RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD

KOMITE PPI

PROGRAM KERJA KOMITE PPI

DI RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD TAHUN 2013

BAB I
PENDAHULUAN

1. Umum
a. RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad Sebagai rumah sakit rujukan tertinggi
di lingkungan TNI, berupaya untuk meningkatkan mutu dalam memberikan
pelayanan dan dukungan kesehatan bagi TNI dan keluarganya serta
masyarakat umum. Demikian juga dalam bidang pencegahan dan
pengendalian infeksi di rumah sakit dimana merupakan faktor utama yang
menggambarkan kualitas pelayanan. Hal ini mengacu pada komitmen
bersama dalam mempersiapkan akreditasi Internasional.

b. Infeksi rumah sakit merupakan masalah serius yang berdampak

langsung terhadap pasien dan rumah sakit, berpengaruh terhadap lama hari
perawatan yang berakibat meningkatnya biaya, morbiditas dan mortalitas
sehingga mutu pelayanan rumah sakit menurun, bahkan dapat terjadi
tuntutan hukum. Sebagai rumah sakit yang berorientasi pada keselamatan
pasien akan menerapkan metode yang tepat untuk mencegah dan
mengendalikan hal tersebut.

c. Data statistik angka kejadian infeksi di RSPAD Gatot Soebroto

Ditkesad pada tahun 2012 tercatat angka akibat pemasangan vena sentral
(IADP) sebesar 10, 77 ‰, akibat pemasangan urine kateter (ISK) sebesar
1,53 ‰, akibat pemasangan ventilator (VAP) sebesar 57,85 ‰ , dan Infeksi
Luka Operasi (ILO) Elektif ditemukan 21 kasus (3,42 %) dengan rincian :
Operasi Katagori Bersih 11 kasus (0,25%), Operasi Katagori Bersih Tercemar
8 kasus (0,97%), Operasi Katagori Tercemar 1 kasus (0,83%) dan Operasi
Katagori Kotor 1 kasus (4,16%), sedangkan ILO Emergency ditemukan 1
kasus (0,16%) operasi Bersih. Hal ini menunjukkan adanya peningkatan nilai
kejadian infeksi yang bisa disebabkan karena meningkatnya kualitas data
yang telah dikumpulkan dan diolah oleh IPCN dan kemungkinan juga dari
penerapan program PPIRS yang belum optimal sehingga perlu dianalisa dan
dievaluasi kembali untuk mendapatkan suatu rekomendasi yang tepat untuk
diaplikasikan di pelayanan. Oleh karena itu perlu disusun kembali rencana
program kerja yang lebih aplikatif dan membudaya di semua elemen
pelayanan.
d. Program kerja Komite PPI di RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad ini
digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan kegiatan yang terencana
dalam satu tahun ke depan. Program yang belum dilaksanakan akan
direncanakan kembali dengan berbagai revisi dan upaya-upaya yang
ditempuh untuk mencegah dan mengendalikan infeksi di rumah sakit.
2. Maksud dan Tujuan.
a. Maksud. Program ini dibuat sebagai acuan kegiatan yang akan
dilaksanakan dalam upaya pencegahan dan pengendalian infeksi di RSPAD
Gatot Soebroto Ditkesad.

b. Tujuan :
1) Mendapatkan dan menganalisa data dan informasi yang
terkait dengan kejadian angka infeksi di rumah sakit.
2) Mengembangkan dan merekomendasikan kebijakan dan
prosedur untuk menurunkan angka infeksi di rumah sakit.
3) Melaksanakan secara langsung proses pencegahan dan
pengendalian infeksi di rumah sakit.
4) Memberikan pendidikan dan pelatihan petugas
kesehatan, pasien, dan pemberi pelayanan lainnya.
5) Mendesign mekanisme koordinasi dengan Komite Mutu rumah
sakit serta bagian terkait lainnya untuk merekomendasikan hasil
temuan angka infeksi yang harus diterapkan di pelayanan.

