Kursus klinis dan Komplikasi dari Terkait Kateter dan Non-Kateter Trombosis Vena Jauh

Ekstremitas Atas pada Pasien dengan Kanker

Abstrak

Pasien dengan kanker memiliki peningkatan risiko tromboemboli vena. Sistem vena ekstremitas
atas adalah situs yang khas, dan sedikit yang diketahui tentang perjalanan klinis pada pasien
dengan kanker. Catatan medis elektronik dicari pasien dengan kanker dengan diagnosis
trombosis vena ekstremitas atas. Data masing-masing pasien ditinjau. Delapan puluh tujuh
pasien diidentifikasi, dan usia rata-rata adalah 52,4. Keganasan yang mendasari paling umum
adalah payudara (23,0%), kolorektal (18,4%), dan gastroesofageal (18,4%). Waktu rata-rata dari
diagnosis kanker ke tromboemboli vena ekstremitas atas (UEDVT) adalah 3,44 bulan. Vena
subklavia adalah tempat yang paling sering terlibat (56,3%) dan 54,0% pasien memiliki kateter
vena sentral; 50,6% dari pasien mengalami komplikasi; pulmonary embolism (PE) pada 9,2%,
sindrom superior vena cava (SVC) pada 14,9%, dan 26,4% memiliki sindrom postthrombotic.
Pada pasien dengan trombosis vena tunggal terisolasi, komplikasi lebih tinggi pada subset
dengan internal keterlibatan vena jugularis dibandingkan dengan situs lain (68,2% vs 52,2%)
seperti komplikasi pada pasien dengan non-kateter terkait trombosis dibandingkan dengan pasien
dengan kateter vena sentral (55% vs 27,7%). Median kelangsungan hidup keseluruhan dari
waktu diagnosis kanker dan UEDVT masing-masing adalah 29,6 dan 13,25 bulan.
Kesimpulannya, UEDVT adalah peristiwa yang tidak biasa. Sekitar 50% mengembangkan
komplikasi termasuk PE, SVC atau sindrom postthrombotic. Diperlukan studi yang lebih besar
untuk mengidentifikasi risiko dengan lebih baik terkait dengan trombosis dan pendekatan terapi
terbaik dan durasi pada subset unik pasien kanker.

pengantar

Risiko tromboemboli vena (VTE) meningkat pada pasien dengan diagnosis kanker dibandingkan
dengan yang umum populasi. Ini terkait dengan keganasan yang mendasarinya itu sendiri
menyebabkan keadaan protromotik konstan, tempat tumor menyebabkan invasi atau kompresi
langsung pada sistem vena, selain risiko yang terkait dengan perawatan kanker yang berbeda
seperti kemoterapi, terapi hormonal, bedah intervensi, dan berdiamnya kateter vena sentral
(CVC). Faktor yang berhubungan dengan pasien seperti imobilitas, usia, dan komorbiditas juga
berkontribusi terhadap peningkatan populasi ini risiko {Falanga, 2013 # 1} .1,2 Meskipun
sebagian besar pasien selamat dari kejadian trombotik akut, ini dapat dikaitkan dengan
komplikasi serius. Sindrom postthrombotic dimanifestasikan oleh pembengkakan dan pigmentasi
yang menyakitkan dan pada kasus yang parah dapat menyebabkan ulserasi kulit dan debilitasi.3
Emboli paru (PE) dapat dikaitkan dengan morbiditas dan mortalitas substansial dengan potensi
lebih tinggi risiko pada pasien dengan kanker yang lebih cenderung memiliki disfungsi paru
yang mendasari karena metastasis, infeksi, dan radiasi sebelumnya di antara faktor-faktor lain.
Meskipun jarang dalam hal ini populasi pasien, PE dapat menjadi lebih rumit dengan hipertensi
paru Selain itu morbiditas terkait dengan trombotik Peristiwa, trombosis juga terbukti negative
berdampak pada prognosis. Satu studi retrospektif menggunakan data registry untuk
mengevaluasi kelangsungan hidup 668 pasien dengan diagnosis kanker dan VTE dibandingkan
dengan kelangsungan hidup pasien dengan kanker tanpa VTE dan menunjukkan kelangsungan
hidup yang secara signifikan lebih rendah harga (12% vs 36%, P <0,001). Temuan ini bertahan
pada analisis multivariat setelah mengendalikan faktor pembaur yang mungkin seperti lokasi
kanker primer, usia, dan jenis kelamin. Trombosis vena dalam ekstremitas atas (UEDVT) tidak
umumnya ditemui dalam praktek klinis dan kejadian bervariasi sesuai dengan populasi pasien
yang diteliti.7-10 Malmo¨ Studi trombofilia mencakup total 1203 pasien yang didiagnosis
dengan VTE di antaranya hanya 5,2% yang memiliki UEDVT.9 Laporan registrasi multicenter
lain mengidentifikasi 592 (10,9%) kasus UEDVT dari total 5451 pasien dengan VTE yang
dikonfirmasi dengan ultrasonografi.10 Ini studi menyarankan bahwa faktor risiko untuk
pengembangan UEDVT berbeda dari yang untuk trombosis vena dalam konvensional (DVT) dan
bahwa beberapa faktor risiko konvensional untuk ekstremitas bawah DVT tidak mempengaruhi
UEDVT yang tidak terkait dengan CVC. Kejadian UEDVT yang dilaporkan meningkat, 11 dan
pada pasien dengan kanker, ini mungkin terkait dengan penggunaan yang lebih sering CVCs
sebagai perawatan pasien kanker, dan administrasi kemoterapi semakin bergeser ke pengaturan
rawat jalan.12,13 Bukti klinis tentang hasil klinis jangka panjang pasien dengan UEDVT namun
kurang. UEDVT pada pasien yang menderita kanker dengan atau tanpa CVC adalah suatu
bahkan diagnosis dengan karakteristik yang kurang baik dalam literatur yang diterbitkan. Tingkat
komplikasi, hasil jangka panjang, dan efek pada kelangsungan hidup pada pasien dengan
diagnosis kanker dan UEDVT tidak baik dijelaskan, dan tidak ada rekomendasi standar atau
pedoman tentang pendekatan manajemen standar yang ditetapkan. Laporan kami saat ini
mencoba untuk menggambarkan kohort satu pusat kami pasien dengan diagnosis kanker dan
UEDVT.

