Tutorial Klinik Nifas 10 Juli 2019 Hiperemesis Gravidarum Dr. Erwin Ginting, Sp. OG (K)
Tutorial Klinik Nifas 10 Juli 2019 Hiperemesis Gravidarum Dr. Erwin Ginting, Sp. OG (K)
Fakultas Kedokteran
Universitas Mulawarman
HIPEREMESIS GRAVIDARUM
Oleh
Vierga Nanda Wiqa NIM. 1810029046
Putri Amboro Wati NIM. 1810029063
Elvira Rosalina NIM. 1810029066
Pembimbing:
dr. Erwin Ginting, Sp. OG(K)
KATA PENGANTAR
Penulis
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR...............................................................................................2
DAFTAR ISI............................................................................................................3
BAB I PENDAHULUAN........................................................................................4
2
1.1. Latar Belakang..........................................................................................4
1.2. Tujuan........................................................................................................5
1.2.1. Tujuan Umum........................................................................................5
1.2.2. Tujuan Khusus.......................................................................................5
1.3. Manfaat......................................................................................................5
BAB II LAPORAN KASUS....................................................................................6
2.1. Identitas Pasien..........................................................................................6
2.2. Anamesis...................................................................................................7
2.3. Pemeriksaan Fisik......................................................................................8
2.4. Pemeriksaan Penunjang...........................................................................10
2.5. Diagnosis Kerja.......................................................................................11
2.6. Penatalaksanaan.......................................................................................11
2.7. Follow Up................................................................................................12
BAB III TINJAUAN PUSTAKA...........................................................................14
3.1. Definisi....................................................................................................14
3.2. Etiologi....................................................................................................15
3.3. Faktor Risiko...........................................................................................21
3.4. Klasifikasi berdasarkan gejala klinis.......................................................21
3.5. Diagnosis.................................................................................................23
3.6. Diagnosis Banding..................................................................................25
3.7. Tatalaksana hiperemesis gravidarum.......................................................27
3.8. Penggunaan dan efek samping obat hiperemesis gravidarum.................29
3.9. Diet Hiperemesis Gravidarum.................................................................31
3.10. Prognosis..............................................................................................33
BAB IV PEMBAHASAN......................................................................................34
4.1. Anamesis.................................................................................................34
4.2. Pemeriksaan Fisik dan Penunjang...........................................................35
4.3. Tatalaksana..............................................................................................37
BAB V PENUTUP.................................................................................................38
DAFTAR PUSTAKA.............................................................................................39
3
BAB I
PENDAHULUAN
4
seharusnya diberikan, serta patofiologinya sehingga klinisi mampu menegakkan
diagnosis hiperemis gravidarum secara tepat dan memberikan terapi secara akurat
untuk memperbaiki prognosis pasien.
1.2. Tujuan
1.2.1. Tujuan Umum
Mengetahui tentang hiperemis gravidarum, serta perbandingan antara teori
dengan kasus.
1.3. Manfaat
Memperkaya khasanah ilmu pengetahuan dalam bidang kedokteran
terutama bidang Obstetri dan Ginekologi, khususnya mengenai hiperemis
gravidarum.
5
BAB II
LAPORAN KASUS
Anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada hari Selasa, 9 Juli 2019
pukul 13.00 WITA di Ruang Mawar RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda.
Identitas Suami
Nama : Tn. R
Umur : 32 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Otista, Gang Baru RT. 22
2.2. Anamesis
Keluhan Utama
Mual dan muntah hebat.
6
Pasien G4P1102A001 dengan HPHT 28 Mei 2019 datang ke IGD RSUD AWS
Samarinda dengan keluhan mual muntah hebat sejak 3 hari sebelum masuk RS
dan memberat 1 hari terakhir. Pasien mengalami mual muntah lebih dari 10 kali
dalam sehari dengan volume 1 aqua gelas dan berisi makanan dan minuman yang
dikonsumsi pasien sebelumnya. Pasien menyangkal adanya muntah darah maupun
bercak darah dimuntahnya. Pasien saat ini sedang hamil anak ke empat, pernah
keguguran pada kehamilan ke tiga dan jumlah anak hidup dua. Pasien pernah
mengalami keluhan serupa pada kehamilan kedua dan ketiga, dan pada kehamilan
kedua sempat di rawat di rumah sakit Berau. Keluhan lain berupa nyeri ulu hati
yang dirasakan terus menerus, rasa terbakar di tenggorokan, batuk berdahak ( ±
7 hari, sudah konsumsi obat dari dokter namun tidak membaik), nafsu makan
menurun, berat badan menurun, badan terasa lemas, serta nyeri kepala (terus
menerus). Keluhan demam (-), sesak nafas (-). BAK dalam batas normal namun
jumlahnya sedikit. Pasien sudah 2 hari tidak BAB dan sebelumnya tidak pernah
mengalami keluhan seperti ini. BAB cair (-), BAB darah (-).
Riwayat Keluarga
Kakak pasien pernah mengalami keluhan serupa
Ibu pasien menderita hipertensi
Diabetes Melitus (-), Alergi (-)
7
Riwayat Menstruasi
Pasien menarke pada usia 12 tahun, dengan durasi menstruasi setiap siklus 28 hari
teratur dengan durasi 7 hari. Perdarahan saat haid sebanyak 4 kali ganti pembalut
per hari.
HPHT : Tanggal 28, Bulan 5, Tahun 2019
TP : Tanggal 4, Bulan 2, Tahun 2020
Riwayat Pernikahan
Pasien menikah 1 kali, dengan suami sekarang lamanya 7 tahun. Pertama kali
menikah usia 22 tahun.