3. Ruang Lingkup dan Tata Urut. Ruang lingkup program pencegahan dan
pengendalian infeksi di rumah sakit ini adalah rangkaian kegiatan yang akan
dilaksanakan di RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad, untuk mencapai sasaran dan
hasil yang optimal disusun dengan tata urut sebagai berikut :
a. Pendahuluan
b. Rencana Kegiatan dan Anggaran
c. Penutup

4. Dasar.

a. Surat Keputusan Menkes RI Nomor 370 / Menkes / SK / III / 2007

tanggal 5 Maret 2007 tentang Pedoman Manajerial Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dan Fasilitas Kesehatan lainnya.
b. Surat Keputusan KASAD Nomor Kep / 50 / XII / 2006 tanggal 29
Desember 2006 perihal Organisasi dan Tugas RSPAD Gatot Soebroto
Ditkesad.
c. Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RSPAD Gatot
Soebroto Ditkesad tahun 2012
d. Hasil Evaluasi Program Kerja tahun 2012
 BAB II
RENCANA KEGIATAN DAN ANGGARAN PROGRAM
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DI RUMAH SAKIT

5. Penyusunan Program Kerja. Program kerja pencegahan dan

pengendalian infeksi di rumah sakit untuk 2012 disusun pada minggu I sampai
dengan III bulan Desember 2012.

6. Sasaran.
a. Tercapainya 100% kegiatan surveilans aktif di ICU, Unit Stroke,
instalasi rawat inap dan jalan sesuai dengan skala prioritas dan resiko
terjadinya infeksi di rumah sakit.
b. Tercapainya 80% kepatuhan cuci tangan yang dilaksanakan setiap
bulan, audit penggunaan APD, audit penerapan SOP, dan audit lingkungan
yang dilaksanakan setiap tiga bulan, ditemukan permasalahan dan solusi
pemecahannya, untuk selanjutnya ditindak lanjuti oleh Pimpinan
c. Terselenggaranya 80 % in house training anggota komite PPI dan
petugas kesehatan mengenai lima komponen dasar angka infeksi di rumah
sakit yaitu Central Line Associated Blood Stream Infection (CLAB), Surgical
Site Infection (SSI), Ventilator Asociated Pneumoni (VAP), Catheter
Associated UTI (CAUTI), Clostridium Difficile Associated Disease (CDAD),
serta tehnik pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit
d. Tercapainya 100% Orientasi dan Sosialisasi Program bagi karyawan,
mahasiswa dan petugas non medis yang pelaksanaannya menyesuaikan
program kerja Bagian Diklat.
e. Terselenggaranya 100% pertemuan berkala setiap 4 bulan sekali,
anggota Komite PPIRS, Komite Mutu, dan bagian terkait membahas temuan
hasil surveilans dan audit pencegahan dan pengendalian infeksi
d. Tercapainya 100% kesehatan karyawan dan vaksinasi hepatitis B di
pelayanan yang risiko tinggi ( igd, icu, iko,tssu )
e. Tercapainya 100% pencatatan dan pelaporan bulanan, triwulan dan
tahunan angka kejadian infeksi di RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
f. Tercapainya 100% pemeliharaan dan pemantauan jamur dan bakteri
pada AC, koloni kuman, sterilisasi visual dan mikrobiologi
g. Tercapainya 70% peraturan penggunaan antibiotik dalam pemberian
terapi.

7. Pelaksanaan Program Kerja Program kerja pencegahan dan

pengendalian infeksi di rumah sakit dilaksanakan sepanjang tahun 2013 terhitung
dari bulan Januari sampai dengan Desember 2013, dengan diawali sosialisasi
program kerja 2013 pada Januari minggu ke dua 2013.

8. Laporan Pelaksanaan Program Kerja. Laporan pelaksanaan

kegiatan yang telah dilaksanakan didokumentasikan dalam bentuk laporan yang
disusun pada Minggu ke 3 s.d. 4 Desember 2013, dilanjutkan dengan evaluasi dan
tindak lanjut, serta saran dan rekomendasi kepada pimpinan. Program kegiatan
yang belum terlaksana dimasukkan ke dalam program kerja selanjutnya

9. Surveilans. Kegiatan surveilans infeksi umah sakit, merupakan

pengumpulan data secara sistemik yang dilaksanakan terus-menerus untuk
mendefinisikan infeksi rumah sakit, dianalisa, dan diinterpretasikan dengan tujuan
meningkatkan kesehatan dan mencegah penyakit. Hasil surveilans ini dapat
digunakan sebagai data dasar untuk menentukan adanya potensi kejadian luar
biasa (outbreak), dilakukan analisa dan sosialisasi hasil rekomendasi pimpinan
sehingga dapat dilakukan penanganan segera. Target surveilans adalah ruangan
dengan risiko infeksi, tingginya penggunaan tindakan, banyaknya pasien dengan
sumberdaya terbatas.