Metode

Setelah mendapatkan dewan peninjau kelembagaan yang sesuai (IRB) persetujuan, semua
catatan medis elektronik dan laporan radiologi dicari untuk diagnosis UEDVT pada pasien
dengan aktif keganasan, dan semua pasien yang diidentifikasi adalah termasuk dalam analisis
kami. UEDVT didefinisikan sebagai thrombosis melibatkan jugularis internal, subklavia, aksila,
atau brakialis pembuluh darah. Istilah trombosis vena “terisolasi” akan digunakan untuk merujuk
untuk trombosis yang melibatkan satu vena dan “luas trombosis ”merujuk pada trombosis yang
meluas ke satu atau lebih vena menular lainnya. Data yang dikumpulkan termasuk karakteristik
dasar seperti usia, jenis kelamin, status merokok, hitung darah lengkap pada saat Diagnosis VTE,
situs kanker primer dan stadium penyakit pada waktu diagnosis VTE, jenis perawatan
antineoplastik aktif selama 3 bulan sebelumnya, dan ada tidaknya a CVC. Faktor risiko
trombotik lain yang diketahui perlu dihitung Skor risiko Khorana untuk pasien yang menjalani
pengobatan aktif, termasuk indeks massa tubuh, juga ditinjau dan pasien dikelompokkan sesuai
ke dalam kategori risiko yang sesuai.14 Lainnya variabel yang dikumpulkan termasuk
komplikasi VTE, manajemen, dan komplikasi perawatan. Durasi tindak lanjut dan kelangsungan
hidup juga dicatat. Estimasi kelangsungan hidup dihitung menggunakan Kaplan-Meier kurva,
dan analisis univariat dan multivariat didasarkan pada pengujian log-rank menggunakan
perangkat lunak statistik JMP, Version 10, SAS Institute Inc. Ini adalah analisis retrospektif
risiko rendah, dan IRB memberikan pembebasan dari persetujuan pasien secara individu
Hasil

