Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa

RSD Madani Palu

Fakultas Kedokteran Universitas Tadulako

LAPORAN KASUS

DISUSUN OLEH:

Wahyuni Adjem Pratika

N 111 18 046

PEMBIMBING:
dr. Merry Tjandra, M.Kes., Sp.KJ.

DIBUAT DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
RSD MADANI PALU
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
PALU
2019
 LAPORAN KASUS PSIKIATRI

Nama : Tn. D

Umur : 27 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Dusun I Salu Bose, Sausu

Pekerjaan : Berkebun

Agama : Islam

Status Perkawinan : Belum menikah

Pendidikan : SD

Tanggal masuk RS : 11 Juni 2019

Tanggal Pemeriksaan : 17 Juni 2019

Tempat Pemeriksaan : Ruang Srikaya RSD Madani Palu

LAPORAN PSIKIATRIK

I. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan utama
Mengamuk

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Seorang laki-laki berusia 17 tahun, dibawa ke RSD Madani pada 11
Juni 2019 oleh keluarganya karena mengamuk yang dialami sejak 1
minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien mudah emosi dan memukul
orang.
Pasien mengaku memukul tetangganya sendiri tanpa dia sadari
dengan menggunakan cangkul pada bagian punggung, hingga membuat
orang tersebut mengalami luka dan berdarah. Korban yang dipukuli
 kemudian melawan pasien dengan memukul bagian wajah pasien,
kemudian keduanya saling membalas satu sama lain.
Pasien mengaku merasa depresi karena mendengar bisikan-bisikan
dan juga pasien mengaku bahwa biasanya melihat bayangan hitam.
Pasien Keluarga pasien mengatakan pasien dirumah gelisah, sering
berbicara sendiri, mondar-mandir tanpa tujuan dan sulit tidur dan tidak
mau makan. Gejala – gejala tersebut mulai muncul sejak ± 3 bulan yang
lalu.

 Hendaya Disfungsi
Hendaya Sosial (+)
Hendaya Pekerjaan (+)
Hendaya Penggunaan Waktu Senggang (+)
 Faktor Stressor Psikososial
Belum jelas

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya.

 Riwayat Medis
Kejang (-), trauma kepala (-), infeksi otak (-).
 Riwayat Alkohol dan riwayat zat lainnya
Pasien mengakui tidak pernah mengonsumsi alkohol, NAPZA dan
obat lainnya.
 Riwayat Psikiatri :
Pasien tidak pernah dirawat di RSD Madani sebelumnya dengan
keluhan serupa

D. Riwayat Kehidupan Peribadi

 Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir normal, cukup bulan, di rumah sakit dan dibantu
oleh bidan. Ibu pasien tidak pernah sakit berat selama
kehamilan.
  Riwayat Masa Kanak Awal (1-3 tahun)
Pasien tidak dapat mengingat riwayat ini dengan jelas.
 Riwayat Masa Pertengahan (4-11 tahun)
Pasien mengaku masuk SD dan dapat bergaul dengan teman-
temannya. Pasien tidak dapat menulis, membaca dan menghitung
dengan baik.

 Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja. (12-18 tahun)

Pada masa ini pasien tidak melanjutkan pendidikannya pada
tingkat sekolah menengah pertama karena masalah ekonomi.

E. Riwayat Kehidupan Keluarga

Anak pertama dari 7 bersaudara, pasien belum menikah dan belum
mempunyai seorang anak.
F. Situasi Sekarang
Pasien tinggal bersama orang tuanya dan kesehariannya membantu
keluarganya berkebun.
G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupan.
Pasien merasa sudah sembuh. Pasien merasa tahu apa yang akan
dilakukan setelah keluar dari rumah sakit.

II. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT

Pemeriksaan Fisik:

 Tekanan Darah : 110/70 mmHg,

 Denyut Nadi : 70 x/menit, reguler
 Pernapasan : 20 x/menit
 Suhu : 36,5°C.
 Kepala : Normocepal
 Mata : Anemis (-/-), ikterik (-/-),
 Leher : Pembesaran KGB (-/-)
  Dada : Jantung : Bunyi Jantung I dan II regular, murmur
(-).Paru : Bunyi paru vesikuler (+/+), Rhonki (-/-),
whizing (-/-),
 Perut : Kesan datar, ikut gerakan nafas, bising usus (+)
 Anggota Gerak : Akral hangat, oedem pretibialis (-)

Status Lokalis

 GCS : E4V5M6
Status Neurologis

 Meningeal Sign : (-)

