Anda di halaman 1dari 49

MAKALAH

ASUHAN KEPERAWATAN PNEUMONIA

Untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Anak I

Dosen Pembimbing :
Zakiyah Yasin, S.Kep., Ns., M.Kep

Penyusun
Kelompok 3
Yayak Kuntina 717.6.2.0921
Hari Wiyoto Mashudar 717.6.2.0930
Nurul Istiqlal Lailiyah 717.6.2.0937

UNIVERSITAS WIRARAJA
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
MARET TAHUN 2019
KATA PENGANTAR
Dengan menyebut nama Allah SWT yang Maha Pengasih lagi Maha
Panyayang, Kami ucapkan puja dan puji syukur atas kehadirat-Nya, yang telah
melimpahkan rahmat, hidayah, dan inayah-Nya kepada kami, sehingga kami dapat
menyelesaikan makalah tentang pneumonia dalam pemberian asuhan
keperawatan.
Makalah ini telah kami susun dengan maksimal dan mendapatkan bantuan
dari berbagai pihak sehingga dapat memperlancar pembuatan makalah ini. Untuk
itu kami menyampaikan banyak terima kasih kepada semua pihak yang telah
berkontribusi dalam pembuatan makalah ini.
Terlepas dari semua itu, Kami menyadari sepenuhnya bahwa masih ada
kekurangan baik dari segi susunan kalimat maupun tata bahasanya. Oleh karena
itu dengan tangan terbuka kami menerima segala saran dan kritik dari pembaca
agar kami dapat memperbaiki makalah ilmiah ini.
Akhir kata kami berharap semoga makalah ini dapat dipahami bagi
siapapun yang membacanya. Sekiranya, makalah yang telah disusun dapat
bermanfaat untuk menambah ilmu dan wawasan untuk kami dan pembacanya.
Sebelumnya kami mohon maaf apabila terdapat kesalahan kata-kata yang kurang
berkenan dan kami memohon kritik dan saran yang membangun demi perbaikan
dimasa depan.

Sumenep, 22 Maret 2019


Penulis

i
DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR..............................................................................................i

DAFTAR ISI...........................................................................................................ii

BAB I.......................................................................................................................1

PENDAHULUAN...................................................................................................1

1.1 Latar Belakang...............................................................................................1

1.2 Rumusan Masalah..........................................................................................2

1.3 Tujuan.............................................................................................................2

1.4 Manfaat...........................................................................................................2

BAB II.....................................................................................................................4

KAJIAN TEORI....................................................................................................4

2.1 Definisi...........................................................................................................4

2.2 Etiologi...........................................................................................................4

2.3 Klasifikasi.......................................................................................................5

2.4 Patofisiologi....................................................................................................6

2.5 Manifestasi Klinis...........................................................................................6

2.6 Komplikasi.....................................................................................................8

2.8 Penatalaksanaan.............................................................................................8

BAB III..................................................................................................................10

ASUHAN KEPERAWATAN BERDASARKAN TEORI..................................10

3.1 Pengkajian....................................................................................................10

ii
3.2 Diagnosa Keperawatan................................................................................13

3.3 Intervensi Keperawatan................................................................................14

3.4 Implementasi Keperawatan..........................................................................20

3.5 Evaluasi keperawatan...................................................................................20

BAB IV..................................................................................................................21

WOC (Web Of Caution)......................................................................................21

BAB V....................................................................................................................22

ASUHAN KEPERAWATAN KASUS.................................................................22

BAB VI..................................................................................................................45

PENUTUP.............................................................................................................45

6.1 Kesimpulan...................................................................................................45

6.2 Saran.............................................................................................................45

DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................46

iii
BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang


Pneumonia adalah infeksi jaringan paru-paru (alveoli) yang bersifat akut.
Penyebabnya adalah bakteri, virus, jamur, pajanan bahan kimia atau kerusakan
fisik dari paru-paru, maupun pengaruh tidak langsung dari penyakit lain.
Bakteri yang biasa menyebabkan pneumonia adalah Streptococcus dan
Mycoplasma pneumonia, sedangkan virus yang menyebabkan pneumonia
adalah Adenoviruses, Rhinovirus, Influenza virus, Respiratory syncytial virus
(RSV) dan Para influenza virus (Athena & Ika 2014).

Terjadinya pneumonia ditandai dengan gejala batuk dan atau kesulitan


bernapas seperti napas cepat, dan tarikan dinding dada bagian bawah ke
dalam. Pada umumnya, pneumonia dikategorikan dalam penyakit menular
yang ditularkan melalui udara, dengan sumber penularan adalah penderita
pneumonia yang menyebarkan kuman dalam bentuk droplet ke udara pada
saat batuk atau bersin. Untuk selanjutnya, kuman penyebab pneumonia masuk
ke saluran pernapasan melalui proses inhalasi (udara yang dihirup), atau
dengan cara penularan langsung, yaitu percikan droplet yang dikeluarkan oleh
penderita saat batuk, bersin, dan berbicara langsung terhirup oleh orang di
sekitar penderita, atau memegang dan menggunakan benda yang telah terkena
sekresi saluran pernapasan penderita (Athena & Ika 2014).

Di Indonesia, pneumonia juga merupakan urutan kedua penyebab


kematian pada balita setelah diare. Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas)
melaporkan bahwa kejadian pneumonia sebulan terakhir (period prevalence)
mengalami peningkatan pada tahun 2007 sebesar 2,1 ‰ menjadi 2,7 ‰ pada
tahun 2013. Kematian balita yang disebabkan oleh pneumonia tahun 2007
cukup tinggi, yaitu sebesar 15,5%.2,3 Demikian juga hasil Survei Demografi
dan Kesehatan Indonesia (SDKI), yang melaporkan bahwa prevalensi

1
pneumonia dari tahun ke tahun terus meningkat, yaitu 7,6% pada tahun 2002
menjadi 11,2% pada tahun 2007(Athena & Ika 2014).

1.2 Rumusan Masalah

1. Bagimanakah konsep medis tentang Pneumonia?


2. Bagaimanakah konsep dasar asuhan keperawatan dan penerapan asuhan
keperawatan pada pasien Pneumonia?

1.3 Tujuan
Tujuan disusun makalah ini adalah sebagai berikut :
1.3.1 Tujuaan umum
Penulisan makalah ini bertujuan untuk memenuhi tugas Keperawatan
Anak I

1.3.2 Tujuaan khusus

1. Untuk mengetahui apa itu pneumonia


2. Untuk mengetahui etiologi pneumonia
3. Untuk mengetahui klasifikasi pneumonia
4. Untuk mengetahui patofisiologi pneumonia
5. Untuk mengetahui WOC pneumonia
6. Untuk mengetahui manifestasi pneumonia
7. Untuk mengetahui komplikasi pneumonia
8. Untuk mengetahui pemeriksaan penunjang pneumonia
9. Untuk mengetahui penatalaksanaan pneumonia
10. Untuk mengetahui asuhan keperawatan teori pneumonia
11. Dapat memberikan asuhan keperawatan pada klien pneumonia

1.4 Manfaat
Manfaat disusun makalah ini adalah sebagai berikut :
1.4.1 Untuk Mahasiswa
1. Menambah pengetahuan Asuhan Keperawatan Pneumonia pada
anak
2. Mengembangkan kreatifitas dan bakat penulis
3. Menilai sejauh mana penulis memahami teori yang sudah di dapat
tentang Asuhan Keperawatan Pneumonia pada anak
1.4.2 Untuk Institusi Universitas Wiraraja Sumenep

2
Sebagai tambahan informasi dan bahan kepustakaan dalam
pemberian materi tentang Asuhan Keperawatan Pneumonia pada anak.
1.4.3 Untuk pembaca
Pembaca dapat mengetahui, memahami dan menguasai tentang
Asuhan Keperawatan Pneumonia pada anak.