Riwayat ANC
Pasien 2 kali memeriksakan kehamilannya di praktek dokter spesialis kandungan.
Riwayat Obstetri
Riwayat Kontrasepsi
Pasien pernah menggunakan KB suntik 3 bulan saat anak pertama, sekarang sudah
tidak menggunakan kontrasepsi.
8
2.3. Pemeriksaan Fisik
Status Umum
1. Keadaan umum : Tampak sakit sedang
2. Kesadaran : Komposmentis, GCS: E4V5M6
3. Berat badan : 72 kg Tinggi badan : 153 cm
4. Tanda vital :
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Frekuensi nadi : 86 kali per menit, reguler, kuat angkat
Frekuensi napas : 20 kali per menit, reguler
Suhu : 36,2 ᵒC
5. Kepala : Normosefali
Mata : Konjungtiva anemia (-/-), sklera ikterik (-/-)
THT : Tidak ditemukan kelainan
Leher : Pembesaran KGB (-), struma dan kelainan lain (-)
Thoraks
Status Obstetri
Inspeksi : linea nigra (+), striae gravidarum (+),bekas operasi (+).
Palpasi : TFU : tidak teraba TBJ : belum dapat dikaji
Leopold I : belum dapat dikaji
Leopold II : belum dapat dikaji
Leopold III : belum dapat dikaji
Leopold IV : belum dapat dikaji
HIS : tidak ada
9
Auskultasi : DJJ : belum dapat dikaji
Pemeriksaan Dalam : tidak dilakukan
c. Urinalisa (09/07/2019)
Tabel 2.4. Hasil pemeriksaan urinalisa
Hasil Nilai rujukan
Berat Jenis 1.020 1.003-1.030
Hb/Darah - Negatif (-)
pH 6.0 4,8-7,8
Protein - Negatif (-)
Ketone +3 Negatif (-)
Sel epitel - Sedikit
Leukosit - 0-1
Eritrosit 0-1 0-1
Bakteri + Negatif (-)
Lain-lain -
β-hCG +
10
2.5. Diagnosis Kerja
G4P1102A100 gravid 5-6 minggu + janin tunggal hidup intra uterin dengan
Hiperemesis Gravidarum
2.6. Penatalaksanaan
- IVFD RL 20 TPM
- Inj. Metoklopramide 3x1 ampul IV
- Inj. Ranitidin 3x1 ampul IV
- Diet Hiperemesis Gravidarum
- Observasi tanda-tanda vital dan keadaan umum
2.7. Follow Up
Tanggal Follow up
09/07/2019 S : Pasien mengeluhkan mual, muntah dan nyeri ulu hati.
01.00 O : KU sakit sedang, kesadaran kompos mentis
IGD TD 130/80 mmHg; N 85x/menit; RR 20x/menit; T 36,0°C
TFU : tidak dapat dievaluasi
DJJ : tidak dapat dievaluasi
A : G4P1102A100 gravid 5-6 minggu + janin tunggal intra uterin
hidup dengan Hiperemesis Gravidarum
P : Advis Sp.OG :
- IVFD RL 20 TPM
- InJ. Metoclopramide 3x1
- Inj. Ranitidin 2x1 ampul IV
- Observasi tanda-tanda vital dan keadaan umum
09/07/2019 S : Ibu mengeluh masih mual, muntah
03.40 Wita O : KU sakit sedang, kesadaran komposmentis
VK TD 140/100 mmHg; N 75x/menit; RR 22x/menit; T 36,8°C
A : G4P1102A100 gravid 5-6 minggu + janin tunggal intra uterin
11
hidup dengan Hiperemesis Gravidarum
P : advis Sp.OG
- IVFD RL 20 TPM
- Inj. Metoclopramide 3x1
- Inj. Ranitidin 2x1 ampul IV
- Observasi tanda-tanda vital dan keadaan umum
12
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
3.1. Definisi
Mual dan muntah sering terjadi pada pada minggu-pertama kehamilan,
dan hal tersebut merupakan hal yang normal yang biasa disebut dengan emesis
gravidarum. Mual dan muntah yang biasa dapat berlanjut menjadi suatu
keadaan yang jarang terjadi, yaitu menolak semua makanan dan minuman
yang masuk, hal tersebut dapat menyebabkan dehidrasi, kelaparan dengan
ketosis bahkan sampai kematian.1
Hiperemesis gravidarum adalah suatu penyakit dimana wanita hamil
memuntahkan segala apa yang dimakan dan diminum hingga berat badannya
sangat turun, turgor kulit berkurang, diuresis berkurang dan timbul asetonuria.
