DINAS KESEHATAN KABUPATEN TABALONG

PUSKESMAS MURUNG PUDAK

Alamat :Jln.Pangkalan Rahayu RT. 11 Kel. Belimbing ,Kec. Murung
Pudak, Telp.(0526) 2021507 / HP. 08115000487 email :
murungpudakpkm@gmail.com

Nomor : B. /PKM-MP/Kes/445/04/2019 Kepada :

Lampiran : Yth. Bupati Tabalong
Perihal : Permohonan izin Cq. Kepala Dinas Penanaman
Operasional Puskesmas dan Perizinan Terpadu satu pintu
Kabupaten Tabalong
Di – Tanjung

Dengan Hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama / NIP : dr, H, Agus Suseno, M.Kes / 19690808 200012 1 001
Tempat / Tanggal Lahir : Banyumas, 8 Agusus 1969
Alamat : Jl Anggrek 5 No.34 Pembataan
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat izin Operasional Puskesmas
Nama Puskesmas : Puskesmas Murung Pudak
Kategori Puskesmas : PKM Non Rawat Inap Kawasan Perkotaan
Alamat Puskesmas : Jln. Pangkalan Rahayu RT. 11 Kel. Belimbing, Kec. Murung
Pudak

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Pas photo ukuran 3x4 = 3 lembar
2. Fotokopi sertifikat tanah atau bukti lain kepemilikan tanah yang sah
3. Fotokopi izin mendirikan Bangunan ( IMB)
4. Dokumen SPPL untuk Puskesmas Rawat Jalan
5. Surat Keputusan dari Bupati terkait kategori Puskesmas
6. Studi kelayakan untuk Puskesmas yang baru akan didirikan atau akan dikembangkan
7. Profil Puskesmas yang meliputi aspek lokasi, bangunan, prasarana, peralatan kesehatan,
ketenagaan dan pengorganisasian untuk Puskesmas yang mengajukan permohonan
perpanjangan izin

Demikian permohonan ini disampaikan atas terkabulnya permohonan ini kami ucapkan terima
kasih.

Murung Pudak, 13 mei 2019

Pemohon

dr, H. Agus Suseno, M.Kes

NIP. 19690808 200012 1 001