 Refleks Patologis : (-/-)
 Hasil Pemeriksaan nervus cranial : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Pemeriksaan sistem motorik : Normal
 Kordinasi gait keseimbangan : Normal
 Gerakan-gerakan abnormal : (-)

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
 Penampilan:
Tampak seorang laki-laki memakai kaos berwarna coklat
susu, lusuh, dan celana pendek berwarna biru tua. Postur tinggi
badan pasien sekitar 157 cm, rambut cepak berwarna hitam,
tampakan wajah pasien sesuai dengan umurnya. Perawakan biasa.
 Kesadaran: Compos Mentis
 Pembicaraan : Spontan, intonasi jelas, menjawab sesuai pertanyaan
 Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif
B. Keadaan afektif
 Mood : Labil
 Afek : Terbatas
 Empati : Tidak dapat dirabarasakan

C. Fungsi Intelektual (Kognitif)

 Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan
Pengetahuan dan kecerdasan sesuai taraf pendidikannya.
 Daya konsentrasi : Baik
 Orientasi : Baik
 Daya ingat
- Jangka Pendek : Baik
- Jangka sedang : Baik
- Jangka Panjang : Baik
 Pikiran abstrak : Baik
 Bakat kreatif: belum dapat dinilai.
 Kemampuan menolong diri sendiri: Baik

D. Gangguan persepsi
 Halusinasi : Halusinasi auditorik (mendengar suara-suara
bisikan dan visual (melihat bayangan hitam)
 Ilusi : Tidak ada
 Depersonalisasi: Tidak ada
 Derealisasi : Tidak ada

E. Proses berpikir
 Arus pikiran:
A. Produktivitas : Cukup
B. Kontinuitas : Kurang irrelevan
C. Hendaya berbahasa : Tidak ada
 Isi Pikiran
 A. preokupasi : Tidak didapatkan
B. Gangguan isi pikiran : Tidak ada waham

F. Pengendalian impuls : baik

G. Daya nilai
 Norma sosial : Terganggu
 Uji daya nilai : Baik
 Penilaian Realitas : Terganggu

H. Tilikan (insight)
Derajat 1: Penyangkalan total terhadap penyakitnya

I. Taraf dapat dipercaya

Dapat dipercaya

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

 Pasien masuk dengan keadaan mengamuk mudah emosi, sering
berbicara sendiri, sulit tidur, berjalan mondar-mandir tanpa tujuan
dan terkadang memukul orang.
 Keluhan pasien dialami semenjak +- 1 minggu lalu.
 Pasien mengatakan pasien pernah mengamuk sampai melukai orang
lain.
 Pasien mengaku merasa depresi karena mendengar bisikan-bisikan
dan juga pasien mengaku bahwa biasanya melihat bayangan hitam.
 Penampilan umum pasien tampak perawatan diri kurang dan
penampilan sesuai umur pasien.
 Saat pemeriksaan status mental, pasien dapat menjawab sesuai
pertanyaan yang diberikan.
V. EVALUASI MULTIAKSIAL
 Aksis I :
- Berdasarkan autoanamnesa didapatkan adanya gejala klinis yang
bermakna berupa adanya gelisah, sulit tidur, mengamuk, mendengar
bisikan, sering berbicara sendiri, juga sering mondar-mandir tanpa
tujuan. Gejala-gejala klinis tersebut menyebabkan timbulnya gejala
distress dan disability berupa hendaya sosial, hendaya pekerjaan dan
hendaya penggunaan waktu senggang sehingga dapat disimpulkan
bahwa pasien mengalami Gangguan Jiwa.
- Pada pasien terdapat hendaya berat dalam menilai realita, terdapat
halusinasi berupa halusinasi auditorik dan visual, sehingga pasien
didiagnosa sebagai Gangguan Jiwa Psikotik.
- Pada riwayat penyakit sebelumnya dan pemeriksaan status interna
tidak ditemukan adanya kelainan yang mengindikasi gangguan
medis umum yang menimbulkan gangguan fungsi otak serta dapat
mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita pasien ini, sehingga
diagnosa Gangguan mental dapat disingkirkan dan didiagnosa
Gangguan Jiwa Psikotik Non Organik.
- Berdasarkan gambaran kasus ini, pasien mengalami suatu gangguan
psikotik. Pasien juga memiliki halusinasi auditorik dimana
halusinasi tersebut berisi tentang bisikan yang terdengar oleh pasien,
dan pasien merasakan gaduh gelisah, yang dialami selama 3 bulan
terakhir. Kriteria tersebut memenuhi kriteria 2 gejala dari
skizofrenia, sehingga diagnosis pasien yaitu Skizofrenia (F20).
- Berdasarkan kriteria diagnostik PPDGJ III, pasien tidak memiliki
kriteria diagnostic untuk skizofrenia paranoid, hebefrenik,
katatonik, depresi pasca skizofrenia lainnya, namun pasien
memenuhi kriteria diagnostik untuk skizofrenia, yaitu adanya
halusinasi auditorik berupa bisikan yang terdengar oleh pasien dan
halusinasi visual berupa bayangan hitam, sehingga dapat
 disimpulkan bahwa diagnosis pasien adalah Skizofrenia Yang Tak
Tergolongkan (F20.9)

