Anda di halaman 1dari 3

FR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :

Tempat / tgl. lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan :

Alamat rumah :

Kode pos :

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir

b. Data Pekerjaan Sekarang


Nama Lembaga/
Perusahaan :

Jabatan :

Alamat :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01


1
Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Tujuan Asesmen serta Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan
pada skema sertifikasi yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Sertifikasi/ Judul : Animasi 2 Dimensi


Klaster Asesmen Nomor :
Tujuan Asesmen :  Sertifikasi  Sertifikasi Ulang

Daftar Unit Kompetensi:


Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
Memperagakan pengetahuan dan syarat – syarat SKKNI No : KEP.
1. TIK.MM01.004.01
multimedia 155/MEN/III/2007
SKKNI No : KEP.
2. TIK.MM01.005.01 Mengidentifikasi komponen multimedia
155/MEN/III/2007
Memilih dan memakai software dan hardware SKKNI No : KEP.
3. TIK.MM01.007.01
untuk multimedia 155/MEN/III/2007
Membuat, memanipulasi, dan menggabung gambar SKKNI No : KEP.
4. TIK.MM02.032.01
2D 155/MEN/III/2007
Membuat rekaman gambar berurutan untuk SKKNI No : KEP.
5. TIK.MM02.052.01
animasi 155/MEN/III/2007
SKKNI No : KEP.
6. TIK.MM02.064.01 Menjalankan system editing non-linear
155/MEN/III/2007
Melakukan penyuntingan suara dan gambar SKKNI No : KEP.
8. J.591120.006.01
bercerita (animatic previsualisation) 155/MEN/III/2007

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

a. Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon :

Ada
No. Bukti Persyaratan tidak Tidak ada
memenuhi
memenuhi
syarat
syarat
1. Peserta didik pada SMK kompetensi keahlian Multimedia
yang telah menyelesaikan seluruh mata pelajaran (Kartu
Pelajaran)
2. Telah memiliki sertifikat atau surat keterangan telah
melaksanakan Praktek Kerja Industri (Sertifikat Prakerin))
3. Memiliki nilai rapot pada kompetensi terkait. (Raport)

b. Bukti kompetensi yang relevan :

No. Rincian Bukti Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup Lampiran Bukti*

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01


2
Ada Tidak
ada
1.

2.

3.

4.

5.

*diisi oleh LSP

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar pemohon, Nama


pemohon:
Diterima/ Tidak (*) diterima sebagai peserta sertifikasi Tanda tangan/
Tanggal
* coret yang tidak sesuai

Catatan : Admin LSP :


Nama
NIK LSP

Tanda tangan/
Tanggal

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01


3