Sedangkan dari literatur lain menyebutkan bahwa hiperemesis gravidarum
adalah muntah yang cukup parah sehingga menyebabkan kehilangan berat
badan, dehidrasi, asidosis dari kelaparan, alkalosis dari kehilangan asam
hidroklorid saat muntah dan hypokalemia.1,2
13
3.2. Etiologi
Muntah merupakan suatu mekanisme dari saluran cerna bagian atas
mengeluarkan isinya bila terjadi iritasi, rangsangan atau tegangan yang
berlebihan pada usus. Muntah termasuk reflex integrative yang kompleks yang
terdiri dari 3 komponen utama yakni detektor muntah, mekanisme integrative
dan efektor yang bersifat somatik, dimana rangsangannya dihantarkan melalui
saraf vagus dan aferen simpatis menuju pusat muntah. Selain itu pusat muntah
juga menerima rangsangan dari pusat muntah lain yang lebih tinggi pada
serebral dari chemoreseptor trigger zone (CTZ) pada area postrema dan dari
apparatus vestibular via serebelum. Kalau sinyal tersebut berasal dari perifer
maka sinyal tersebut tidak akan melalui trigger zone tetapi akan mencapai pusat
muntah melalui nucleus traktus solitaries. Pusat muntah ini berdekatan dengan
pusat pernapasan dan pusat vasomotor. Rangsang aferen dari pusat muntah
dihantarkan melalui saraf kranial V, VII, X, XII ke saluran cerna bagian atas
dan melalui saraf spinal ke diapragma, otot iga dan otot abdomen.3
Apabila rangsangan dirasakan sudah mencukupi maka akan
mengakibatkan pernafasan menjadi lebih dalam, terangkatnya tulang hioid dan
laring untuk mendorong sifngter krikoesofagus terbuka, tertutupnya glotis dan
akhirnya terangkatnya palatum mole untuk menutup nares anterior. Akhirnya
timbul kontraksi kuat dari otot abdomen yang mengakibatkan timbulnya
tekanan intragastrik yang tinggi. Dengan tekanan intragastrik yang meninggi
dilanjutkan dengan relaksasi dari sfingter esofagus, sehingga memungkinkan
terjadinya pengeluaran isi lambung.3
Sampai saat ini patogenesis hiperemesis gravidarum masih kontroversial.
Dengan adanya muntah yang terus menerus mengakibatkan berkurangnya
cadangan energi. Tubuh mulai beradaptasi dengan mengambil jalur lain untuk
memperoleh energi yakni melalui jalur glukoneogenesis dengan mengoksidasi
asam lemak. Oksidasi lemak ini memiliki kerugian yakni meningkatkan kadar
keton dalam urin akibat hasil dari oksidasi tidak sempurna dari asam lemak
yakni tertimbunnya asam aseton asetik, asam hidroksi butirik dan aseton.3
14
Selain kehilangan cadangan energi, muntah yang berkepanjangan dapat
menyebabkan kehilangan cairan yang cukup tinggi sehingga menyebabkan
timbulnya dehidrasi, sehingga cairan plasma dan ekstravaskuler akan
berkurang. Natrium dan khlorida darah turun, demikian juga dengan khlorida
urine. Dampak lainnya yakni dapat mengakibatkan hemokonsentrasi sehingga
aliran darah ke jaringan berkurang. Hal ini menyebabkan zat makanan dan
oksigen ke jaringan berkurang dan tertimbunya zat metabolik dan toksik.
Kekurangan kalium sebagai akibat dari muntah dan bertambahnya ekskresi
lewat ginjal, meningkatkan frekuensi muntah yang lebih banyak, merusak hati,
sehigga memperberat keadaan penderita.3
Apabila intensitas muntahnya sangat berat dapat terjadi robekan pada
selaput lendir esofagus dan lambung, sehingga kadang kala dapat muncul
gejala seperti muntah darah. Gejala ini dikenal dengan nama Mallory-Weiss
Syndrome. Pada umumnya robekan ini ringan dan perdarahan dapat berhenti
sendiri.3
Hiperemesis gravidarum diyakini terjadi akibat adanya interaksi antara
faktor endokrin, imunologi gastrointestinal, enzim metabolik, defisiensi nutrisi,
anatomi dan psikologi. 1,2,4
a. Endokrin
1. Human Chorionic Gonadotropin (HCG)
Sampai saat ini HCG dikatakan sebagai penyebab utama dari
hiperemesis gravidarum karena dikaitkan adanya peningkatan signifikan
dari HCG pada ibu dengan hiperemesi gravidarun. HCG disekresi oleh
sinsitiotropoblast. HCG terdiri dari alfa hCG dan beta hCG. Alfa hCG
memiliki susunan asam amino 92 subunit alfa tidak spesifik yang dimiliki
juga oleh hormon tropik lain
seperti TSH, LH dan FSH.
Penelitian lainnya mengatakan peningkatan HCG bukan
merupakan satu – satunya penyebab melainkan ada isoform
spesifik dari HCG yang juga mengakibatkan Hiperemesis
gravidarum (HG). Ini ditandai dengan adanya HCG yang lebih
asam (pH <4). Kebanyakan bentuk isoform ini merupakan
akibat dari kelainan genetik ataupun hasil adaptasi terhadap
lingkungan.
15
2. Progesteron
Aktivitas hormonal pada saat corpus luteum merupakan paling
tinggi pada trimester pertama ketika HG sering terjadi. Penelitian
menunjukkan pada pasien dengan HG memiliki kadar progesteron yang
lebih rendah.
3. Estrogen
Estrogen memiliki beberapa mekanisme yang dapat mengakibatkan
timbulnya HG. Kadar estrogen yang tinggi dapat mengakibatkan
penurunan waktu transit dari usus dan pengosongan lambung yang dapat
mengakibatkan meningkatnya akumulasi cairan akibat peningkatan
hormone steroid. Perubahan pH pada GIT dapat meningkatkan risiko
infeksi Helicobacter Pylori sehingga dapat mengakibatkan munculnya
gejala GIT.