BAB II
KAJIAN TEORI
2.1 Definisi
Pneumonia adalah infeksi jaringan paru-paru (alveoli) yang bersifat akut.
Penyebabnya adalah bakteri, virus, jamur, pajanan bahan kimia atau kerusakan
fisik dari paru-paru, maupun pengaruh tidak langsung dari penyakit lain.
Bakteri yang biasa menyebabkan pneumonia adalah Streptococcus dan
Mycoplasma pneumonia, sedangkan virus yang menyebabkan pneumonia
adalah Adenoviruses, Rhinovirus, influenza virus, Respiratory syncytial virus
(RSV) dan Para influenza virus (Athena & Ika 2014).

3
Sedangkan menurut pendapat (Amin & Hardi 2016), pneumonia adalah
salah satu penyakit peradangan akut perenkim paru yang biasanya dari suatu
infeksi saluran pernafasan bawah akut (ISNBA). Dengan gejalan batuk dan
disertai dengan sesak nafas yang disebabkan agen infeksius seperti virus ,
bakteri , mycoplasma (fungi), dan aspirasi substansi asing , berupa radang
paru-paru yang disertai eksudasi dan konsolidasi dan dapat dilihat melalui
gambaran radiologis.

2.2 Etiologi
Menurut pendapat (Amin & Hardi 2016), penyebaran infeksi terjadi
melalui droplet dan sering disebabkan oleh streptococcus pneumonia, melalui
slang infuse oleh stapilococcus aureus sedangkan pada pemakaian ventilator
oleh P. Aeruginosa dan enterobacter. Dan masa kini terjadi karena perubahan
keadaan pasien seperti kekebalan tubuh dan penyakit kronis, polusi
lingkungan, penggunaan antibiotic yang tidak tepat. Setelah masuk keparu-
paru organism bermultiplikasi dan jika telah berhasil mengalahkan mekanisme
pertahanan paru, terjadi pneumonia. Selain diatas penyebab terjadinya
pneumonia sesuai penggolongannya yaitu:
a. Bacteria: Diplococcus pneumonia, Pneumococcus, Streptokokus
hemolyticus, Streptokoccus aureus, Hemophilus influinzae, mycobacterium
tuberkolusis, bacillus friedlander.

b. Virus: Respiratory syncytial virus, adeno virus, v.sitomegalitik, v.influenza.

c. Mycoplasma pneumonia.

d. Jamur: Histoplasma capsulatum, cryptococcus neuroformans, blastomyces


dermatitides, coccidodies immitis, aspergilus species, candida albicans.

e. Aspirasi: Makanan, kerosene (bensin, minyak tanah), cairan amnion, benda


asing.

f. Pneumonia Hipostatik.

g. Sindrom Loeffler.

4
2.3 Klasifikasi
Menurut pendapat (Amin & Hardi 2016),

1. Berdasarkan Anatomi:

a) Pneumonia lobaris, melibatkan seluruh atau satu bagian besar dari satu
atau lebih lobus paru. Bila kedua paru terkena, maka dikenal sebagai
pneumonia bilateral atau “ganda”.
b) Pneumonia lobularis (Bronkopneumonia) terjadi pada ujung akhir
bronkiolus, yang tersumbat oleh eksudat mukopurulen untuk
membentuk bercak konsolidasi dalam lobus yang berada didekatnya,
disebut juga pneumonia loburalis.
c) Pneumonia interstitial (Bronkiolitis) proses inflamasi yang terjadi di
dalam dinding alveolar (interstisium) dan jaringan peribronkial serta
interlobular.
2. Berdasarkan Inang Dan Lingkungan :
a) Pneumonia komunitas
Dijumpai pada H.influenza pada pasien prokok, pathogen atipikal pada
lansia, gram negative pada pasien dari rumah jompo, dengan adanya
PPOK, penyakit penyerta kardiopolmonal/jaman, atau paska terapi
antibiotik spectrum luas.

b) Pneumonia nosokomial
Tergantung pada 3 faktor yaitu: tingkat berat sakit, adanya resiko untuk
jenis pathogen tertentu, dan masa menjelang timbul onset pneumonia .
c) Pneumonia aspirasi
Disebabkan oleh infeksi kuman, penumonitis kimia akibat aspirasi
bahan toksin, akibat aspirasi cairan inert misalnya cairan makanan atau
lambung, edema paru, dan obstruksi mekanik simple oleh bahan padat.
d) Pneumonia pada gangguan imun

5
Terjadi karena akibat proses penyakit dan akibat terapi. Penyebab
infeksi dapat disebabkan oleh kuman pathogen atau mikroorganisme
yang biasanya nonvirulen, berupa bekteri, protozoa, parasit, virus,
jamur, dan cacing.
2.4 Patofisiologi
a. Pada awalnya, alveolus mengandung bakteri cairan oedema, dan
beberapa neutrofil. Eksudasi neutrofil dalam jumlah besar menyebabkan
konsolidasi (hepatisasi kelabu) (Sander, 2014).
b. Mikroorganisme masuk ke dalam paru melalui inhalasi udara, juga
dapat melalui aspirasi dari nasofaring atau orofaring, tidak jarang secara
perkontinuitatum dari daerah di sekitar paru, ataupun malalui penyebaran
secara hematogen (Djojodibroto, 2014).
2.5 Manifestasi Klinis
1. Demam: Sering tampak sebagai tanda infeksi yang pertama. Paling
sering terjadi pada usia 6 bulan – 3 tahun dengan suhu mencapai 39,5-
40,5 bahkan dengan infeksi ringan. Mungkin malas dan peka rangsang
atau terkadang euforia dan lebih aktif dari normal, beberapa anak
bicara dengan kecepatan yang tidak biasa.

2. Meningismus: yaitu tanda-tanda meningeal tanpa infeksi meningen.


Terjadi dengan awitan demam yang tiba-tiba dengan disertai sakit
kepala, nyeri dan kekakuan pada punggung dan leher, adanya tanda
kerning dan brudzinski, dan akan berkurang saat suhu turun.

3. Anoreksia: Merupakan hal yang umum yang disertai dengan penyakit


masa kanak-kanak. Seringkali merupakan bukti awal dari penyakit.
Menetap sampai derajat yang lebih besar atau lebih sedikit melalui
tahap demam dari penyakit, sering memanjang ke tahap pemulihan.

4. Muntah: Anak kecil mudah muntah bersamaan dengan penyakit yang


merupakan petunjuk untuk awitan infeksi. Biasanya berlangsung
singkat, tetapi dapat menetap selama sakit.

5. Diare: Biasanya ringan, diare sementara tetapi dapat menjadi berat.


Sering menyertai infeksi pernafasan. Khususnya karena virus.

6
6. Nyeri abdomen: Merupakan keluhan umum. Kadang tidak bisa
dibedakan dengan nyeri apendiksitis.

7. Sumbatan nasal: Pasase nasal kecil dari bayi mudah tersumbatoleh


pembengkakan mukosa dan eksudasi, dapat mempengaruhi pernafasan
dan menyusu oada bayi.

8. Keluaran nasal: Sering menyertai infeksi pernafasan. Mungkin


encerdan sedikit (rinorea) atau kental dan purulen, bergantung pada
tipe dan atau tahap infeksi.

9. Batuk: Merupakan gambaran umum pada penyakit pernafasan. Dapat


menjadi bukti hanya selama fase akut.

10. Bunyi pernafasan: Seperti batuk, mengi, mengorok. Auskultasi


terdengar mengi, krekels.

