Anda di halaman 1dari 7

FORM PENGAJUAN PEKERJAAN TAMBAH/KURANG ( CHANGES CONTRACT ORDER)

PAKET : KONTRAKTOR :
PROYEK : ALAMAT :
LOKASI : DIHITUNG :
PEMBERI TUGAS : HARI/TANGGAL :

1 Pek. Tambah/Kurang (VO) No. :

2 Instruksi Lapangan (SI) No :

3 Pekerjaan / Paker Pekerjaan :

4 Akibat Perubahan :
a Kondisi Lapangan f. Perubahan ME

b Permintaan Owner g. Perubahan Luar Bangunan

c Perubahan Struktur h. Permintaan Operator

d Perubahan QS i. Lain - Lain


………………….
e Perubahan Arsitektur

5 Lampiran :

Gambar Kontak ada Tidak ada

Shop Drawing / Asbuilt Drawing ada Tidak ada

Brosur / Price List ada Tidak ada

Analisa harga satuan ada Tidak ada

Pehitungan Pekerjaan ada Tidak ada

Dokumentasi / Foto ada Tidak ada

Nilai Pekerjaan : Rp Tanggal Paraf

Korekkai QS : Rp Tanggal Paraf

Disetujui QS / Kontraktor : Rp Tanggal Paraf

Disetujui Owner / QS / MK : Rp ` Tanggal Paraf

Disetujui Oleh Diperiksa Oleh: Diperiksa Oleh: Diajukan Oleh :

Pemberi Tugas/Owner Manajemen Konstruksi Quantity Surveyor Kontraktor


(…………………………………) (…………………………………) (……………………………..) (……………………………
ER)

ajukan Oleh :

ontraktor
……………………………)
EVALUASI PEKERJAAN TAMBAH / KURANG
NAMA PROJECT
PAKET :
KONTRAKTOR :
No SI :
PEKERJAAN :
TANGGAL :

VOLUME HARGA SATUAN TOTAL HARGA


No. URAIAN PEKERJAAN SAT
KSO QS FINAL KSO QS FINAL KSO QS
Rp Rp Rp Rp Rp

1 PKERJAAN LANTAI
A keramik 30 x 30 ( awal ) m2 (30.00) (30.00) (30.00) 40,000.00 40,000.00 40,000.00 (1,200,000.00) (1,200,000.00)
B ht 30 x 30 ( shdrwng) ) m2 40.00 45.00 45.00 60,000.00 55,000.00 55,000.00 2,475,000.00 2,475,000.00

- - - 0.00 0.00

- - - 0.00 0.00

SUMMARY Sub Total 1,275,000.00 1,275,000.00


KONTRAKTOR : 0
0 127,500.00 127,500.00

Grand Total 1,402,500.00 1,402,500.00

dibulatkan 1,403,000.00 1,403,000.00

Disetujui oleh : Dicek oleh : Dicek oleh : Diajukan oleh :


Owner MK QS KSO
NAMA NAMA Aditia Nursandhi, Amd NAMA
TOTAL HARGA
FINAL KET.
Rp

(1,200,000.00)
2,475,000.00

0.00

0.00

1,275,000.00

127,500.00

1,402,500.00

1,403,000.00