4. Thyroid Hormones
Kelenjar tiroid secara fisiologis akan meningkatkan sekresinya pada
saat kehamilan mengakibatkan peningkatan sementara tiroksin dalam
darah yang dikenal dengan nama Gestational Transient Thyrotoxicosis
(GTT). Bersamaan dengan HCG, tiroid memiliki peranan penting dalam
timbulnya HG. Mekanisme masih belum jelas, namun kemungkinan
karena memiliki struktur yang mirip dengan HCG.
5. Leptin
Leptin merupakan hormone yang memliki peranan dalam mengatur
berat badan dan memiliki struktur yang hampir sama dengan sitokin.
Hubungan antara HG dan leptin didapatkan berdasarkan fakta bahwa
leptin sering ditemukan pada jaringan adipose dan fungsi utamanya
adalah mengurangi rasa lapar dan meningkatkan konsumsi energi dengan
cara berinteraksi dengan kortisol, tiroid dan insulin. Kadar leptin sering
ditemukan pada ibu hamil salah satunya dengan HG namun
mekanismenya masih belum jelas.
6. Adrenal Cortex
Suatu studi penelitian menyebutkan bahwa terdapat penurunan
gejala pada ibu dengan HG ketika menggunakan terapi kortikosteroid.
16
Kemungkinan rendahnya kadar kortisol berhubungan dengan timbulnya
HG, namun mekanisme masih belum jelas.
7. Growth hormone dan prolactin
Penurunan human Growth Hormone (hGH) dan peningkatan
prolaktin ditemukan pada pasien dengan HG. Kemungkinan ini
diakibatkan karena kadar hGH dan prolaktin kemungkinan
mempengaruhi produksi dari hormon plasenta dan endometrial pada ibu
hamil.
8. Placental serum markers
Schwangerschafts protein 1 (SP1) merupakan suatu protein spesifik
dari plasenta yang beredar dalam sirkulasi maternal pada minggu awal
kehamilan. Protein ini diperkirakan berhubungan dengan adanya muntah
pada kehamilan.
a. Imunologi
Pada ibu hamil terjadi perubahan sistem humoral maupun
mediated, kemungkinan untuk melindungi janin dari sistem imun
ibu. HG dikatakan timbul akibat dari overaktivasi dari sistem
imun yang berhubungan dengan sintesis hormon kehamilan.
b. Gastro Intestinal
a. Infeksi Helicobacter Pylori
Peningkatan insiden H.pylori pada pasien HG merupakan
salah satu etiologi yang cukup jelas. Secara signifikan
ditemukan H.pylori pada bagian antrum dan corpus dari
lambung pasien dengan HG. Jumlah bakteri H.pylori juga
kemungkinan berhubungan dengan derajat keparahan dari
HG. Infeksi H.pylori pada ibu hamil kemungkinan
disebabkan karena adanya perubahan keasaman lambung
yang berhubungan denga perubahan sistem imun pada ibu
hamil. Perubahan sistem imun baik secara humoral maupun
selular meningkatkan risiko ibu terinfeksi H.pylori.
b. Motilitas lambung dan usus
17
Selama hamil sex steroid dapat mengakibatkan aktivitas
abnormal dari lambung dan usus halus mengakibatkan
lambatnya waktu transit dan menghambat waktu
pengosongan lambung yang dapat mengakibatkan mual.
Namun ternyata dalam penelitian hal tersebut tidak
berpengaruh dalam patogenesis HG.
c. Tekanan spingter bawah esophagus
Kebanyakan wanita memiliki gejala gastrointestinal
reflux selama hamil. Gejala ini kemungkinan muncul akibat
penurunan tekanan dari spingter bawah esophagus, yang
diakibatkan karena meningkatnya estrogen dan progesteron. 5
d. Sekresi cairan di GIT
HG kemungkinan muncul akibat distensi dari GIT bagian
atas karena peningkatan sekresi dan akumulasi cairan dalam
lumen lambung. Peningkatan sekresi cairan merupakan hal
yang fisiologis pada ibu hamil, karena berhubungan dengan
sekresi cairan amnion.
Enzim Metabolik
o Liver enzim
Kelainan fungsi hati ditemukan pada pasien HG dengan
peningkatan kadar SGOT maupun SGPT. Kelainan ini
kemungkinan ditemukan pada pasien HG tipe late onset, lebih
parah sampai ketonuria dan hipertiroidism, namun mekanisme
secara detail belum jelas. Diperkirakan kelainan fungsi hati
kemungkinan disebabkan karena efek kombinasi dari
hipovolemia, malnutrisi, dan timbulnya asam laktat pada HG.
o Amilase
Adanya peningkatan serum amylase ditemukan pada pasien
dengan HG. Namun peningkatan serum amylase tidak
diakibatkan karena peningkatan enzim amylase dari pancreas,
menunjukkan kalau peningkatan tersebut bukan diakibatkan
18
gangguan dari pankreas melainkan sekresi yang berlebihan dari
kelenjar ludah.
Defisiensi nutrisi
o Defisiensi vitamin
Terdapat penurunan jumlah vitamin B1 pada pasien dengan HG,
namun hubungan secara biokimia belum dapat dijelaskan secara
detail. Selain itu juga terdapat defisiensi vitamin lain yakni
thiamin dan K yang juga diperkirakan berhubungan dengan
peningkatan insiden HG.
o Defisiensi Unsur Mikro
Ada beberapa unsur mikro yang berkaitan dengan pathogenesis
HG yakni zinc dan besi. Plasma zinc ditemukan meningkat
sedangkan besi menurun pada pasien dengan Hg. Zinc
merupakan bahan yang penting dalam katalisis enzim yang
berhubungan dengan metabolism, sedangkan kadar besi yang
rendah kemungkunan mengganggu fungsi biokimia, metabolic
dan endokrin dari beberapa organ.