11. Sakit tenggorokan: Merupakan keluhan yang sering terjadi pada anak
yang lebih besar. Ditandai dengan anak akan menolak untuk minum
dan makan per oral.
12. Keadaan berat pada bayi tidak dapat menyusu atau makan/minum, atau
memuntahkan semua, kejang, letargis atau tidak sadar, sianosis,
distress pernafasan berat.
13. Disamping batuk atau kesulitan bernapas, hanya terdapat napas cepat
saja
1) Pada anak umur 2 bulan-11 bulan: ≥ 50 kali/menit

2) Pada anak umur 1 tahun-5 tahun: ≥ 40 kali/menit (Amin & Hardi


2016).
2.6 Komplikasi
Komplikasi pneumonia menurut Nurarif & Kusuma (2013) yaitu :
1) Hipotensi dan syok
2) Gagal pernafasan
3) Atelektasis
4) Efusi pleura
5) Delirium

7
2.7 Pemeriksaan Penunjang
1. Sinar X: mengidentifikasikan distribusi struktural (misal: lobal,
bronchial); dapat juga menyatakan abses.
2. Biopsi paru: untuk menetapkan diagnosis
3. Pemeriksaan gram/kultur, sputum dan darah: untuk dapat
mengidentifikasi semua organisme yang ada.
4. Pemeriksaan serologi: membantu dalam membedakan diagnosis
organism khusus.
5. Pemeriksaan fungsi paru: untuk mengetahui paru-paru, menetapkan
luas berat penyakit dan membantu diagnosis keadaan.
6. Spirometrik static: untuk mengkaji jumlah udara yang diaspirasi.
7. Bronkostopi: untuk menetapkan diagnosis dan mengangkat benda
asing (Amin & Hardi 2016).

2.8 Penatalaksanaan
Kepada penderita yang penyakitnya tidak terlalu berat, bisa diberikan
antibiotik per-oral dan tetap tinggal di rumah. Kebanyakan akan memberikan
respon terhadap pengobatan dan keadaannya membaik dalam waktu 2 minggu.
Penatalaksanaan umum yang dapat diberikan antara lain:

1) Oksigen 1-2 L/menit.

2) IVFD dekstrose 10%:NaCl 0,9% = 3:1, + KCl 10 mEq/500 ml cairan.


Jumlah cairan sesuai berat badan, kenaikan suhu, dan status hidrasi.

3) Jika sesak tidak terlalu berat, dapat dimulai makanan enteral bertahap
melalui selang nasogastrik dengan feeding drip.

4) Jika sekresi lendir berlebihan dapat diberikan inhalasi dengan salin normal
dan beta agonis untuk memperbaiki transport mukosilier. Koreksi gangguan
keseimbangan asam basa dan elektrolit.

8
Penatalaksanaan untuk pneumonia bergantung pada penyebab, antibiotik
diberikan sesuai hasil kultur.

Untuk kasus pneumonia community based:

1) Ampisilin 100 mg/kgBB/hari dalam 4 kali pemberian.

2) Kloramfenikol 75 mg/kgBB/hari dalam 4 kali pemberian.

Untuk kasus pneumonia hospital based:

1) Sefatoksim 100 mg/kgBB/hari dalam 2 kali pemberian.

2) Amikasin 10-15 mg/kgBB/hari dalam 2 kali pemberian (Amin & Hardi


2016).

BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN BERDASARKAN TEORI

3.1 Pengkajian
Pengkajian adalah langkah awal dari tahapan proses keperawatan, kemudian
dalam mengkaji harus memperhatikan data dasar dari pasien, untuk informasi
yang diharapakan dari pasien. Pengkajian keperawatan pada seluruh tingkat
analisis (individu, keluarga, komunitas) terdiri atas data subjektif dari
seseorang atau kelompok, dan data objektif dari pemeriksaan diagnostik dan
sumber lain. Pengkajian individu terdiri atas riwayat kesehatan (data
subjektif) dan pemeriksaan fisik (data objektif). Pengkajian pada anak dengan
pneumonia meliputi:

9
1) Keluhan utama yang sering menjadi alasan klien dengan pneumoni auntuk
meminta pertolongan kesehatan adalah sesak nafas, batuk, dan
peningkatan suhu tubuh/demam.
2) Riwayat penyakit saat ini
Pengakajian ini dilakukan untuk mendukung keluhan utama. Apabila
keluhan utama adalah batuk, maka perawat harus menanyakan sudah
berapa lama keluhan batuk muncul. Pada klien pneumonia, keluhan batuk
biasanya timbul mendadak dan tidak berkurang setelah minum obat batuk
yang biasa ada dipasaran. Pada awalnya keluhan batuk nonproduktif, tapi
selanjutnya akan berkembang menjadi batuk produktif dengan mukus
purulen kekuningan, kehijauan, kecoklatan atau kemerahan dan sering kali
berbau busuk. Klien biasanya mengeluh mengalami demam tinggi dan
menggigil serta sesak nafas, peningkatan frekuensi pernafasan, dan lemas.
3) Riwayat penyakit dahulu
Pengkajian diarahkan pada waktu sebelumnya,apakah klien pernah
mengalami infeksi saluran pernafasan atas(ISPA) dengan gejala seperti
luka tenggorok, kongesti nasal, bersin, dan demam ringan.

4) Riwayat keperawatan berdasarkan pola kesahatan fungsional


a) Pola persepsi sehat-penatalaksanaan sehat
Data yang muncul sering orangtua berpersepsi meskipun anaknya batuk
masih menganggap belum terjadi gangguan serius, biasanya orang tua
menganggap anaknya benar-benar sakit apabila anak sudah mengalami
sesak nafas.
b) Pola metabolik nutrisi
Anak dengan pneumonia sering muncul anoreksia (akibat respon
sistemik melalui kontrol saraf pusat), mual dan muntah.
c) Pola eliminasi

10
Penderita sering mengalami penurunan produksi urin akibat perpindahan
cairan melalui proses evaporasi karena demam.
d) Pola tidur istirahat
Data yang sering muncul adalah anak mengalami kesulitan tidur karena
sesak nafas. Penampilan anak terlihat lemah, sering menguap, anak
sering menangis malam hari karena ketidaknyamanan tersebut.
e) Pola aktifitas latihan
Anak tampak menurun aktifitas dan latihannya sebagai dampak
kelemahan fisik. Anak tampak lebih banyak minta digendong
orangtuanya atau bedrest.
f) Pola kognitif
Penurunan kognitif untuk mengingat apa yang pernah disampaikan
biasanya sesaat akibat penurunan asupan nutrisi dan oksigen pada otak.
g) Pola persepsi konsep diri
Tampak gambaran orang tuan terhadap anak diam kurang bermain,
kurang bersahabat dan ketakutan terhadap orang lain.
h) Pola peran hubungan
Anak tampak malas kalau diajak bicara baik dengan teman sebaya
maupun yang lebih besar, anak lebih banyak diam dan selalu bersama
ornag terdekat orangtua.

i) Pola seksualitas
Pada kondisi sakit dan anak kecil sulit dikaji. Pada anak yang sudah
mengalami pubertas mungkin terjadi gangguan menstruasi pada wanita
tetapi bersifat sementara dan biasanya penundaan.
j) Pola toleransi koping
Aktifitas yang sering dilakukan untuk menghadapi stres adalah
menangis, kalau sudah dewasa adalah sering marah dan mudah
tersinggung.
k) Pola nilai keyakinan

