LAPORAN KASUS

A. PENGKAJIAN

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : By.Ny.D
Jenis Kelamin : Laki - laki
Umur : 1 bulan 6 hari
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 06 Maret 2019
Tanggal Pengkajian : 06 Maret 2019
Diagnosa Medis : Bronkopneumonia Berat

3. RIWAYAT MASA LAMPAU

Penyakit yang pernah diderita : Deman biasa, Batuk, Pilek

Kecelakaan : Belum Pernah mengalami
Imunisasi : Campak(+), TT(-), BCG(-), DPT (-), POLIO(-).
Pernah dirawat : Belum pernah
Lama dirawat : Tidak ada

1. Kepala
a. Bentuk : normal
b. Rambut : normal, tidak kering

2. Mata
a. Pupil : normal
b. Seklera : anemis
c. Konjungtiva : pucat

4. Hidung
a. Polip : tidak dijumpai
b. Pendarahan : tidak dijumpai
c. Penciuman : normal
d. Peradangan : tidak dijumpai
e. Fungsi Penciuman : normal

5. Mulut
a. Bau :(-)
b. Mukosa gusi : merah
c. Peradangan : tidak dijumpai
e. Perdarahan : tidak dijumpai
f. Kebersihan : ya
h. Kemampuan menelan : lemah

6. Tonsil
a. Peradangan : tidak dijumpai
b. Lidah : bercak putih
c. Bibir : kering

7. Jantung
a. Bunyi jantung : S1, S2 (veskuler)
b. Irama jantung : lub dub lub dub
c. Nyeri dada : tidak dijumpai

8. Leher
a. Kelenjar getah bening : ada
b. Kelenjar tiroid : ada tapi pelan
c. Vena jugularis : teraba

9. Paru-paru
a. Bentuk paru : normal
b. Bunyi nafas : wheezing, ronkhi
c. Irama pernafasan : ireguler
d. Kembangkan : tidak mengembang secara sempurna

10Abdomen
a. Inspeksi : simetris
b. Palpasi : tidak ada nyeri
c. Perkusi : gembung
d. Auskultasi : tidak terdengarnya bising usus dengan
menggunanakan stetoskop

11. Tanda-tanda vital :

12. Tingkat kesadaran :composmentis
 BAB III
LAPORAN KASUS
A. ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1. Ds: Penumpukan secret di Bersihan jalan nafas
o ibu mengatakan An.Agil batuk jalan nafas tidak efektif
berdahak.
Do:
o RR : 36 x/i
o Wheezing (+)
o Sianosis (-)
o Ronki basah (+)
o Batuk (+)
o O2 = 2 L / i
o Dahak (+)
o Adanya cairan encer berwarna putih
o Nebule ventolin ½ A & Nacl 0,9 %
(1:1)
o Klien terpasang O2 1-2L/menit

2. Ds: Proses inflamasi Hipertermi

o Ibu ps mengatakan An.Agil demam
Do:
o Temp : 38,5 ° C
o Mengigil (-)
o Kejang (-)
o Klien tampak lemah , pucat
o Klien tidak dapat ber aktifitas
o Klien tidak bisa merespon perawat
dengan baik
o Batuk (+)
o Rewel

Ds:
o ibu ps mengatakan An. Agil jarang
minum
Do :
o N : 98x/i
o RR : 26X/I
3. o BB: 10 Kg Tidak adekuat intake Kurang nya volume
o Turgor Kulit Kering dan output cairan cairan tubuh
 o Mukosa bibir kering
o Lemah, pucat (+)
o Jumlah inteke ±1 liter
o Jumlah auput ±1 liter
Ds:
o Ibu mengatakan An. Agil tidak ada
nafsu makan selama di RS
Do:
o Lemas
o Porsi ¼ pirin
o penurunan volume feses

o Distensi Abdomen
Perubahan nutrisi
4. o Berat badan sebelum masuk RS anoreksia kurang dari
13kg. sesudah masuk RS 10,5 kg.
kebutuhan tubuh
o Diet yang diberikan M2
o Muntah (-)

B. PRIORITAS MASALAH
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret di tandai dengan
batuk produktif.
2. Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi di tandai dengan lemah & pucat.
3. Kurang volume cairan tubuh berhubungan dengan dehidrasi di tandai dengan Integritas kulit.
4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia.