9. Anatomi
Ibu hamil berisiko mengalami HG karena adanya beberapa variasi
anatomi, kemungkinan penyebabnya adalah perbedaan sistem vena pada
ovarium kanan dan kiri menyebabkan tingginya kadar sex steroid pada
vena porta.
10. Psikologi
Faktor psikologik memegang peranan yang penting pada penyakit
ini, rumah tangga yang retak, kehilangan pekerjaan, takut terhadap
kehamilan dan persalinan, takut terhadap tanggung jawab sebagai ibu,
dapat menyebabkan konflik mental yang dapat memperberat mual dan
muntah sebagai ekspresi tidak sadar terhadap keengganan menjadi hamil
atau sebagai pelarian kesukaran hidup.
Suatu studi penelitian berupaya membandingkan gejala psikologis
pada wanita hamil dengan dan tanpa HG selama kehamilan. Subjek
dengan gejala HG jauh lebih tinggi gejala psikologisnya dibandingkan
dengan kecemasan dari para wanita hamil yang tidak menderita HG.
19
Gejala tersebut antara lain; gejala depresi, histeria, psychasthenia,
skizofrenia, somatisasi dan perilaku obsesif kompulsif. Penyebab gejala-
gejala psikologis tersebut karena trauma dan stress. Dapat disimpulkan
bahwa HG tidak berhubungan dengan gangguan psikologis dan sulit
untuk membuktikan bahwa HG adalah murni psikologis karena banyak
wanita mulai muntah sebelum mereka mengetahui bahwa mereka hamil.
20
sosial ekonomi yang juga mempengaruhi pola makan, aktifitas dan stres pada
ibu hamil.1,4
Nyeri epigastrium + ++ ++
21
Nadi Sampai 100x/mnt 100-140x/mnt Meningkat
3. Tingkat III.
Keadaan umum lebih buruk, muntah berhenti, kesadaran menurun
dari somnolen sampai koma, nadi kecil dan cepat, suhu meningkat dan
tensi menurun. Komplikasi fatal terjadi pada susunan saraf yang dikenal
sebagai Encephalopathy Wernicke dengan gejala nistagmus, diplopia, dan
perubahan mental. Keadaan ini terjadi akibat defisiensi zat makanan,
termasuk vitamin B kompleks. Timbulnya ikterus menunjukan adanya
gangguan hati.
3.5. Diagnosis
Diagnosis Hiperemesis Gravidarum biasanya tidak sukar. Harus
ditentukan adanya kehamilan muda dan muntah yang terus menerus, sehingga
mempengaruhi keadaan umum. Hiperemesis Gravidarum yang terus menerus
dapat menyebabkan kekurangan makanan yang dapat mempengaruhi
perkembangan janin, sehingga pengobatan perlu segera diberikan. Diagnosis
hiperemesis gravidarum ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, serta
pemeriksaan penunjang.2,5,6
Anamnesis
Dari anamnesis didapatkan amenorea, tanda kehamilan muda,
mual, dan muntah. Mual dan muntah terjadi terus menerus, dirangsang
oleh jenis makanan tertentu, dan mengganggu aktivitas pasien sehari-hari.
Selain itu dari anamnesis juga dapat diperoleh informasi mengenai hal-
hal yang berhubungan dengan terjadinya hiperemesis gravidarum seperti
stres, lingkungan sosial pasien, asupan nutrisi dan riwayat penyakit
22
sebelumnya (hipertiroid, gastritis, penyakit hati, diabetes mellitus, dan
tumor serebri).
Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik perhatikan keadaan umum pasien, tanda-
tanda vital, tanda dehidrasi, dan besarnya kehamilan. Selain itu perlu juga
dilakukan pemeriksaan tiroid dan abdominal untuk menyingkirkan
diagnosis banding.
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang dilakukan untuk membantu menegakkan
diagnosis dan menyingkirkan diagnosis banding. Pemeriksaan yang
dilakukan adalah darah lengkap, urinalisis, gula darah, elektrolit, USG
(pemeriksaan penunjang dasar), analisis gas darah, tes fungsi hati dan
ginjal.2 Pada keadaan tertentu, jika pasien dicurigai menderita hipertiroid
dapat dilakukan pemeriksaan fungsi tiroid dengan parameter TSH dan T4.
Pada kasus hiperemesis gravidarum dengan hipertiroid 50-60% terjadi
penurunan kadar TSH. Jika dicurigai terjadi infeksi gastrointestinal dapat
dilakukan pemeriksaan antibodi Helicobacter pylori. Pemeriksaan
laboratorium umumnya menunjukan tanda-tanda dehidrasi dan
pemeriksaan berat jenis urin, ketonuria, peningkatan blood urea nitrogen,
kreatinin dan hematokrit. Pemeriksaan USG penting dilakukan untuk
mendeteksi adanya kehamilan ganda ataupun mola hidatidosa.
23
3.6. Diagnosis Banding
Diagnosis hiperemesis gravidarum merupakan diagnosis
pereksklusionam, sehingga perlu menyingkirkan semua diagnosis banding yang
mungkin terlebih dahulu. Penyakit-penyakit yang sering menyertai wanita
hamil dan mempunyai gejala muntah-muntah yang hebat harus dipikirkan,
antara lain:1,2,4
Appendiksitis akut.
