wali

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama ibu wali

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

5. Saudara
NO Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. ANDIKA JAYA PRIA 16 THN KANDUNG PELAJAR SEKUTING
2. FHANIA AYU WANITA 8 THN KANDUNG PELAJAR SEKUTING
3. MUTIA A.R WANITA 4 THN KANDUNG PELAJAR SEKUTING

6. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. MUHALIF PRIA 55 THN KANDUNG WIRASWASTA SIMPANG SENDER
2. MAIMUNAH WANITA 45 THN KANDUNG WIRASWASTA SIMPANG SENDER

7. Saudara dari ibu

No Nama P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angk Pekerjaan Alamat
Lengkap at
1. RONI M. PRIA 30 THN KANDUNG WIRASWASTA WATAS
2. PUJI W WANITA 27 THN KANDUNG WIRASWASTA KOTA BESI
Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a.
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a.
b.
c.
d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a.
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan

sebenar-benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang
dipalsukan, saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa

Pas foto
MIRWAN ATMAJA 4x6 YOGI JULIAN PRATAMA
(warna)
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH LAMPUNG

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari
2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kapolri Nomor:
Kep/447/III/2019 tanggal 5 Maret 2019 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A. 2019.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : YOGI JULIAN PRATAMA
Tempat/Tanggal Lahir : WATAS, 17 JULI 2000
Pendidikan :
Alamat : SEKUTING

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH LAMPUNG

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum
dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh
PIHAK PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI
sebagai BINTARA Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan
menjadi BINTARA Polri dengan golongan 2A

/ Pasal ........
Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan

sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak
menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak
di kota polda*, pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan
hukum dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH LAMPUNG

MATERAI
6.000,-

................................................................... YOGI JULIAN PRATAMA

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : YOGI JULIAN PRATAMA

b. Tempat/tgl lahir : WATAS, 17 JULI 2000
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : SEKUTING

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya
bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku
dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui LIWA, 13 MARET 2019

Lurah / Kepala Desa calon

MATERAI
6.000,-
MIRWAN ATMAJA YOGI JULIAN PRATAMA

CAMAT BALIK BUKIT

Drs. AKMAL HAKIM

NIP. 196604051994031007
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH LAMPUNG
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TUTI SULASTRI
Tempat/tgl lahir : BUKIT KEMUNING, 11 JULI 1980
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : SEKUTING

selaku orang tua/wali dari :

Nama : YOGI JULIAN PRATAMA
No Ujian :
Tempat/tgl lahir : WATAS, 17 JULI 1980
Pendidikan : SMA
Alamat : SEKUTING

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes :

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia
atau pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan
anggota Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota
Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
LIWA, 13 MARET 2019
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali

MATERAI
6.000,-
YOGI JULIAN PRATAMA TUTI SULASTRI

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH LAMPUNG

SURAT PERNYATAAN PESERTA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya peserta seleksi anggota Polri T.A. 2019 :

NAMA : YOGI JULIAN PRATAMA

UMUR : 18 TAHUN
TEMPAT TGL LAHIR : WATAS, 17 JULI 2000
NAMA ORANG TUA/ WALI : TUTI SULASTRI
ALAMAT : SEKUTING
PESERTA SELEKSI DIKTUK : BINTARA POLRI
NOMOR PESERTA :

Menyatakan dengan sesungguhnya akan mengikuti seluruh tahapan seleksi penerimaan

anggota Polri dengan :
1. Penuh kejujuran dan percaya pada kemampuan sendiri.
2. Tidak akan melakukan praktek kolusi, korupsi, nepotisme baik dalam bentuk suap
ataupun bentuk lainnya yang dapat merusak kejujuran dan obyektifitas proses seleksi.
3. Tidak akan meminta tolong kepada siapapun dan pihak manapun baik saudara sendiri
ataupun orang lain, dalam bentuk sponsorship, titipan, intervensi ataupun bentuk
pertolongan lainnya untuk mempengaruhi panitia seleksi ataupun pimpinannya supaya
membantu meluluskan.
4. Apabila saya melanggar pernyataan ini maka saya bersedia diumumkan dihadapan
para peserta seleksi dan bersedia didiskualifikasi untuk tidak diluluskan dalam proses
seleksi ini.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya serta akan
saya sampaikan kepada orang tua saya maupun pihak-pihak lain yang berhubungan dengan
saya.

MENGETAHUI, LIWA, 13 MARET 2019

ORANG TUA/WALI SAYA YANG MENYATAKAN

(MATERAI)

TUTI SULASTRI YOGI JULIAN PRATAMA