NO DIAGNOSA RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI
 1. Bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan o kaji frekuensi / kedalaman dan gerakan dada.o Melih
nafas tidak efektif. perawatan selama 3x 24 o Anjurkan ibu memberikan posisi senyaman o Meleg
jam Bersihan jalan nafas mungkin.
kembali efektif dgn kriteria o Observasi karekteristik batuk. o Memp
hasil : sekret dapat keluar. o Berikan Expectoran 3x1 sehari . o Memb
Hipertermi.
2. o Kaji perubahan vital sign. o Untuk
Setelah dilakukan tindakan o Anjurkan berikan paracetamol 3x1 sehari. dema
perawatan selama 3x 24 jam o Untuk
o Berikan konpress air hangat.
hipertermi teratasi dgn
o Anjurkan pasien untuk beristirahat. o Menu
kriteria hasil: suhu tubuh
sirku
Kurang volume kembali normal.
o Memb
3. cairan tubuh.
o berikan penkes pada keluarga pasien agar
Setelah dilakukan tindakan pasien di beri minum sesering mungkin. o Untuk
perawatan selama 3x 24 jam o Berikan cairan oral sedikit nya 2500/hari menu
dehidrasi teratasi dgn kriteria atau sesuai kondisi individual. o Indika
hasil: volume cairan elektrolito Kaji turgor kulit, kelembaban , membran caira
dalam tubuh terpenuhi. mukosa(Bibir,lidah). o Adan
o Catat laporan mual dan muntah. oral.
o Kaji tanda vital,tanda dan gejala dehidrasi. o Menil
o Kolaborasi pelaksanaan terapi definitif. asam
Perubahan nutrisi o Pemb
4. kurang dari penti
kebutuhan tubuh. Setelah dilakukan tindakan o Kaji status nutrisi pasien.
perawatan selama 3x 24 jam o Anjurkan pasien untuk sering makan. o Untuk
masalah teratasi dgn kriteria o Tanyakan makanan kesukaan pasien. pasie
hasil: asupan nutrisi adekuat. o Timbang berat badan pasien. o Untuk
o Kolaborasi ahli gizi. o Untuk
o Untuk
o Untuk
C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No No. Dx Hari/Tgl/Jam Implementasi Evaluasi

1 I Senin/10-01- o menganjurkan pada keluarga Ps untuk S:
2011/11.20 melakukan batuk efektif dgn menekan dada. o Ibu ps menyetujui anjuran penkes
wib o Menganjurkan keluarga ps berikan posisi O:
senyaman mungkin pada An agil dgn posisi o keluarga ps mempraktekkan po
semi fowler. wizeeng (+) ronkhi kering (+) bat
o Ajarkan keluarga ps untuk melakukan o Keluarga ps melakukan
fisioterapi dada. memperaktekannya.
o Anjurkan pada kluarga untuk minum air o Keluarga ps antusias dan k
hangat. memberikan penkes.
o Klien terpasang O2 1-2L/Menit A:
 o Kaji TTV, pernafasan, irama dan kedalaman o Masalah jalan nafas belum teratasi
nafas P:
o Intervensi di lanjutkan
o kaji ulang batuk, penumpukan sek
o Berikan posisi senyaman mungkin.
o Kaji ulang TTV

2. II Senin/10-1- o Menganjurkan kelurga ps memberikan S:

2011/10.40 minum sesering mungkin pada An agil. o Keluarga ps menerima anjuran ata
wib o Menganjurkan keluarga ps untuk O:
memberikan kompres air hangat. o T:37,5
o Menganjurkan keluarga ps memberikan o RR:28X/i
paracetamol 3x1 sehari. o Lemah, pucat (+), tidak dapat bera
o Menganjurkan kelurga ps menyeka o Keluarga ps kooperatif dalam mem
ekstrimitas atas maupun bawah. perawat.
o Bekerja sama dengan tim medis tuk A:
memberikan anti piretik pada pasien o Masalah belum teratasi
P:
o Melanjutkan pengkajian pada ps A
o Anjurkan kelurga ps memberikan
mungkin pada An agil.