24
Pada pasien hamil dengan appendiksitis akut keluhan nyeri tekan
pada perut sangat menonjol sedangkan pada pasien hamil yang tanpa
appendiksitis akut keluhan tersebut sedikit bahkan tidak ada. Tanda-tanda
defance musculare, dan rebound tenderness juga bisa dijadikan petunjuk
untuk membedakan wanita hamil dengan appendiksitis akut dan tanpa
appendiksitis akut.
Ketoasidosis diabetes.
Pasien dicurigai menderita ketoasidosis diabetes jika sebelum hamil
mempunyai riwayat diabetes atau diketahui pertama kali saat hamil
apalagi disertai dengan penurunan kesadaran dan pernafasan Kussmaul.
Perlu dilakukan pemeriksaan keton urine untuk mendapatkan badan keton
pada urine, pemeriksaan gula darah, dan pemeriksaan gas darah.
Gastritis dan ulkus peptikum.
Pasien dicurigai menderita gastritis dan ulkus peptikum jika pasien
mempunyai riwayat makan yang tidak teratur, dan sering menggunakan
obat-obat analgetik non steroid (NSAID). Keluhan nyeri epigastrium
tidak terlalu dapat membedakan dengan wanita hamil yang tanpa
gastritis/ulkus peptikum karena hampir semua pasien dengan hiperemesis
gravidarum mempunyai keluhan nyeri epigastrium yang hebat.
Pemeriksaan endoskopi perlu dihindari karena berisiko dapat
menyebabkan persalinan preterm. Pasien dengan gastroenteritis selain
menunjukkan gejala muntah-muntah, juga biasanya diikuti dengan diare.
Pasien hiperemesis gravidarum yang murni karena hormon jarang disertai
diare.
Hepatitis.
Pasien hepatitis yang menunjukkan gejala mual-muntah yang hebat
biasanya sudah menunjukkan gejala ikterus yang nyata disertai
peningkatan SGOT dan SGPT yang nyata. Kadang-kadang sulit
membedakan pasien hiperemesis gravidarum tingkat III (tanda-tanda
kegagalan hati) yang sebelumnya tidak menderita hepatitis dengan wanita
hamil yang sebelumnya memang sudah menderita hepatitis. Anamnesa
yang cermat dapat membantu menegakkan diagnosis.
25
Tumor serebri.
Pasien dengan tumor serebri biasanya selain gejala mual-muntah
yang hebat juga disertai keluhan lain seperti sakit kepala berat yang
terjadi hampir setiap hari, gangguan keseimbangan, dan bisa pula disertai
hemiplegi. Pemeriksaan CT scan kepala pada wanita hamil sebaiknya
dihindari karena berbahaya bagi janin.
Pencegahan
Prinsip pencegahan adalah mengobati emesis agar tidak terjadi
hiperemesis, pencegahan terhadap hiperemesis gravidarum dapat dilakukan
dengan beberapa cara, antara lain :1,2,6
1. Menjelaskan pada pasien bahwa mual dan muntah adalah
gejala yang normal terjadi pada kehamilan muda, dan akan
menghilang pada usia kehamilan 4 bulan.
2. Anjurkan untuk makan dalam jumlah yang sedikit tetapi
dengan frekuensi yang lebih sering
3. Pada saat bangun pagi jangan segera turun dari tempat tidur,
tetapi dianjurkan untuk makan roti, biskuit dengan teh hangat
4. Hindari makan yang berminyak dan berbau lemak, dan
makanan atau minuman sebaiknya disajikan dalam keadaan
panas atau sangat dingin
5. Makan makanan yang mengandung gula sangat dianjurkan
untuk menghindari kekurangan karbohidrat
6. Defekasi yang teratur
Terapi obat-obatan
Tatalaksana keluhan hiperemesis gravidarum yang berat dianjurkan
untuk dirawat di rumah sakit, hal utama yang harus diperhatikan adalah
tatalaksana dehidrasi untuk meningkatkan volume intravaskuler, memperbaiki
gangguan elektrolit dan mencegah terjadinya kompensasi vasokonstriksi
26
sehingga mengganggu perfusi pada organ dan uterus. Berikut langkah-langkah
tatalaksana hiperemesis gravidarum : 1,2,6
Stop makanan peroral selama 24-48 jam
Infus glukosa 10% atau 5% : RL = 2:1 dengan tetesan 40 tetes per
menit
Obat
Vitamin B1, B2 dan B6 masing-masing 50-100 mg/hari/infus
Vitamin B12 200 ug/hari/infus, vitamin C 200 mg/hari/infus
Fenobarbital 30 mg I.M 2-3 kali perhari atau klorpromazin 25-
50mg/hari
Antiemetik : prometazin 2-3 kali perhari peroral atau pro-
kloperazin 3 kali 3mg perhari peroral atau mediamer B6 3 kali
perhari peroral
Antasida : asidrin 3x1 tablet perhari peroral atau milanta 3x1
tablet perhari peroral
Pemberian infus asam amino untuk mencegah terjadi katabolisme
yang menghasilkan benda keton yang dapat memperburuk keadaan
pasien
Diet sebaiknya meminta advis ahli gizi
Rehidrasi dan suplemen vitamin, pilihan cairan adalah normal salin
(NaCl 0,9%), cairan dekstrose tidak boleh diberikan karena tidak
mengandung sodium yang cukup untuk mengoreksi hiponatremia,
urin output juga harus dimonitor dan perlu dilakukan pemeriksaan
dipstik untuk mengetahui terjadinya ketonuria Antiemesis, tidak
dijumpai adanya teratogenitas dengan menggunakan dopamin
antagonis (metoklopramid, domperidon), fenotiazin (klorpromazin,
proklorperazin), antikolonergik (disiklomin) atau antihistamin H1-
reseptor antagonis (prometazin, siklizin). Namun bila masih tetap
tidak memberikan respon maka dapat digunakan kombinasi
kortikosteroid dengan reseptor antagonis 5-Hidrokstiptamin (5-
HT3) (ondansentron, sisaprid).