a. Surveilans Aktif. Monitoring pasien dengan penggunaan central

line, urine kateter, dan ventilator. Memonitor hasil kultur dari laboratorium
mikrobiologi (misalnya MRSA, MDRO, dll), melaksanakan ronde, monitoring
kepatuhan cuci tangan, memantau pasien di ruang isolasi, investigasi
outbreak. Dilaksanakan setiap hari pada jam kerja oleh Tim IPCN dan IPCLN.

b. Surveilans Pasif. Mereview medical record dari hasil kultur luka,

darah, urine, nanah, penggunaan antibiotik profilaksis sebelum tindakan
pembedahan.

b. Audit Lingkungan. Dilaksanakan setiap tiga bulan sekali di semua

Unit terkait yang memberikan pelayanan pasien. Kegiatan ini sebagai
monitoring dan evaluasi penerapan PPI di unit pelayanan. Dilaksanakan
terpadu dengan Komite Mutu, penunjang umum, penunjang medis,dan para
pengambil keputusan. Data-data yang ditemukan di olah dan dilaporkan
kepada pimpinan untuk mendapat kebijakan terkait sarana, prasarana dan
kepatuhan petugas kesehatan dalam menerapkan program pencegahan dan
pengendalian infeksi di Instalasinya masing-masing.

10. Pendidikan dan Pelatihan Menyediakan edukasi pencegahan dan

pengendalian infeksi untuk staf, dokter, pasien, keluarga, dan pengunjung

a. Dilaksanakan pada saat orientasi mahasiswa dan pegawai baru

(termasuk cleaning service), ketika perubahan kebijakan, prosedur dan
praktek yang harus diterapkan, penyegaran kembali (in house training IPCLN)
secara periodik, atau pada saat saat tertentu diperlukan.
b. Topiknya tentang program pencegahan dan pengendalian infeksi,
tugas dan tanggung jawab, angka kejadian infeksi (VAP, CLABSI, CAUTI,
SSI,MDRO,CDAD), kewaspadaan standar (hand hygiene, barrier precaution
dan PPE, safe injection practice,etika batuk, penanganan kontaminasi
peralatan atau permukaan), dan isolasi precautions (contact, droplet,
airnorne, protective)
 c. Studi Banding. Dilaksanakan secara terpadu dengan bagian
terkait ke rumah sakit yang telah menerapkan program pencegahan dan
pengendalian infeksi sesuai standar JCI sebagai perbandingan dan share
strategi aplikatif pencegahan dan pengendalian infeksi.

d. Seminar/workshop pencegahan dan pengendalian infeksi yang

dilaksanakan dalam rangka HUT ke-62 RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
dengan menghadirkan narasumber dan pakar pakar pengendali infeksi dari
berbagai rumah sakit.

e. Pertemuan Berkala Komite PPI

1) Pertemuan rutin IPCLN dilaksanakan setiap dua bulan pada
minggu pertama, update surveilans, kewaspadaan isolasi, pengisian
formulir surveilans dan pengumpulan data infeksi nosokomial sesuai
format.
2) Pertemuan rutin IPCN dilaksanakan setiap satu bulan sekali
pada minggu ke empat, dihadiri IPCN untuk membahas rencana
kegiatan/action plan
3) Pertemuan rutin setiap dua bulan sekali dihadiri seluruh anggota
Komite PPIRS, Kainstalasi, Kadep, Kasub dan Kaur. Pelaksanaan
pada minggu ke tiga membahas kegiatan di ruangan dalam mencegah
dan mengendalikan terjadinya infeksi di rumah sakit. Disampaikan juga
temuan-temuan surveilans dan audit lingkungan diruangan dan
sosialisasi informasi terkini pengendalian infeksi.
4) Pertemuan rutin Komite PPIRS dengan Komite Mutu
dilaksanakan setiap dua bulan sekali pada minggu ke dua, membahas
temuan hasil surveilans, diagnosis dan terapi infeksi yang benar,
pedoman penulisan resep antibiotika dan surveilans, kuman patogen
dan pola resistensi antibiotika.