Karakteristik Pasien dan Penyakit

Selama masa studi (Desember 2007 hingga November 2016), a Sebanyak 87 pasien dengan
diagnosis UEDVT diidentifikasi dan dimasukkan dalam analisis. Usia rata-rata pada saat itu
diagnosis kanker adalah 50 tahun dan pada diagnosis UEDVT adalah 52,4 tahun (18,4-81,3).
Empat puluh delapan (55,2%) pasien perempuan, dan 56 (64,4%) adalah perokok aktif. Semua
pasien pernah diagnosis kanker dikonfirmasi dan dirawat dan diikuti di institusi kami. Tumor
primer yang paling umum adalah payudara (23,0%), kolorektal (18,4%), gastroesofageal (18,4%)
dan limfoma (14,9%). Myeloma atau leukemia adalah diagnosis yang mendasari pada 7 pasien
dan semua pasien lain dengan Penyakit stadium TNM, 81,3% memiliki penyakit stadium lanjut.
Pada saat diagnosis UEDVT, 58,6% pasien memakai kemoterapi aktif, 9,2% menggunakan
terapi hormon, dan 5,7% menjalani operasi besar baru-baru ini dalam 30 hari sebelumnya. Selain
itu, 54,0% pasien memiliki CVC yang dimasukkan untuk infus kemoterapi (Tabel 1). Model
penilaian risiko Khorana (RAM) berlaku untuk 51 pasien yang aktif kemoterapi (58,6%); skor
risiko dikategorikan tinggi, menengah, atau rendah masing-masing 25,5%, 51,0%, dan 23,5%.

Karakteristik dan Situs UEDVT

Waktu rata-rata antara diagnosis kanker dan UEDVT adalah 3,44 (0-90,3) bulan, dengan 21
(24,1%) pasien didiagnosis dalam 4 minggu pertama diagnosis kanker. Hanya 1 pasien sedang
antikoagulasi profilaksis pada saat UEDVT diagnosa. Vena subklavia, sendiri atau dalam
kombinasi dengan situs lain, adalah yang paling sering terlibat dan diidentifikasi pada 49
(56,3%) pasien. Keterlibatan vena aksila terlihat pada 40 (46,0%) pasien dan vena jugularis
interna di 38 (43,7%). Keterlibatan vena brakialis adalah yang paling jarang terlibat vena dan
diidentifikasi hanya pada 21 (24,1%) pasien. Luas trombosis dengan keterlibatan lebih dari 1
vena terlihat pada 42 (48,3%) pasien.

Komplikasi UEDVT
Tingkat keseluruhan komplikasi akibat UEDVT adalah 40,2%, dengan 9,2% pasien mengalami
lebih dari satu komplikasi. Emboli paru didiagnosis pada 9,2% pasien, sementara sindrom
superior vena cava (SVC) berkembang pada 14,9% dan sindrom postthrombotic pada 26,4%.
Tingkat komplikasi adalah lebih sering pada pasien dengan trombosis vena tunggal yang
terisolasi dibandingkan dengan pasien dengan trombosis luas, meskipun ini perbedaan numerik
tidak signifikan secara statistik (48,9% vs 30,9%, P ¼ .086). Secara khusus, pasien dengan
trombosis terisolasi memiliki kejadian emboli paru yang lebih sering (13,3% vs 4,8%, P ¼ .27)
selain trombosis SVC yang lebih sering (20,0% vs 9,5%, P ¼ .23). Tingkat sindrom
postthrombotic serupa pada kedua kelompok (Tabel 2). Pada meninjau tingkat komplikasi pada
subkelompok pasien dengan vena tunggal yang terisolasi trombosis, pasien dengan keterlibatan
vena jugularis interna mengalami kecenderungan mengembangkan lebih banyak komplikasi.
Sementara 22,7% pasien dengan trombosis jugularis internal mengembangkan PE, hanya 4,3%
pasien di semua situs lain yang digabungkan yang didiagnosis dengan PE (P ¼ .096). Demikian
pula, sindrom SVC dilaporkan dalam 36,4% pasien dengan trombosis jugularis internal terisolasi
dibandingkan dengan hanya 4,3% di antara semua situs lain (P ¼ .010). Namun, sindrom
postthrombotic kurang sering terjadi pada pasien dengan trombosis vena jugularis interna (9,1%
vs 43,5%, P ¼ 0,017; Tabel 3).