 Aksis II
Pasien tidak memiliki ciri kepribadian khas

 Aksis III
Tidak ada diagnosis

 Aksis IV
Tidak ditemukan hubungan psikososial dengan penyakit pasien

 Aksis V
Berdasarkan Global Assessment of Functioning (GAF) scale pada 60-
51 gejala sedang, disabilitas sedang.

VI. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik : Tidak ditemukan adanya gangguan
2. Psikologik : Ditemukan adanya masalah/stressor psikososial sehingga
pasien memerlukan psikoterapi.
3. Sosiologik : ditemukan adanya hendaya pada bidang sosial, hendaya
dalam bidang pekerjaan, dan hendaya menggunakan waktu senggang
sehingga pasien butuh sosioterapi.

VII. DIAGNOSIS BANDING

1. Gangguan suasana perasaan (afektif/mood) (f30-f39).
2. Gangguan kepribadian atau perilaku (f1x.71).

VIII. PROGNOSIS
Dubia ad malam
 Faktor yang mempengaruhi :
 Tidak ada kelainan organobiologik
Kurang support keluarga

 Faktor yang memperburuk :

Keinginan yang tidak jelas dari pasien untuk sembuh
Belum menikah

IX. RENCANA TERAPI

 Farmakologi
Haloperidol 5 mg 2x1
 Non-Farmakologi
Melakukan pendekatan psikososial, seperti :
- Terapi Perilaku
- Terapi suportif berorientasi tilikan

IX. FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakit serta menilai
efektifitas pengobatan yang diberikan dan kemungkinan munculnya efek
samping obat yang diberikan.

X. PEMBAHASAN/ TINJAUAN PUSTAKA

Arti kata Skizofrenia dipopulerkan oleh Eugen Bleuler. Ketika itu, pada
tahun 1911, Bleuler menganjurkan supaya lebih baik dipakai istilah
“skizofrenia”, karena nama ini dengan tepat sekali menonjolkan gejala
utama penyakit ini,yaitu jiwa yang terpecah-belah, adanya keretakan atau
disharmoni antara proses berpikir, perasaan, dan perbuatan (schizos =
pecah-belah atau bercabang, phren = jiwa).
Skizofrenia merupakan penyakit kronis. Sebagian kecil dari
kehidupan mereka berada dalam kondisi akut dan sebagian besar penderita
berada lebih lama (bertahun-tahun) dalam fase residual yaitu fase
memperlihatkan gambaran penyakit yang ringan. Selama periode residual,
pasien lebih menarik diri dan aneh. Gejala-gejala penyakit biasanya terlihat
jelas yang jelas oleh orang lain. Pemikiran dan pembicaraan mereka samar-
samar sehingga kadang tidak dapat dimengerti. Penampilan dan kebiasan
mereka mengalami kemunduran serta afek terlihat tumpul.
Kriteria diagnostik Menurut PPDGJ III yang merupakan
pedoman diagnostik untuk Skizofrenia :
Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan
biasanya dua gejala atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang
jelas):
a) - Thought echo : isi pikiran diri sendiri yang berulang atau bergema dala
m kepalanya (tidak keras), dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya sama
, namun kualitasnya berbeda; atau
-Thought insertion or withdrawal : isi pikiran yang asing dari luar masuk
kedalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil keluar oleh
sesuatu dari luar dirinya (withdrawal); dan
-Thought broadcasting : isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang lain
atau umum mengetahuinya.
b) - Delusion of control : waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu ke
kuatan tertentu dari luar; atau
-Delusion of influence : waham tentang dirinya dipengaruhi oleh suatu
kekuatan tertentu dari luar; atau
- Delusion of passivity : waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah
terhadap sesuatu kekuatan dari luar.
- Delusional perception : pengalaman inderawi yang tidak wajar, yang
bermakna sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat mistik atau mukjizat.
c) Halusinasi auditorik:
- Suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap peri
laku pasien, atau
- Mendiskusikan perihal pasien diantara mereka sendiri (diantara berbag
ai suara yang berbicara).
- Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagi tubuh.
 d) Waham – waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat
dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya perihal keyaki
nan agama atau politik tertentu, atau kekuatan dan kemampuan diatas ma
nusia biasa (misalnya mampu mengendalikan cuaca, atau komunikasi de
ngan makhluk asing dari dunia lain).
 Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas:
halusinasi yang menetap dari panca-indera apa saja, apabila disertai baik ole
h waham yang mengambang maupun setengah berbentuk tanpa kandungan a
fektif yang jelas, ataupun disertai ide-ide berlebihan (over- valued ideas) yan
g menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama berminggu-minggu atau be
rbulan-bulan terus berulang.
e) Arus pikiran yang terputus (break) atau mengalami sisipan (interpolation
), yang berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak relevan, atau n
eologisme;
f) Perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh gelisah (excitement), posisi tub
uh tertentu (posturing), atau fleksibilitas cerea, negativisme, mutisme, da
n stupor;
g) Gejala-gejala "negatif", seperti sikap sangat apatis, bicara yang jarang, da
n respon emosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya yang men
gakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunnya kinerja s
osial; tetapi harus jelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh d
epresi atau medikasi neuroleptika;
 Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun wa
ktu satu bulan atau lebih.
 Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keselu
ruhan (overall quality) dari beberapa aspek kehidupan perilaku pribadi (perso
nal behaviour), bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan,
tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri (self absorbedatitude), da
n penarikan diri secara sosial.

