PEMERINTAH KABUPATEN LE

BAK
KECAMATAN ………………..
KANTOR DESA ………….
Jln ………………………………

SURAT KETERANGAN NIKAH

Nomor : 474.2 / / Ds-2007/IX /2016

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini Kepala Desa …………

Kecamatan ………….., Kabupaten Lebak Provinsi Banten Dengan
Ini Menerangkan Bahwa :

I. Nama :
Tempat. Tgl.Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :

II. Nama :
Tempat. Tgl.Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :

Nama tersebut diatas adalah pasangan suami/istri,

perkawinan yang syah dengan melangsungkan pernikahannya
menurut agama dan Negara dari tahun ……………. sampai
sekarang, adapun untuk bukti buku nikah dalam proses
penyelesaian.
Demikian Surat Keterangan ini, Kami buat dengan
sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………,02 September 2016

A/n,KEPALA DESA ……………..

…………………….
NRPDes:……………………………………