Trombosis Terkait Non-CVC

Seperti disebutkan di atas, 40 (46,0%) pasien tidak memiliki CVC di tempatkan pada saat
trombosis ekstremitas atas. Sembilan belas (47,5%) pasien memiliki diagnosis kanker payudara,
dan 9 (22,5%) pasien menderita limfoma. Pasien yang tersisa kanker paru-paru (4), leukemia
akut (3), kanker genitourinari (2), kanker kepala dan leher (2), dan kanker tiroid (1). Dari 37
pasien dengan penyakit stadium, 30 (81,1%) pasien memiliki penyakit stadium IV metastatik.
Pada 19 (57,5%) pasien, kanker adalah didiagnosis dalam 3 bulan sebelumnya dari diagnosis
UEDVT, dan hanya 50% dari semua pasien yang menggunakan kanker aktif terapi pada saat itu.
Tingkat komplikasi secara signifikan lebih rendah pada pasien dengan trombosis terkait kateter;
27,7% pasien dengan CVC memiliki komplikasi selanjutnya dibandingkan dengan 55,0% pasien
dengan trombosis yang tidak berhubungan dengan kateter (P ¼ .01). Secara khusus, tidak ada
dari pasien dengan trombosis terkait kateter memiliki PE berikutnya dibandingkan dengan 20,0%
pasien tanpa CVC (P P.001). Sindrom postthrombotic juga lebih rendah pada tingkat 17%
dibandingkan dengan 37,5% pada pasien tanpa kateter (P = 0,031). Tidak ada perbedaan
signifikan yang diamati dalam tingkat trombosis SVC berikutnya (Tabel 4).

Pengobatan

Kecuali untuk 8 (9,2%) pasien, semua antikoagulan. Setelah fase pengobatan akut awal, 75
(86,2%) pasien di antikoagulasi dengan terapi heparin dengan berat molekul rendah (LMWH)
dan sisa 4 (4,6%) pasien menerima warfarin dengan target INR 2 hingga 2,5 setelah mengikuti
kursus singkat terapi bridging dengan LMWH atau heparin yang tidak terfraksi. Durasi
antikoagulasi bervariasi; 31,0% antikoagulan untuk 12 bulan atau lebih, 20,7% antikoagulan
selama 6 bulan, sementara semua pasien lain diberi antikoagulan selama 3 bulan atau kurang.
Antikoagulasi dipersulit oleh perdarahan mayor pada 3 (3,8%) pasien dengan perdarahan terjadi
pada 3 hari, 7 hari, dan 11 bulan setelah inisiasi antikoagulasi pada pasien ini. Selama masa
tindak lanjut, 3 (3,4%) pasien memiliki kekambuhan trombosis, dua di antaranya awalnya
antikoagulan kurang dari tiga bulan pada saat diagnosis UEDVT pertama. Kami tidak dapat
menjelaskan korelasi yang signifikan secara statistic antara durasi antikoagulasi dan tingkat
komplikasi, kemungkinan karena jumlah pasien yang kecil dan terjadinya komplikasi.

Bertahan hidup

Akhirnya, median survival keseluruhan (OS) dari masa kanker diagnosis adalah 29,26 bulan dan
satu-satunya faktor dengan efek signifikan secara statistik pada kelangsungan hidup adalah situs
kanker utama dengan OS terpanjang terlihat pada pasien dengan limfoma, payudara, dan kanker
kolorektal (68,1, 38,6, dan 35,1 bulan, masing-masing, P ¼ .0054). OS median setelah diagnosis
UEDVT adalah 13,25 bulan, dan situs kanker primer tidak lagi secara signifikan mempengaruhi
kelangsungan hidup (P ¼ .29). Ada tren menuju OS yang lebih buruk pada subkelompok pasien
yang mengembangkan a komplikasi dibandingkan dengan mereka yang tidak; 16,27 lawan 34,03
bulan (P ¼ .12) dan 8,78 berbanding 16,31 bulan (P ¼ 0,07), mengikuti diagnosis kanker dan
UEDVT, masing-masing (Gambar 1).
Diskusi