SKIZOFRENIA TIDAK TERGOLONGKAN ( F20.9)

 Terdapat diagnosis skizofenia. Kriteria diagnostik Skizofrenia Tak
Tergolongkan yaitu:
- Memenuhi kriteria umum untuk diagnosis skizofrenia
- Tidak memenuhi semua tipe skizofrenia
Penderita skizofrenia sering mendapat stigma dan diskriminasi yang
lebih besar dari masyarakat disekitarnyadibandingkan individu yang
menderita penyakit medis lainnya. Mereka sering mendapatperlakuan yang
tidak manusiawi, misalnya perlakuan kekerasan, diasingkan, diisolasiatau
dipasung. Mereka sering sekali disebut sebagai orang gila (insanity atau
madness).Ini mungkin disebabkan karena ketidaktahuan atau pengertian yang
salah dari keluargaatau anggota masyarakat mengenai skizofrenia.
Masyarakat pada umumnya mengesampingkan bahwa perubahan pada
seseorang yang menderita skizofreniaberhubungan dengan kepribadiannya
yang terpecah, tetapi masyarakat lebih menekankan kepada penderita bahwa
mereka adalah orang yang sangat berbahaya bagilingkungan sekitarnya.
Kurangnya kesadaran masyarakat akan penyakit ini mungkin
berhubungan dengan penatalaksanaan dan fasilitas perawatan yang kurang
memadai. Onset yang timbulpertama kali pada skizofrenia sering ditemukan
pada usia remaja atau dewasa muda,perjalanan penyakit yang kronik dan tidak
sembuh. Hal ini menyebabkan penderitasering dianggap menjadi beban dan
kurang berguna bagi masyarakat.
Oleh karena itu, peran keluarga dalam menilai salah satu anggota
keluarganya dalam perjalanan penyakit ini sangat dibutuhkan. Keluarga
sebagai agen terdekat pasien harus segera melaporkan dan membawa pasien
ke RS untuk dilakukan tindakan awal penanganan pasien skizofrenia sehingga
perjalanan penyakit pasien tidak semakin berat.
Diagnosis Banding

Gangguan skizoafektif tipe campuran

Gangguan Skizoform

Gangguan afektif bipolar dengan sindrom psikotik
 DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim R, 2013. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas

dari PPDGJ-III. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya.
Jakarta.
2. Maslim R, 2001. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas
dari PPDGJ-III. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya,
Jakarta.
3. Gunawan S, Setiabudy R, Nafrialdi, 2008. Farmakologi dan Terapi Edisi 5.
Departemen Farmakologi dan Terapetik. Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia. Jakarta.