11
Nilai keyakinan mungkin meningkat seiiring dengan kebutuhan untuk
mendapat sumber kesembuhan dari Allah.
5) Pemeriksaan fisik
a) Status penampilan kesehatan: lemah
b) Tingkat kesadaran: kesadaran normal, letargi, strupor, koma, apatis
tergantung tingkat penyebaran penyakit.
c) Tanda-tanda vital:
(1) Frekuensi nadi dan tekanan darah: takikardi, hipertensi.
(2) Frekuensi pernafasan: takipnea, dipsnea progresif, pernafasan
dangkal, penggunaan otot bantu pernafasan, pelebaran nasal.
d) Suhu tubuh: hipertermi akibat penyebaran toksik mikroorganisme yang
direspon oleh hipotalamus.
e) Berat badan dan tinggi badan Kecenderungan berat badan anak
mengalami penurunan.
f) Integumen kulit:
(1) Warna: pucat sampai sianosis.
(2) Suhu: pada hipertermi kulit terbakar panas akan tetapi setelah
hipertermi teratasi kulit anak teraba dingin.
(3) Turgor: menurun pada dehidrasi
g) Kepala:
(1) Perhatikan bentuk dan kesimetrisan.
(2) Periksa higiene kulit kepala, ada tidaknya lesi, kehilangan rambut,
perubahan warna.
h) Data yang paling menonjol pada pemeriksaan fisik adalah pada thorak
dan paru-paru:
(1) Inspeksi:
Frekuensi irama, kedalaman, dan upaya bernafas antara lain: takpinea,
dipsnea progresif, pernafasan dangkal.
(2) Palpasi:
Adanya nyeri tekan, peningkatan fokal fremitus pada daerah yang
terkena.
(3) Perkusi:

12
Pekak terjadi bila terisi cairan pada paru, normalnya timpani (terisi
udara) resonansi.
(4) Auskultasi:
(a) Suara bronkoveskuler atau bronkhial pada daerah yang terkena.
(b) Suara nafas tambahan ronkhi pada sepertiga akhir inspirasi.
(Manurung, 2016).

3.2 Diagnosa Keperawatan


Diagnosis keperawatan adalah penilaian klinis tentang respons manusia
terhadap gangguan kesehatan atau proses kehidupan, atau kerentangan respons
dari seorang individu, keluarga, kelompok, atau komunitas. Diagnosis
keperawatan biasanya berisi dua bagian yaitu deskription atau pengubah, fokus
diagnosis, atau konsep kunci dari diagnosis ( Hermand dkk 2015 ).
Menurut (Muttaqin, 2014) diagnosa yang muncul pada kasus pneumonia
adalah :
1) Ketidakefekifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sekresi yang
tertahan.
2) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran
alveolar-kapiler.
3) Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan keletihan otot
pernafasan.
4) Hipertermia berhubungan dengan penyakit.
5) Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis.
6) Intoleran aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
suplay dan kebutuhan oksigen.
7) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan faktor biologis.
3.3 Intervensi Keperawatan
Intervensi keperawatan merupakan suatu perawatan yang
dilakukan perawat berdasarkan peenilaian klinis dan pengetahuan perawat
untuk meningkatkan outcome pasien atau klien. Intervensi keperawatan
mencakup baik perawatan langsung dan tidak langsung yang ditujukan
pada individu, keluarga dan masyarakat, serta orang-orang dirujuk oleh

13
perawat, dirujuk oleh dokter maupun pemberi pelayanan kesehatan lainnya
(Bullechek dkk 2015).
Menurut pendapat (Bullechek dkk 2015) intervensi yang muncul
pada kasus pneumonia adalah :
1) Diagnosa yang pertama :
Ketidakefekifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan skresi yang
tertahan.
Tujuan :
Dalam waktu 3x24 jam setelah diberikan intervensi bersihan jalan nafas
kembali efektif.
 NOC:
a) Status pernafasan: ventilasi
b) Status pernafasan: kepatenan jalan nafas
 Kriteria hasil :
a) Klien mampu melakukan batuk efektif
b) Pasien mampu membuang sekret secara efektif
c) Bunyi nafas normal
d) Menunjukkan jalan nafas yang paten
 Intervensi :
Manajemen jalan nafas :
a) Monitor status pernafasan dan oksigenasi.
b) Auskultasi suara nafas, catat area yang ventilasinya menurun atau tidak
ada dan adanya suara nafas tambahan.
c) Lakukan penyedotan atau suction melalui endotrakeal atau nasotrakeal
sebagaimana mestinya.
d) Intruksikan bagaimana agar bisa melakukan batuk efektif.
e) Motivasi pasien untuk bernafas pelan, dalam, berputar dan batuk.
f) Gunakan tehnik yang menyenangkan untuk memotifasi bernafas dalam
kepada anak-anak : meniup balon, meniup gelembung.
g) Kelola pemberian bronkhodilator
Monitor pernafasan :
a) Monitor sekresi pernafasan pasien.

14
b) Monitor kemampuan batuk efektif
c) Auskultasi suara nafas setelah diberikan tindakan.
2) Diagnosa yang kedua :
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran
alveolar-kapiler.
Tujuan :
Dalam waktu 3x24 jam setelah diberikan intervensi gangguan pertukaran
gas tidak terjadi.
 NOC:
a) Status pernafasan: ventilasi
b) Tanda-tanda vital
 Kriteria hasil:
a) Melaporkan tidak ada adanya dipsnea
b) Klien menujukkan tidak ada gejala distres pernafasan
c) Menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigen jaringan adekuat dengan
gas darah arteri dalam rentang normal
 Intervensi :
Monitor tanda-tanda vital:
a) Monitor irama dan laju pernafasan.
b) Catat adanya sianosis pada kuku dan perubahan warna kulit.
Manajemen jalan nafas:
a) Atur posisi untuk memaksimalkan ventilasi
b) Berikan oksigen sesuai indikasi
c) Ajarkan dan dukung pernafsan bibir selama ekspirasi
Manajemen asam basa :
a) Monitor kecenderungan pH, PaCO2, dan HCO3
b) Monitor adanya gejala kegagalan nafas ( misalnya, rendahnya PaO2 dan
meningkatnya level PaCO2, dan kelelalah otot pernafasan.
3) Diagnosa yang ketiga :
Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan keletihan otot
pernafasan.
Tujuan :

15
Dalam waktu 3x24 jam setelah diberikan intervensi pola nafas menjadi
lebih efektif.
 NOC:
Status pernafasan: kepatenan jalan nafas
 Kriteria hasil:
a) Frekuensi pernafasan dalam batas normal.
b) Tidak menggunakan otot bantu pernafasan.
c) Irama pernafasan teratur.
 Intervensi :
Manajemen jalan nafas :
a) Monitor status pernafasan dan oksigenasi.
b) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi.
Monitor pernafasan :
a) Monitor kecepatan,irama,kedalaman dan kesulitan bernafas.
b) Monitor pola nafas.
c) Catat pergerakan dada, catat ketidaksimetrian, penggunaan otot batu
nafas dan retraksi pada intercosta.
Pengaturan posisi :
Monitor status oksigenasi sebeleum dan setelah perubahan posisi.
Terapi oksigen :
Monitor efektifitas terapi oksigen
4) Diagnosa yang keempat :
Hipertermia behubungan dengan penyakit.
Tujuan :
Dalam waktu 3x24 jam setelah diberikan intervensi suhu tubuh nomal.
 NOC:
Tanda-tanda vital
 Kriteria hasil :
Suhu tubuh nomal (36-37 derajat celcius).
 Intervensi :
Perawatan demam :
a) Pantau suhu dan tanda-tanda vital lainnya.