Banyak data yang tersedia di UEDVT berasal dari yang besar pendaftar berbasis populasi dan
sebagian besar pada mereka yang memiliki trombosis yang tidak berhubungan dengan kateter.15
Beberapa penelitian, biasanya termasuk jumlah pasien yang kecil, membahas trombosis
ekstremitas atas pada pasien dengan kanker dengan atau tanpa CVC. untuk kanker dan CVC,
faktor risiko lain untuk UEDVT tidak sama ditandai dengan baik atau digambarkan seperti pada
pasien dengan trombosis ekstremitas bawah. Khususnya, Khorana RAM tidak mampu
memprediksi terjadinya UEDVT dalam kelompok pasien kami, seperti hanya 25,5% pasien
memiliki skor risiko tinggi. Studi kami menunjukkan tingkat signifikan komplikasi berikutnya
setelah UEDVT seperti PE, trombosis SVC, dan sindrom postthrombotic. Secara khusus, tingkat
(9,2%) PE lebih tinggi pada populasi pasien kami daripada yang diamati pada beberapa laporan
yang diterbitkan sebelumnya. Tingkat PE sebagai komplikasi UEDVT bervariasi sesuai dengan
populasi yang diteliti beberapa penelitian melaporkan tingkat yang lebih tinggi pada pasien
dengan kanker dan pada mereka dengan CVC. Dalam satu ulasan data calon registri, PE
dilaporkan pada 3% (18 dari 592) pasien dengan UEDVT dibandingkan dengan 16% (767 dari
4796) pasien dengan DVT ekstremitas bawah (P = .001). Namun dalam penelitian ini, <40% dari
pasien memiliki diagnosis kanker.10 Dalam penelitian lain, hanya 6 (2,0%) pasien memiliki PE
di antara total 300 pasien dengan UEDVT, 35% dari mereka yang telah mendokumentasikan
keganasan, dan 80% memiliki jalur vena sentral yang menetap atau sebelumnya lead.18 Dalam
studi lain, kejadian obyektif PE dikonfirmasi adalah 9,0% di antara kelompok 94 pasien; 48%
memiliki diagnosis kanker dan 93% memiliki riwayat hidup CVC Semua pasien yang termasuk
dalam kelompok kami memiliki keganasan aktif dan apakah diagnosis PE pada populasi ini
bersifat langsung komplikasi UEDVT atau refleksi dari umumnya risiko tinggi trombosis dalam
kaitannya dengan kanker diagnosis sulit ditentukan. Proporsi pasien dengan trombosis terkait
non-CVC tinggi. Sebagian besar pasien memiliki penyakit stadium lanjut. Situs tumor primer
dapat menjelaskan beberapa di antaranya kejadian trombotik; 47,5% menderita kanker payudara
yang dapat menyebabkan invasi langsung atau kompresi pada sistem vena, selain risiko yang
terkait dengan intervensi bedah yang bisa menyebabkan kerusakan langsung. Namun, penting
untuk dicatat juga distribusi penyakit di antara kelompok pasien dengan atau tanpa CVC
dikacaukan oleh jenis antikanker terapi yang diberikan atau direncanakan akan diberikan untuk
berbagai jenis kanker. Pasien dengan diagnosis yang memerlukan terapi dengan kemoterapi infus
lebih mungkin untuk memiliki garis pusat di tempatnya, dan beberapa kanker ini diketahui lebih
bersifat trombogenik, misalnya, kanker kerongkongan. Pengamatan aneh lainnya adalah tingkat
komplikasi yang lebih rendah pada subset pasien kami yang terkait dengan CVC trombosis
dibandingkan dengan mereka yang tidak memiliki kateter. Tidak ada 47 pasien dengan trombosis
terkait CVC memiliki PE dibandingkan dengan 8 (20,0%) dari 40 pasien tanpa kateter. Satu
penjelasan yang mungkin adalah bahwa, mengingat situs yang lebih proksimal, trombi terkait
kateter lebih mudah diidentifikasi imaging restaging rutin dilakukan pada sebagian besar pasien
dengan kanker. Ini mengarah ke proporsi yang lebih tinggi dari diagnosis trombi insidental pada
tahap sebelumnya menjadi simtomatik dan sebelum komplikasi berkembang. Saya t Namun, juga
dimungkinkan bahwa faktor patofisiologis lainnya berkontribusi terhadap peningkatan risiko
trombosis pada pasien ini populasi dengan keganasan mungkin memainkan peran yang lebih
signifikan peran dalam meningkatkan risiko untuk pengembangan PE daripada kehadiran kateter
belaka. Situs trombosis merupakan penentu penting komplikasi selanjutnya. Dalam penelitian
kami, 6 pasien dengan lajang trombosis vena mengembangkan PE; hanya satu yang memiliki
thrombus melibatkan vena subklavia, aksila atau brakialis, sementara semuanya 5 pasien lainnya
menderita trombosis di vena jugularis interna. Menariknya, 2 kasus PE lainnya dijumpai pada
pasien dengan UEDVT yang luas juga memiliki trombosis vena jugularis interna di antara
beberapa vena yang terlibat. Demikian pula di antara 13 pasien yang mengembangkan sindrom
SVC, 77% memiliki keterlibatan vena jugularis internal. Apakah tentu saja anatomi vena
jugularis interna berkontribusi terhadap angka yang lebih tinggi ini baik sindrom PE dan SVC
tidak jelas dan jumlah kami sedikit pasien tidak cukup untuk membuat kesimpulan yang pasti.
Ini observasi mungkin mempertimbangkan dalam pengambilan keputusan agresivitas dan durasi
antikoagulasi jika divalidasi dalam penelitian lain. Tingkat kekambuhan trombosis yang diamati
(3,4%) terutama rendah dibandingkan dengan literatur yang diterbitkan. Ini bisa dijelaskan oleh
durasi singkat median tindak lanjut dari kohort pasien kami. Tingkat kekambuhan telah
dilaporkan setinggi 18% di antara pasien dengan kanker dengan UEDVT setelah median tindak
lanjut 3,5 tahun dalam 1 studi20 dan 13% pada median tindak lanjut sekitar 5 tahun dalam studi
lain.9 Tingkat 3,8% perdarahan mayor sebagai komplikasi antikoagulasi pasien kami mirip
dengan apa yang telah dilaporkan sebelumnya. Dalam satu penelitian, 5,0% pasien antikoagulan
untuk UEDVT mengalami pendarahan hebat.20 Analisis pasien dari Registri RIETE melaporkan
tingkat perdarahan yang lebih tinggi di antara pasien dengan kanker; diamati pada 9,7% pasien
dengan DVT dan kanker (n = 319) dibandingkan dengan 2,4% pada pasien non-kanker (n = 781),
semua dengan trombosis terkait non-kateter.