12. Kesehatan Karyawan.

a. Bekerjasama dengan Medical Check Up deteksi dan Evaluasi Petugas
Kesehatan yang Berisiko. Mengajukan program pemeriksaan kesehatan bagi
petugas kesehatan yang berisiko mendapatkan penularan penyakit di unit
pelayanan risiko tinggi, seperti dokter-dokter bedah dan perawat.
b. Pemeriksaan HBsAg dan Imunisasi Hepatitis. Mengajukan
pemeriksaan HbSAg dan Imunisasi Hepatitis bagi petugas kesehatan yang
telah dilakukan screening pemeriksaan

13. Pencatatan dan Pelaporan

a. Pelaporan Infeksi rumah sakit melalui tiga tahap :
1) Laporan Bulanan dibuat pada minggu I dan II
2) Laporan Triwulan dibuat pada minggu II
3) Laporan Tahunan dibuat pada bulan Januari minggu II
Data dikumpulkan dan diolah sesuai format dan dilaporkan kepada
pimpinan rumah sakit serta Dinas Kesehatan.

b. Laporan Pola Kuman. Koordinasi dengan Sub Instalasi Patologi

Klinik untuk penyusunan laporan Pola Kuman dari hasil pemeriksaan kultur
darah, urine, pus, dan sputum. Laporan Pola Kuman disusun setiap tiga bulan
untuk menentukan penggunaan antibiotik yang rasional di rumah sakit
bekerjasama dengan PPRA
 c. Laporan outbreak. Disusun mekanisme pelaporan kejadian outbreak
ataupun kejadian luar biasa, strategi penanganan, dan progress report serta
penanganan yang telah direalisasikan untuk menurunkan atau mencegah
kejadian tersebut terulang kembali. Misalnya tingginya angka kejadian infeksi,
ataupun permasalahan timbulnya penyakit yang sebelumnya tidak pernah
terjadi (diare, hepatitis, dll dalam jumlah diatas normal di suatu unit pelayanan
tertentu)

d. Laporan penyakit infeksi dan menular. Disusun laporan surveilans

terhadap pasien suspect maupun konfirmasi H1N1 atau H5N1 yang telah
dilakukan pemeriksaan PCR dan dilakukan tindakan perawatan di RSPAD
Gatot Soebroto Ditkesad. Hal-hal yang dilaporkan antara lain jumlah pasien
yang dirawat, tenaga kesehatan yang kontak langsung dengan pasien, serta
surveilans pasien dan keluarganya setelah pulang dari rumah sakit. Hasil
laporan diserahkan kepada Ketua Tim Aviant Flu/Pandemi Influenza, untuk
selanjutnya disampaikan ke Dinas Kesehatan. Demikian juga dengan kasus
Tuberkulosis ataupun HIV/AIDS.

14. Pengajuan pemeriksaan dan pemantauan yang dilaksanakan adalah

meliputi :

a. Jamur dan bakteri pada AC di IKO, ruang sterilisasi dan Sub Instal
Watsif.
b. Baku mutu air di IKO, ruang sterilisasi, ruang peristi, dan laundry.
c. Koloni kuman di IKO, ruang sterilisasi, ruang peristi dan laundry.
d. Hasil sterilisasi secara visual dan mikrobiologi di IKO dan TSSU.
Akan dilaksanakan pada bulan Juni, dan Desember 2012 melalui koordinasi
dengan instalasi terkait seperti Kamar Operasi, TSSU, Watsif, Peristi, Laundry
dan Patologi Klinik.

15. Kegiatan lomba poster. Kegiatan lomba pembuatan poster ini

dilaksanakan oleh masing – masing kasubinstalasi atau unit berupa strategi yang
telah dilaksanakan selama empat bulan terakhir (Januari sd April 2013) dalam
mencegah dan mengendalikan infeksi di rumah sakit. Poster dilengkapi dengan
target pencapaian, hasil audit lingkungan, cuci tangan, SPO, dan APD di
ruangannya masing-masing.