16
b) Monitor warna kulit dan suhu.
c) Tutup pasien dengan selimut atau pakaian ringan, tergantung pada fase
demam (yaitu: selimut hangat pada fase dingin dan pakaian atau linen
tempat tidur ringan pada fase demam dan fase bergejolak.
d) Dorong konsumsi cairan.
Pengaturan suhu :
a) Monitor suhu paling tidak tiap 2 jam.
b) Berikan pengobatan antipiretik.
Perawatan hipertermia :
a) Berikan metode pendinginan eksternal ( kompres hangat)
b) Monitor AGD
5) Diagnosa yang kelima :
Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis.
Tujuan:
Dalam waktu 3x24 jam setelah diberikan intervensi nyeri dapat teratasi.
 NOC:
a) Kepuasan anak: manajemen nyeri
b) Status kenyamanan: fisik
 Kriteria hasil:
a) Nyeri dapat teratasi
b) Skala nyeri dapat berkurang
 Intervensi:
Manajemen nyeri :
a) Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif.
b) Ajarkan penggunaan tehnik non farmakologi.
c) Dorong pasien untuk memonitor nyeri dan mengatasinya dengan cepat.
d) Kolaborasi dengan orang terdekat untuk memilih dan
mengimplementasikan tidakan penurunan nyeri non farmakologi.
Pemberian analgesik :
a) Berikan analgesik sesuai waktu paruhnya, terutama pada nyeri yang
hebat.
b) Cek adanya riwayat alergi obat.

17
6) Diagnosa yang keenam:
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplay
dan kebutuhan oksigen.
Tujuan :
Dalam waktu 3x24 jam setelah diberikan intervensi aktifitas pasien
kembali normal atau dapat melakukan aktifitas secara minimum.
 NOC:
a) Konservasi energi
b) Tingkat kelelahan
c) Perawatan diri : ADL
 Kriteria hasil:
Pasien mampu melakukan aktifitas secara bertahap
 Intervensi:
Toleransi aktifitas :
a) Kolaborasikan dengan ahli terapi, terapi fisik dan rencana rekreasi dan
progam pengawasan.
b) Berikan kegiatan pergerakan yang lebih besar untuk pasien hiperaktif.
c) Berikan waktu jeda untuk setiap kegiatan
Manajemen energi :
a) Kaji status fisiologi pasien berhubungan dengan status kelelahan
berkaitan dengan usia dan perkembangan.

b) Batasi jumlah pengunjung


c) Rencakan periode aktifitas ketika pasien lagi berenergi.
d) Evaluasi program peningkatan aktifitas.
7) Diagnosa yang ketujuh:
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan faktor biologis.
Tujuan :
Dalam waktu 3x24jam setelah diberikan intervensi nurtri pasien dapat
terpenuhi.
 NOC:

18
a) Status nutrisi: asupan makan dan cairan
b) Berat badan: massa tubuh
 Kriteria hasil :
a) Klien mendemonstrasikan intake makan yang adekuat
b) BB stabil dan tidak mengalami penurunan
 Intervensi :
Manajemen nutrisi :
a) Mengidentifikasi status gizi pasien dan kemampuan pasien untuk
memenuhi kebutuhan gizi.
b) Monitor kalori dan asupan makanan.
Manajemen cairan (elektrolit) :
Berikan diet sesuai indikasi melalui selang makan.
Manajemen gangguan makan :
a) Rundingkan dengan ahli gizi dalam menentukan asupan kalori harian
yang diperlukan untuk mempertahankan berat badan
b) Monitor berat badan anak secara rutin.

3.4 Implementasi Keperawatan


Implementasi atau pelaksanaan keperawatan adalah realisasi
rencana tindakan untuk mencapai yang telah perawat tetapkan. Kegiatan
dalam pelaksanaan juga meliputi pengumpulan data berkelanjutan,
mengobservasi respons klien selama dan sesudah pelaksanaan tindakan,
serta menilai data baru. (Budiono dan Pertami, 2015)

3.5 Evaluasi keperawatan


Evaluasi keperawatan adalah penilaian dengan cara
membandingkan perubahan keadaan pasien (hasil yang diamati) dengan

19
tujuan dan kriteria hasil yang perawat buat pada perencanaan (Budiono
dan Pertami, 2015).

BAB IV
WOC (Web Of Caution)
Etiologi : jamur, bakteri, virus

Terhirup/teraspirasi

Masuk ke alveoli

Proses peradangan

PNEUMONIA

Infeksi Peningkatan suhu Eksudat+serous Peningkatan


tubuh masuk alveoli konsentrasi
protein, cairan
Kerja sel goblet Hipertermi alveoli
Akumulasi
sekret Tekanan osmotik
Resiko kekurangan dan hidrostatik
Produksi Sputum
volume cairan 20
Konsolidasi di
alveoli
Difusi turun
Akumulasi sputum Tertelan di lambung Komplience paru
di jalan napas
menurun
Akumulasi cairan
Akumulasi
di alveoli
Ketidakefektifan sputum
Suplai O2 turun
Bersihan Jalan
Nafas Keseimbangan asam basa Cairan menekan
dilambung terganggu saraf
Sesak napas

Perubahan asam-
basa lambung Nyeri Akut
Intoleransi
Aktivitas
Mual, muntah

Ketidakseimbangan nutrisi
Kurang dari kebutuhan tubuh
BAB V
ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

Pengkajian
Identitas Individu
Nama : An. A
Nama panggilan : An. A
Usia : 44 hari
Tanggal lahir : 09-09-2014
Tanggal masuk RS : 19-10-2014
Tanggal interview : 23-10-2014
Diagnosa : Pneumonia
Orang tua : Tn. S/Ny. D
Usia : 16 tahun/23 tahun
Alamat : Sepi RT 01 RW 05 Jrahkah, Selo
Agama : Islam
Informan : Ibu Klien dan RM klien

21
Keluhan Utama:
Batuk

Riwayat Kesehatan Saat Ini:


1. Onset terjadinya : Ibu klien mengatakan pasien demam 3 hari, batuk seseg ±
1 hari sebelum masuk RS dan disertai kejang ±5 kali dalam satu hari
2. Karakteristik: Batuk terus menerus, dan mengeluarkan bunyi grok-grok
3. Perkembangan penyakit: an. A umur 35 hari mengalami demam 3 hari, batuk
seseg dan kejang ± 5 kali dalam 1 hari. Pada sore hari jam 17.45 An.A langsung
dibawa ke RSUD dan masuk IGD kemudian An.A masuk ruang perinatologi
tanggal 19 Oktober 2014.

Riwayat Kesehatan Lalu:


1. Kehamilan :
An.A merupakan anak pertama dari ibunya. Ibu selalu rutin periksa ke
puskesmas terdekat. Selama hamil ibu tidak pernah mengkonsumsi obat-obat
kecuali yang disarankan oleh dokter. HPHT : 29 November 2013. Usia kehamilan
40 minggu.
2. Kelahiran :
An.A lahir di praktek klinik dokter dan ditolong oleh dokter. Lahir usia
gestasi 10 bulan 4 hari dengan SC karena postterm. BBL: 2600 gram.
3. Post natal
Tidak ada kelainan setelah lahir, saat lahir klien langsung menangis, Klien
dibawa pulang setelah 1 hari kelahiran.
4. Penyakit sebelumnya, Operasi atau Cedera
An.A belum pernah mondok sebelumnya karena penyakit serius, atau
cidera.
5. Alergi
Klien tidak memiliki alergi terhadap makanan dan jenis obat apapun.
6. Pengobatan saat ini

22
Tx:
1. Infus D ¼ NS 12 cc/jam
2. Nebu ventolin 0,6 mg + Nacl 0,9% : 2,5 cc/ 12 jam
3. Dexamethason 0,7/8 jam
1. Imunisasi
Klien baru mendapatkan imunisasi Hepatitis B dan imunisasi Polio
2. Pertumbuhan dan perkembangan
BBL: 2,6 kg= 2600 gram ; BBS = 3500 gram, TB = 46 cm