Keterbatasan

Ada beberapa batasan untuk penelitian kami, yang paling penting jumlah pasien yang sedikit.
Meskipun semua pasien memiliki diagnosis kanker aktif, ada juga heterogenitas yang cukup
terkait dengan situs utama yang berbeda, tahapan yang berbeda penyakit, dan berbagai perawatan
yang diberikan. Kurangnya a kelompok pembanding tanpa UEDVT dan sebaliknya serupa
karakteristik penyakit membatasi interpretasi data kelangsungan hidup. UEDVT bisa menjadi
pembuat penyakit yang lebih lanjut menentang penanda prognosis buruk dengan sendirinya.

Kesimpulan

DVT ekstremitas atas adalah kejadian yang tidak biasa pada pasien dengan kanker. Komplikasi
berikutnya termasuk PE, SVS, dan sindrom postthrombotic lebih sering dan lebih sering
didiagnosis di antara pasien dengan non-kateter terkait trombosis dan pada mereka dengan
keterlibatan vena jugularis interna. Meskipun kesimpulan pasti tidak dapat dibuat berdasarkan ini
kohort kecil pasien, tampaknya berdasarkan pada temuan kami bahwa pasien dengan trombosis
jugularis internal lebih rentan komplikasi dan mungkin mendapat manfaat dari perawatan yang
lebih agresif dibandingkan dengan mereka yang mengalami trombosis di tempat lain. Ini
didukung oleh rendahnya tingkat komplikasi terkait pengobatan dan berdarah. Studi yang lebih
besar yang membahas temuan ini dapat meningkat identifikasi faktor yang terkait dengan
peningkatan risiko pengembangan UEDVT dan mengidentifikasi pasien dengan risiko lebih
tinggi untuk pengembangan komplikasi. Ini pada gilirannya, dapat membantu menginformasikan
keputusan pengobatan karena beberapa pasien mungkin memerlukan perawatan yang lebih
agresif atau berkepanjangan, yang mungkin tidak ditunjukkan lainnya. Peran antikoagulasi
profilaksis secara spesifik himpunan bagian pasien yang berisiko lebih tinggi untuk
mengembangkan UEDVT dan komplikasi juga tidak jelas. Dengan tidak adanya risiko prediktif
alat penilaian stratifikasi, ini adalah area yang membutuhkan lebih banyak penyelidikan.