27
3.8. Penggunaan dan efek samping obat hiperemesis gravidarum
Vitamin B6 (Pyridoxin )
Pyridoxin merupakan koenzym untuk metabolisme asam amino.
Pyridoxin banyak terdapat pada gandum, daging dan sayuran hijau, namun
vitamin ini dapat rusak oleh sinar. Kebutuhan vitamin ini pada keadaan normal
tidak diketahui dengan pasti namun ada yang menyatakan berkisar antara 1
sampai 2 mg per hari. Vitamin B6 mempunyai peranan penting dalam
metabolisme tryptophan menjadi niacin dan metabolisme beberapa asam lemak
28
essensial lainnya. Pada wanita hamil ditemukan ekskresi asam xanthurenic
dalam jumlah banyak setelah pemberian trypthopan dan kelainan ini dikoreksi
dengan pemberian pyridoxin. Defisiensi vitamin B6 selain dapat menyebabkan
gangguan epitelisasi juga dapat mengganggu persyarafan seperti lemas, nyeri
pada ekstremitas, salit kepala, depresi dan nausea. Pemberian vitamin B6 pada
wanita hamil dengan nausea dan vomitus adalah 10 – 25 mg tiap kali
pemberian sebanyak 3 kali sehari.6
Banyak wanita yang memilih vitamin B6 sebagai terapi alternatif yang
natural untuk mengobati nausea dan vomitus pada kehamilan. Bahkan wanita
yang mengkonsumsi multivitamin yang mengandung vitamin B6 pada 6
minggu pertama kehamilannya, lebih sedikit yang mengalami nausea dan
vomitus pada kehamilan secara bermakna.6
Dopamin Antagonis
Phenothiazines
Resiko pemberian Phenothiazines pada perkembangan fetus tampaknya
kecil. Phenothiazines pada trisemester pertama tidak memberikan bukti statistik
yang bermakna yang menyatakan adanya peningkatan terjadinya birth defect,
namun terdapat peningkatan angka kejadian defek pada jantung.6
Promethazine
Promethazine adalah obat yang sering digunakan untuk mengobati
hyperemesis. Promethazine tidak berhubungan dengan peningkatan risiko
anomaly kongenital tetapi penggunaan promethazine saat melahirkan dapat
menimbulkan gangguan pernafasan (RDS) pada bayi dan mengganggu agregasi
trombosit dari ibu dan bayi, oleh sebab itu disarankan agar promethazine tidak
digunakan pada wanita yang akan melahirkan dalam waktu dekat.6
Metoclopramide
Metoclopramide adalah obat golongan dopamine reseptor – bloker yang
telah lama dipergunakan untuk mengobati refluks gastroesofageal, kemoterapi
yang menginduksi nausea dan nausea yang berkaitan dengan paska seksio.
Obat ini juga telah dipakai sebagai terapi hiperemesis pada wanita hamil dan
tidak ada data mengenai efek teratogenik pada bayi.6
29
Antihistamin
Antihistamin yang dipakai pada nausea dan vomitus pada kehamilan
antara lain doxylamine, diphenhydramine, dimenhydrinate, cyclizine, buclizine.
Antihistamin tidak terbukti meningkatkan insiden malformasi kongenital.
Meclizine adalah antihistamin piperazine yang digunakan untuk mengobati
vertigo dan motion sickness.6
Antagonis HT 3
Ondansetron adalah antagonis selektif serotonin receptor yang biasa
digunakan sebagai antiemesis pada kasus paska operasi, kemoterapi kanker dan
radiasi. Obat ini merupakan anti emetik yang poten dan terbaru. Belum ada
penelitian besar dari penggunaan obat ini pada wanita hamil dan baru sebatas
percobaan pada binatang. Dari beberapa laporan tidak didapatkan efek yang
buruk pada kehamilan walalupun terdapat pemakai dalam jumlah besar yang
berulang pada trimester pertama.6
Akar Jahe
Akar jahe yang diyakini berguna untuk anti nausea serta meningkatkan
motilitas dan peristaltic lambung. Jahe membantu mengembalikan aktivitas
normal lambung dan jahe juga memiliki efek tranquilizer pada otak yang akan
membantu meringankan efek dari nausea. Jahe tidak memiliki efek sedative
seperti pada obat farmakologis lainnya. Jahe diketahui juga dapat mengambil
alih reseptor benzodiazepine ( reseptor anti ansietas ) sehingga memiliki efek
tranquilizer. Pemberian ekstrak jahe tidak menimbulkan kejadian anomali
kongenital.6
30
c. Protein sedang
d. Makanan diberikan dalam bentuk kering; pemberian cairan
disesuaikan dengan keadaan pasien, yaitu 7-10 gelas per hari
e. Makanan mudah cerna, tidak merangsang saluran pencernaan, dan
diberikan sering dalam porsi kecil
f. Bila makan pagi dan siang sulit diterima, pemberian dioptimalkan
pada makan malam dan selingan malam.
g. Makanan secara berangsur ditingkatkan dalam porsi dan nilai gizi
sesuai dengan keadaan dan kebutuhan gizi pasien
31
3.10. Prognosis
Semua wanita dengan mual dan muntah pada kehamilan merasakan awal
terjadinya sebelum usia kehamilan 9 minggu. Jumlah tersebut menurun 30%
pada kehamilan 16 minggu. Sepuluh persen mengalami mual muntah setelah 16
minggu dan hanya 1% tetap mengalami mual muntah setelah usia kehamilan 20
minggu.3
Dengan penanganan yang baik prognosis hiperemesis gravidarum sangat
memuaskan. Sebagian besar penyakit ini dapat membaik dengan sendirinya
pada usia kehamilan 20-22 minggu. Namun demikian pada tingkatan yang
berat penyakit ini dapat membahayakan nyawa ibu dan janin.