o anjurkan keluarga ps untuk memb

hangat.
Kolaborasi dengan tim medis dala

3. III senin/11-1- o Menganjurkan keluarga ps An agil untuk S:

2011/10.40 memberikan minum sesering mungkin. o Keluarga ps mengatakan An agil k
Wib o Menganjurkan keluarga ps An agil untuk O:
banyak mengkonsumsi buah yang o BB : 10.5 kg
mengandung vit E(Apel, bengkoang). o Pengeluaran urin lancar
o Kaji berat badan o Tugor kulit jelek
o Mengkaji turgor kulit setelah dan sebelum o Lemah (+)
diberikan masukan cairan. o Pucat (+)
o Kolaborasi dgn dokter dan perawat ruangan A:
yang sedang bertugas o Masalah belum teratasi
P:
o intervensi di lanjutkan
o kaji turgor kulit ps
o anjurkan pda keluarga untuk mi
dengan air hangat
o Pantau masukan dan pengeluaran c
o Kolaborasi dengan tim medis
4. IV Senin /12-1- o mengkaji status nutrisi S:
2011/09.45 o menganjurkan pasien untuk sering makan. o Ibu ps mengatakan An. Agil sudah ma
o Memberikan makanan kesukaan pasien. O:
o Menganjurkan pada keluarga ps untuk makan o Berat badan bertambah 1,5 kg
penuh protein, dan makan buah2an. o Pasien tampak segar
o Mengkaji berat badan. o Tugor kulit baik.
o Kolaborasi dengan ahli gizi o Dapat beraktivitas.
A:
o Masalah kekurangan nutrisi belum ter
P:
o Intervensi di lanjutkan.
o Kaji status nutrisi

o Kaji BB

o Kolaborasi dengan ahli gizi.

5. I Selasa/ 13-1-
o Mengkaji batuk, penumpukan sekretdi jalan nafas
2011/ 11.00
o Memberikan posisi senyaman mungkin untuk
membebaskan jalan nafas. S : ibu ps mengatakan sesak agil sud
masih parah
o Kaji ulang TTV, frekuensi dan kedalaman nafas
O: - Batuk (+), warna putih je
o Menganjurkan pasien untuk minum air hangat. o Ibu pasien mempraktekkan pa yg d
tentang fisioterapi dada
o Kolaborasi dengan tim medis o Wheezing (+), Ronki (+)
o RR : 28*/i
o Sesak berkurang, O2 tidak terpasang.
o Terapi medis :
o Ambroxol syr + salbutamol
o Inj. Cloramfenicol

A : Masalah sudah mulai teratasi

P: Intervensi di lanjutkan
- Kaji pernafasan dan karekteristik b
- Beri posisi semi fowler pada pasien
- Kolaborasi dengan tim medis
o Anjurkan kelurga ps memberikan minum sesering
6. II Selasa/13-1- mungkin pada An agil.
2011/ 11.00 o anjurkan keluarga ps untuk memberikan kompres
air hangat. S : ibu pasien mengatakan An. Agil s
o Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian
obat. 0 : T : 36,2 °C
Batuk (+)

A : Masalah sudah teratasi

P : Intervensi di hentikan

7. III Selasa/13-1-
 2011/11.00

o Mengkaji turgor kulit ps S : Ibu pasien mengatakan agil suda

o Menganjurkan pda keluarga untuk minum sesering O : turgor kulit baik

mungkin dengan air hangat
o Memantau masukan dan pengeluaran cairan
o Memberikan suasana yang aman dan tenang.
Pengeluaran urin : lancar
Minum ± 2 aQua besar dalam seha
Cairan parenteral Ecosol RL/ 12 ja
Wajah tampak mulai segar

Kolaborasi dengan tim medis A : Masalah sudah teratasi.

8. IV Selasa/13-1-
P : Intervensi di hentikan.
2011/11.00
o Kaji status nutrisi

o Makanan yang di sediakan rumah sakit habis ½ S : Ibu ps mengatakan nafsu ma

dari porsi yang di sediakan dengan diet M2. meningkat.

o Kaji BB O : - Makanan yang di sediakan ruma

yang di sediakan dengan diet M2.
7. o Kolaborasi dengan ahli gizi. - BB meningkat menjadi 11 kg
5.
- Selain nasi dari rumah sakit pasien
6.
beli ibu nya.
- Lemah (+)

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi di lanjutkan

o Kaji Status Nutrisi

9. I Rabu / 14-1- o Kolaborasi dengan ahli gizi
2011

S : ibu ps mengatakan agil sudah tid

- Kaji pernafasan dan karekteristik batuk
- Beri posisi semi fowler pada pasien
- Kolaborasi dengan tim medis
O: - Batuk (-).
o Ibu pasien mempraktekkan pa yg d
tentang fisioterapi dada
o Wheezing (-), Ronki (-)

o RR : 26x/i

o Sesak (-)

o O2 tidak terpasang.
IV Rabu / 14-1-
2011 o Ambroxol syr + salbutamol (+)

o Inj. Cloramfenicol (+)

7. A : Masalah teratasi
o Kaji Status Nutrisi P: Intervensi di hentukan
S : Ibu ps mengatakan pasien sudah
o Kolaborasi dengan ahli gizi
O : - Makanan yang di sediakan rum
yang di sediakan dengan diet M2.
- BB meningkat menjadi 12 kg

- Selain nasi dari rumah sakit pasien

beli ibu nya.

- Lemah (-)

A : Masalah teratasi

P : Intervensi di hentikan