Review System (informasi mengenai masalah kesehatan potensial)


No Sistem Hasil
1. Umum Keadaan umum lemah, menangis lemah, BB : 2,6 kg
2. Kulit warna kemerahan, kulit tampak kering, akral hangat
dan kulit tipis, tidak terdapat tanda lahir, tidak
mengalami gatal-gatal
3. Kepala Bentuk kepala mesochepal, tidak ada edema
4. Mata Tidak terdapat gangguan pada mata, Reflek cahaya
baik, mata masih lengket dan terpejam
5. Hidung tidak ada sekret, tidak mengalami epistaksis
6. Telinga Masih lengket atau menempel
7. Mulut Menggunakan pernafasan mulut dan hidung. Bibir
tidak sumbing.
8. Tenggorokan Normal dan tidak ada gangguan menelan.
9. Leher Normal, tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid dan
tidak kaku.
10. Dada Tidak ada masa, putting susu belum terbentuk dengan
sempurna.
11. Pernafasan Batuk, terdapat suara nafas tambahan ronki
12. Kardiovaskuler Tidak ada murmur, tidak ada sianosis
13. Gastrointestinal Klien tidak memiliki kelainan gangguan
pencernaan,refleks menghisap bayi kuat,refleks
menelan cukup baik. BAB lancar .
14. Genitourinary BAK lancar, memakai pempers dan tidak ada

23
gangguan.
15. Gynekologi Berjenis kelamin perempuan, tidak mengalami
masalah ginekologi atau reproduksi
16. Musculoskeletal Tidak ada kelemahan dan kekakuan pada klien,
kekuatan otot
5 5
5 5
17. Neurologi reflek kaget(+)
18. Endokrin Klien tidak mengalami gangguan endokrin.

Riwayat Nutrisi
(1) Pemberian ASI, lama pemberian: dari lahir sampai sekarang
Pemberian susu formula: Ya Mulai pemberian : saat ibu klien dalam
kondisi setelah SC
Nama produk : SGM Lama penggunaan : 2 hari
Jumlah pemberian per hari: - Penggunaan botol : tidak
Pemberian cairan ekstra : tidak

(2) Pemberian makanan sereal: tidak


Pemberian vitamin: tidak

(3) Pemberian ASI, saat di RS : ibu klien mengatakan pemberian minum pada
anaknya yaitu ASI secara langung yang dilakukan setiap +15-30 menit setiap
jamnya selalu diberi ASI dan lamanya menyusu + 10 menit.

Riwayat Kesehatan Keluarga


1. Struktur keluarga (genogram)

Keterangan :

24
: laki – laki Klien :
: Perempuan Tinggal serumah : --------

2. Penyakit Keturunan dan Kelahiran Kongenital:


Dalam keluarga tidak ada penyakit keturunan dan kelainan kongenital

3. Kebiasaan keluarga, meliputi merokok, atau penggunaan zat kimia:


Ayah dari pasien adalah perokok aktif, tetapi tidak pernah minum alkohol.
4. Lokasi geografis
Rumah klien berada di pedesaan dan klien tidak melakukan perjalanan jauh
yang baru dilakukan atau kontak dengan turis asing.

Riwayat Sosial
1. Struktur keluarga
a) Komposisi keluarga
Dalam keluarga komposisi terdiri atas ayah, ibu, dan 2 orang saudara dari
ayah.
b) Lingkungan rumah dan komunitas
Klien tinggal bersama orang tuanya di Sepi, Jrahkah, Selo merupakan
pemukiman yang padat penduduk. Keluarga klien dan tetangga sekitar
saling kekeluargaan.
c) Pendidikan dan pekerjaan
Ayah berpendidikan SD dengan pekerjaan swasta, ibu klien berpendidikan
SD dengan pekerjaan tani.
d) Tradisi budaya dan agama
Keluarga klien mempunyai tradisi budaya adat Jawa, tidak kolot, dan
beragama Islam.
2. Fungsi keluarga
a) Interaksi dan peran keluarga
Baik dengan keluarga yang tidak serumah dan keluarga tetangga lainnya.
Tidak pernah bertengkar dengan saudaranya. Ayah mempunyai peran
sebagai kepala keluarga, yang bertanggung jawab atas semua keluarga. Ibu
sebagai ibu rumah tangga.

25
b) Pembuat keputusan dan problem solving
Ayah berfungsi sebagai pembuat keputusan yang baik dan semua masalah
dibicarakan secara musyawarah dengan keluarga.

c) Komunikasi
Komunikasi sesama anggota keluarga dan keluarga lain baik dan
menggunakan komunikasi terbuka. Tidak pernah bermasalah satu sama
lain.
d) Riwayat seksual
Perkembangan seksual : klien berjenis kelamin perempuan

Pemeriksaan Fisik (tanggal 17/06/2010)


A Refleks
Babinski Jari kaki hiperekstensi dan haluks
dorsofleksi.
Berkedip Bayi berkedip ketika diberi sinar terang
secara tiba-tiba.
Mata Boneka Ketika kepala digerakkan dengan perlahan
ke kanan atau ke kiri, mata tidak bergerak
Grasping Bila telapak tangan kaki klien disentuh,
menyebabkan fleksi tangan dan jari kaki
Moro Ekstensi dan abduksi ekstrimitas yang
tiba-tiba serta mengipaskan jari, dengan
jari telunjuk dan ibu jari membentuk
bentuk “C”, diikuti dengan fleksi dan
abduksi ekstremitas ketika diberik kejutan
tiba-tiba
Pupil Reaksi terhadap cahaya positif
Rooting Ketika bagian pinggir mulut disentuh,
klien membalikkan kepala ke arah sisi
tersebut
Sucking Kemampuan menghisap kuat
Stepping Ketika telapak kaki menyentuh permukaan
keras, akan ada fleksi dan ekstensi
resiprokal dari kaki.
Galant Ketika punggung klien disentuh
menyebabkan panggul bergerak ke arah
sisi yang terstimulasi

26
B. Pertumbuhan
Berat badan/ tinggi badan 3,5 kg/ 46 cm
Berat badan 3500 gr
Lingkar dada 42 cm
Lingkar kepala 34 cm
Lingkar lengan 8 cm
B. Perkembangan
Personal sosial Normal
Motorik halus Normal
Bahasa Normal
Motorik kasar Normal
C. Tanda Vital
Suhu 37,10C
Denyut nadi 152 x/menit
Pernafasan 48 x/menit
Tekanan darah -
D. Penampilan Umum
Higiene/ Nutrisi Anak menyusu kuat
Tingkah laku Aktif
Perkembangan Baik
Kesadaran Compos mentis
E. Kulit
Warna/ tekstur Sawo matang/ lembut
Suhu/ turgor/ edema 37, 1oC/ turgor baik/ tidak ada edema
F. Struktur Asesoris
Warna/ kebersihan/ Hitam/
distribusi/ tekstur/ kualitas bersih/
rambut rambut belum merata
Warna/ tekstur/ elastisitas/ Pink/ kuku bersih
hygiene kuku
Dermatoglipik
G. Kelenjar Limfe
Submaksila Tidak ada pembesaran kelenjar limfe di
submaksila
Cervikal Tidak ada pembesaran kelenjar limfe di
cervikal
Aksila Tidak ada pembesaran kelenjar limfe di
aksila
Inguinal Tidak ada pembesaran kelenjar limfe di
inguinal
H. Kepala
Bentuk/ kesimetrisan Simetris
Posisi & kontrol kepala Belum dapat mengontrol kepala
ROM Aktif
Fontanel Teraba lunak belum menutup