16. Kampanye cuci tangan. Dilaksanakan kampanye cuci tangan dalam

rangka memperingati hari cuci tangan sedunia setiap tanggal 5 Mei 2013. Kegiatan
dilaksanakan bersamaan dengan kegiatan apel pagi, dilanjutkan lomba cuci tangan
dan demonstrasi cuci tangan 6 langkah. Kegiatan selanjutnya adalah dilakukan audit
cuci tangan di setiap instalasi pelayanan agar diketahui kepatuhan petugas
kesehatan dan akan memotivasi kewajiban saat cuci tangan petugas kesehatan di
instalasi pelayanan terutama yang beresiko tertular penyakit.

17. Revisi SOP. SOP akan direvisi berdasarkan referensi terbaru dari
CDC, KEMKES atau WHO dan disesuaikan dengan perkembangan kondisi serta
hasil dari pelatihan-pelatihan yang telah diikuti oleh Anggota Komite PPIRS akan
disosialisasikan dengan Unit terkait untuk disahkan oleh Kepala RSPAD Gatot
Soebroto Ditkesad tahun 2012. Dilaksanakan pada Januari sd Februari 2013.

18. Revisi Pedoman PPIRS. Buku Pedoman PPIRS yang telah disahkan
oleh Ka RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad pada tahun 2012 akan disesuaikan / revisi
dengan pedoman Manajerial PPIRS dan aplikasinya di pelayanan, hal-hal yang
kurang sesuai dapat dievaluasi kembali dengan berkoordinasi dengan Unit terkait
untuk dapat diterapkan di instalasi pelayanan. Dilaksanakan pada Januari sd
Februari 2013.

19. Membuat Laporan Pelaksanaan, Evaluasi dan Tindak Lanjut Program

Kerja Tim PPIRS tahun 2013. Program kerja yang telah dilaksanakan
ditinjau dan dievaluasi kembali, untuk kegiatan yang belum dapat dilaksanakan di
evaluasi hambatan dan kendalanya, direncanakan untuk dilaksanakan kembali di
program berikutnya. Dilaksanakan pada Bulan Desember 2013.

20. Menyusun Program Kerja PPIRS tahun 2014. Perlu disusun kembali
program kerja PPIRS tahun 2014 sebagai pedoman pelaksanaan program kegiatan
yang akan dijalankan di tahun berikutnya. Dilaksanakan pada bulan Desember 2013.

21. Rencana anggaran

a. Sumber Pendanaan . Pembiayaan didukung oleh RSPAD Gatot
Soebroto Ditkesad
b. Anggaran disesuaikan dengan kegiatan yang akan dilaksanakan
sebagai berikut :
1) Pendidikan dan pelatihan
a) Seminar/workshop PPIRS
4 orang x @ Rp. 1.000.000,- Rp. 4.000.000,-
b) Pertemuan berkala Komite PPIRS
24 x pertemuan x Rp. 500.000,- Rp. 12.000.000,-
c) In house training @ 5.000.000,- Rp. 30.000.000,-
d) Studi banding Rp. 5.000.000,-
e) Seminar dan workshop Rp. 50.000.000,-
f) Pencetakan Banner, stiker,
leaflet PPIRS Rp. 15.000.000,-

2) Pencatatan dan Pelaporan Rp. 1.500.000,-

3) Lomba poster & Kampanye Cuci Tangan Rp. 20.000.000,-

Rp. 137.500.000,-

Total anggaran terbilang

(Seratus Tiga Puluh Tujuh Juta Lima Ratus Ribu Rupiah)

Catatan : Rencana anggaran tersebut tidak termasuk untuk biaya

pemeriksaan HBsAg dan Anti HBs (vaksin untuk kesehatan
 karyawan), pemeriksaan bakteriologi, jamur dan bakteri pada AC,
baku mutu air, yang akan diajukan dari Unit terkait.

BAB III
PENUTUP

22. Penutup Demikian Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di

RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad untuk disampaikan kepada Pimpinan.

Mengetahui, Jakarta, Desember 2012

A.n. Ka RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad Ketua Komite PPI
Dirbinyanmed RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad

dr. Hardjanto, Sp.B dr. R. Bebet Prasetyo, Sp. U

Kolonel Ckm NRP 33314 Letnan Kolonel Ckm NRP 33564
RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD
KOMITE PPIRS

PROGRAM KERJA KOMITE PPIRS

(PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI RUMAH SAKIT)
DI RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD TAHUN 2013

Jl. Abdul Rachman Saleh No. 24 Jakarta Pusat 10410

Telepon 3441008 Psw. 2137