Kriteria keberhasilan pengobatan dapat ditentukan sebagai berikut:
1. Rehidrasi berhasil dan turgor kulit kembali normal
2. Diuresis bertambah
3. Kesadaran komposmentis
4. Hasil pemeriksaan laboratorium (ketonuria negatif).
Bila keadaan memburuk dilakukan pemeriksaan medik dan psikiatrik,
manifetsasi komplikasi organis adalah delirium, kebutuhan, takikardi, ikterus
,anuria dan perdarahan dalam keadaan demikian perlu dipertimbangkan untuk
mengakhiri kehamilan. Dipertimbangkan dilakukannya terminasi kehamilan
apabila:
1. Gangguan kejiwaan
a. Delirium
b. Apatis ,somnolen sampai koma
c. Terjadi gangguan jiwa ensepalopati wernicke
2. Gangguan penglihatan
a. Perdarahan retina
b. Kemunduran penglihatan
3. Gangguan faal
a. Hati dalam bentuk ikterus
b. Ginjal dalam bentuk anuria
c. Tekanan darah menurun
32
BAB IV
PEMBAHASAN
4.1. Anamesis
33
4.2. Pemeriksaan Fisik dan Penunjang
Tabel. 4.2. Tabel perbandingan teori dan kasus dalam hal pemeriksaan fisik
dan penunjang
Teori Kasus
Tingkat I : Keadaan umum
Muntah yang terus menerus, timbul intoleransi : Tampak
sakit sedang
terhadap makanan dan minuman, berat badan
Kesadaran
menurun, nyeri epigastrium, muntah pertama :
Komposmentis,
keluar makanan, lendir dan sedikit empedu
GCS: E4V5M6
kemudian hanya lendir, cairan empedu dan Berat badan : 71
kg
terakhir keluar darah. Nadi meningkat sampai
Tinggi badan : 153
100x/menit dan tekanan darah sistole menurun. cm
Tanda vital :
Mata cekung dan lidah kering, turgor kulit
Tekanan darah
berkurang, urine masih normal. :140/10
mmHg
Tingkat II : Frekuensi nadi: 75
Gejala lebih berat, segala yang dimakan dan kali per menit
Frekuensi napas: 22
diminum dimuntahkan, haus hebat, subfebril, kali per menit
nadi cepat dan lebih 100-140x/menit, tekanan Suhu : 36,3 ᵒC
Kepala : Normosefali
darah sistole lebih rendah 80mmHg, apatis, Mata : Konjungtiva
kulit pucat, lidah kotor, kadang ikterus(+), anemia (-/-), sklera
ikterik (-/-)
aseton(+), bilirubin(+), berat badan turun cepat. THT : Tidak
ditemukan kelainan
Tingkat III : Leher : Pembesaran
Gangguan kesadaran (delirium-koma), muntah KGB (-), struma dan
berkurang atau berhenti, ikterus(+), sianosis, kelainan lain (-)
Thoraks
nistagmus, gangguan jantung, bilirubin(+), Jantung: S1 S2
proteinuria. tunggal, reguler,
murmur (-), gallop
(-)
Paru : Vesikuler
(+/+), ronkhi (-/-),
wheezing (-/-)
Abdomen :
Soefl, bising usus (+)
kesan normal. Nyeri
tekan Epigastrium
(+).
34
Ekstremitas
Atas : Akral hangat
(+/+), edema (-/-),
CRT <2”
Bawah :
Akralhangat (+/+),
edema (-/-), CRT
<2”
Refleks patella (+/
+)
4.3. Tatalaksana
Tabel 4.3. Tabel perbandingan teori dan kasus dalam hal tatalaksana
Teori Kasus
rehidrasi dan diet - IVFD RL : 20 TPM
perbaiki keseimbangan - Inj. Metoclopramide 3x1
elektrolit amp IV
pemberian terapi - Inj.Ranitidin 2x1 amp IV
farmakologi - Diet Hiperemi
35
BAB V
PENUTUP
Telah dilaporkan sebuah kasus atas pasien Ny. S yang berusia 35 tahun
yang datang ke IGD A.W. Sjahranie Samarinda dengan keluhan mual muntah
sejak 3 hari dan keluhan dirasakan semakin memberat sejak 1 hari sebelum masuk
rumah sakit. Setelah melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang maka didapatkan diagnosis sebagai Hiperemesis Gravidarum. Pada
pasien ini dilakukan penatalaksanaan rehidrasi, obat penurun asam lambung, dan
obat mual dan muntah. Secara umum, penegakan diagnosis maupun
penatalaksanaan pada pasien tersebut sudah tepat dan sesuai dengan teori yang
ada.
36
DAFTAR PUSTAKA
37
38