27
Kulit kepala Bersih
Perkusi sinus frontal
I. Leher
Bentuk Simetris
Trakhea/ tiroid Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Arteri karotis Teraba kuat
J. Mata
Letak/ kesimetrisan/ jarak Simetris/ jarak kantus 2 cm
kantus
Palpebraa/ lipatan epikantus Terdapat lipatan epikantus
Letak, gerakan, warna Bergerak ke segala arah
kelopak mata
Konjungtiva/ sklera Tidak anemis/ tidak ikterik
Kornea/ iris Hitam
Pupil Isokor
K. Telinga
Kebersihan/ kotoran/ bau Bersih/ semetris
Letak pinna Normal
Kanal Normal
Pendengaran -
L. Hidung
Letak & ukuran Simetris
Anterior vestibula
M. Mulut
Warna/ tekstur/ lesi bibir Pink/ tidak ada lesi
Membran mukosa/ gusi Membran mukosa lembab/ tidak ada
perdarahan gusi
Gigi/ lidah Belum muncul gigi/ lidah lancip, bersih
N. Dada
Ukuran/ bentuk/ Normal/
kesimetrisan/ gerakan/ Dada kanan dan kiri sama
perkembangan payudara
Garis imaginer Diameter anteroposterior dan lateral 16 cm
Ruang interkostal
O. Paru-paru
Jumlah/ irama/ kedalaman/ Reguler, nafas cepat dan dangkal
kualitas/ karakteristik
Vocal fremitus Seimbang antara kanan dan kiri
Perkusi area paru Sonor
Auskultasi : intensitas, pola, Terdapat suara ronkhi di anterior
kualitas, durasi suara nafas
P. Jantung
Inspeksi: ukuran dan Simetris/ apikal impuls tidak terlihat
kesimetrisan dada, apikal
impuls

28
Palpasi: apikal impuls, Apikal impuls teraba di atas puting/
capillary refil pada dahi atau CRT < 2 detik
ujung jari tangan/ kaki
Auskultasi suara jantung: Normal (S1-S2), tidak ada suara tambahan
kualitas, intensitas.
Kecepatan & irama
Q. Abdomen
Inspeksi: bentuk/ ukuran/ Simetris, tonus baik
tonus
Kondisi kulit/ gerakan/ Simetris/ umbilikus berada ditengah
umbilikus
Hernia Tidak ada
Auskultasi bunyi peristaltik/ Peristaltik usus ± 12x/ menit
denyut aortic
Perkusi abdomen Timpani
Palpasi liver/ limpa/ nadi Liver teraba, limpa tidak teraba, tidak ada
femoralis pembesaran/ nadi femoralis teraba
Reflek abdomen + (baik)
R. Genetalia Wanita
Inspeksi struktur genitalia Normal, labia mayora
eksterna/ meatus uretra/ Labia minora
orifisium vagina/ kelenjar
skene & bartholin
Palpasi labia/ kelenjar skene
& bartholin
S. Anus
Inspeksi kerapatan/ kulit Tertutup rapat/ tidak ada kemerahan
anus/ lipatan bokong
Reflek anus Menutup rapat
T. Punggung
Inspeksi lengkungan & Lurus/ tidak ada kelainan
kesimetrisan tulang
belakang
Pergerakan tulang belakang Normal
U. Ekstremitas
Inspeksi kesimetrisan/ Simetris/ bergerak aktif/ ekstremitas fleksi
ukuran/ suhu/ warna/
ketegangan/ pergerakan
ekstremitas atas
Inspeksi kesimetrisan/ Simetris/ bergerak aktif/ ekstremitas fleksi
ukuran/ suhu/ warna/
ketegangan/ pergerakan
ekstremitas bawah
Bentuk tulang: jarak lutut -

29
dan malleoli saat anak
berdiri
Inspeksi posisi kaki
Inspeksi gaya berjalan -
Reflek plantar + (normal)
Tonus otot, kekuatan lengan 5 5
/ tungkai/ tangan/ kaki 5 5
Neurologi Klien memiliki riwayat kejang sehari
sebelum masuk RS + 5x, dan setelah
menjalani perawatan di RS klien tidak
mengalami kejang

Pemeriksaan Diagnostik Penunjang


Tanggal 19/10/2014 pukul 18:53

Pemerikasaan Hasil Nilai Normal Interpretasi

Darah lengkap

Hemoglobin 9,4 9,4-13 Normal

Leukosit 7940 6000-18000 Normal

LED 30 0-20 Tidak normal

Hitung jenis sel

Eosinofil % 0,1 1-3 Tidak normal


Basofil % 0,6 0-1
Normal
Neutrofil batang % 0,0 1-6
Tidak normal
Neutrofil segmen % 23,2 50-70
Tidak normal
Limfosit % 58,1 20-40 Tidak normal

Monosit 18,0 2-8 Tidak normal

Hematokrit 27,0 28-48 Tidak normal


Protein Plasma . 6-8 -
Trombosit 485 150-450 Tidak normal
Eritrosit 2,88 3,1-4,3
Tidak normal

30
MCV 93,8 80-100 Normal

MCH 32,6 27-32 Tidak normal

MCHC 34,8 32-36 Normal


RDW 14,6 - -

Pemeriksaan Laboraturium

Tanggal 20/10/2014 jam 06.53

Pemerikasaan Hasil Nilai Normal Interpretasi

Kimia

Elektrolit 124 135-148 mmol/L Tidak normal

Natrium . . -

Kalium 5,4 3,5-5,3 mmol/L Tidak normal


Chloride 91 98-107 mmol/L Tidak normal

DATA FOKUS
DS: -
DO:
- Terdengar suara nafas tambahan (Ronkhi)
- Bayi terlihat rewel atau gelisah
- Adanya sputum
- Batuk yang tidak efektif
- Ibu klien terlihat binggung saat ditanya tentang penyakit anaknya
- Ibu klien terlihat tidak bisa menjawab saat diberi pertanyaaan tentang
penyakit anaknya

ANALISA DATA

No. Data Fokus Etiologi Problem


1. DS: -
DO: Obstruksi Jalan Ketidakefektifan
- Terdengar suara nafas Nafas bersihan jalan
tambahan (Ronkhi) nafas

31
- Bayi terlihat rewel atau
gelisah
- Adanya sputum
- Batuk yang tidak efektif
3. DS: -
DO: Kurangnya Defisiensi
- Ibu klien terlihat binggung Informasi Pengetahuan
saat ditanya tentang penyakit
anaknya
- Ibu klien terlihat tidak bisa
menjawab saat diberi
pertanyaaan tentang penyakit
anaknya
- Ibu klien terlihat tidak
mengerti cara pencegahan dan
penanganan pada penyakit
anaknya

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d Obstruksi jalan nafas
2. Defisiensi pengetahuan b.d Kurangnya informasi

INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional


. Keperawatan Kriteria Hasil
1. Ketidakefektifan Setelah 1. Kaji 1. Untuk
bersihan jalan dilakukan Keadaan mengetahui
nafas b.d tindakan Umum dan kondisi klien
keperawatan 3 x Vital sign. secara umum.

32
Obstruksi jalan 24 jam 2. Kaji 2. Memberikan
nafas diharapkan frekuensi tambahan untuk
ketidakefektifan pernapasan, mendeteksi
bersihan jalan jumlah dan tanda
nafas dapat karakteristik ketidakefektifan
teratasi dengan sekret jalan napas
KH: 3. Auskultasi 3. Mengetahui

- Menunj bunyi nafas, suara nafas paru.

ukan jalan catat adanya

nafas yang suara

paten tambahan
4. Beri oksigen 4. Untuk
- Tidak
klien memperlancar
ada sianosis
pernafasan klien
- Batuk 5. Kolaborasi 5. Untuk
hilang atau pemberian mengeluarkan
bekurang bronkodilator sputum atau
- Sputum dengan tim lendir di saluran
dapat keluar medis nafas dan paru.
- TTV
dalam batas
normal : 6. Lakukan 6. Suction

S: 36,5-37,5 suction jika membantu

RR: 30- terdapat mengeluarkan

60x/menit penumpukan sekresi yang

N : 100- sekret berlebihan


7. Posisikan 7. Membuka jalan
160x/menit
klien untuk nafas
memaksimal
kan ventilasi

33
8. Berikan 8. Peningk
penyuluhan atan
kepada pengetahuan
keluarga akan membantu
tentang keluarga dalam
karateristik mengenali dan
bersihan melaporkan
jalan napas perubahan
tidak efektif kondisi anak
9. Ajarkan 9. Peningkatan
keluarga pengetahuan
tentang akan membantu
perawatan keluarga dalam
anak dengan mengenali dan
bersihan melaporkan
jalan napas perubahan
tidak efektif kondisi anak
2. Defisiensi Setelah 1. Kaji 1. Mengetahui
pengetahuan b.d dilakukan pengetahuan tingkat
Kurangnya tindakan keluarga pengetahuan
informasi keperawatan klien tentang keluarga
3x24 jam penyakit tentang
diharapkan yang dialami penyakit
defisiensi klien
pengetahuan 2. Gambarkan 2. Memungkinkan

dapat diatasi, tanda dan keluarga

dengan kriteria gelaja yang mengetahui

hasil: biasa muncul tanda tanda

- Keluarga pada yang dialami

mengatakan penyakit klien


tersebut

34
paham 3. Identifikasi 3. Memunginkan
tentang kemungkinan keluarga dapat
penyakit penyebab mengurangi
klien penyakit faktor resiko
- Mampu penyebab
menjelaskan penyakit
kembali apa 4. Diskusikan 4. Menentukan

yang dengan terapi yang

dijelaskan keluarga tepat untuk

tentang pilihan terapi klien

penyakit atau
penanganan
untuk klien
5. Berikan 5. Meningkatkan
informasi pengetahuan
kepada keluarga tentang

keluarga cara penanganan


dan pencegahan
tentang cara
penanganan
dan
pencegahan
penyakit

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tgl/ jam No. Implementasi Respon Paraf


Dx
23/10/2014 1  Memposisikan S: -
09.30 klien dengan O:
mengekstensikan  Klien terlihat
kepala tidak rewel
09.35 1  Mengauskultasi S: -
suara nafas O:
 Terdengar adanya
suara tambahan
(ronkhi di bagian
anterior)
09.40 1  Melakukan S: -

35
nebulezer O:
 Terlihat
dilakukan Nebu
dengan ventolin
0,6 mg dan 2,5 cc
NaCl
 Klien terlihat
menangis kuat
10.00 1  Memonitor TTV S: -
& Keadaan Umum O:
 TTV : S: 37,1oC,
RR: 48x/menit,
N:152x/menit,
 Keadaan Umum
pada bayi terlihat
lemah
10.10 1  Memonitor S: -
Pemberian O2 O:
 Klien mendapat
terapi O2 1 tpm

16.10 2  Mengkaji S:
pengetahuan  Keluarga
keluarga tentang mengatakan tidak
penyakit klien mengetahui
tentang
penyakityang
dialami klien
O:
 Keluarga terlihat
bingung saat
diberikan
pertanyaan
tentang penyakit
klien
16.20 2  Menjelaskan tanda S:
gejala yang biasa  Keluarga
muncul mengatakan
bersedia untuk
mendengarkan
penjelasan
O:
 Keluarga terlihat
memperhatikan
saat diberikan
penjelasan

36
16.35 2  Mengidentifikasi S:
kemungkinan  Keluarga
penyebab penyakit mengatakan tidak
mengetahui
penyebab
penyakit klien
O:
 Keluarga terlihat
memperhatikan
saat diberikan
penjelasan
17.00 1  Memonitor TTV S: -
O:
 S: 37,2oC
17.10 2  Mendiskusikan S:
pilihan terapi atau  Keluarga
penanganan pada mengatakan
keluarga setuju dengan
terapi yang akan
diberikan dokter
O:
 Keluarga setuju
dengan pilihan
terapi yang
diberikan tim
medis
17.15 2  Memberikan S:
informasi pada  Keluarga bersedia
keluarga tentang diberikan
penangan dan informasi
pencegahan O:
penyakit  Keluarga terlihat
memperhatikan
penjelasan
18.05 1  Memberikan S:-
injeksi O:
dexamethason  Obat masuk lewat
0,7 mg/ 8 jam IV dengan lancer

20.30 1  Melakukan S: -
nebulezer O:
 Terlihat
dilakukan nebu
dengan ventolin
0,6 mg dan 2,5
cc NaCl

37
 Klien terlihat
menangis kuat
23.50 1  Memberikan S:-
injeksi O:
dexamethason  Obat masuk lewat
0,7 mg/ 8 jam IV dengan lancar

24/10/2014 1  Memonitor TTV S: -


06.00 & Keadaan Umum O:
 S: 37oC
 Keadaan Umum
pada bayi terlihat
sedang
09.35 1  Mengauskultasi S: -
suara nafas O:
 Masih terdengar
adanya suara
tambahan (ronkhi
di bagian
anterior)
10.00 1  Melakukan S: -
nebulezer O:
 Terlihat
dilakukan nebu
dengan ventolin
0,6 mg dan 2,5
cc NaCl
 Klien terlihat
menangis kuat,
batuk klien
terlihat berkurang
11.00 1  Memonitor TTV S: -
& Keadaan Umum O:
 Keadaan umum
pada bayi terlihat
sedang
 TTV : S: 36,2oC
RR: 52x/menit
N: 152x/menit

38
16.15 2  Mengkaji S:
pengetahuan  Keluarga
keluarga tentang mengatakan
penyakit klien paham tentang
penyakit yang
dialami klien
O:
 Keluarga terlihat
dapat menjawab
pertanyaan yang
diberikan perawat
tentang penyakit
klien

16.25 2  Menjelaskan tanda S:


gejala yang biasa  Keluarga
muncul mengatakan
mengerti tanda
dan gejala yang
mungkin muncul
pada penyakit
klien
O:
 Keluarga terlihat
bisa menjelakan
tanda dan gejala
pada penyakit
klien
16.45 2  Mengkaji S:
pengetahuan  Keluarga
keluarga klien mengatakan
tentang penyebab mengetahui
penyakit penyebab
penyakit klien
O:
 Keluarga terlihat
dapat
menjelaskan
penyebab
penyakit klien
17.00 1  Memonitor TTV S: -
& Keadaan Umum O:
 S: 36,2oC
 Keadaan umum
pada bayi terlihat
sedang
20.20 1  Melakukan S: -
nebulezer O:

39
 Klien terlihat
menangis kuat
 Terlihat
dilakukan nebu
dengan ventolin
0,6 mg dan 2,5 cc
NaCl
 Terlihat batuk
pada bayi
berkurang
25/10/2014 1  Memonitor TTV S: -
06.00 & Keadaan Umum O:
 S: 36,8oC
 Keadaan umum
pada bayi terlihat
sedang
09.15 1  Mengauskultasi S: -
suara nafas O:
 Masih terdengar
adanya suara
tambahan (ronkhi
di bagian
anterior)
10.10 1  Melakukan S: -
nebulezer O:
 Terlihat
dilakukan nebu
dengan ventolin
0,6 mg dan 2,5 cc
NaCl
 Klien terlihat
menangis kuat,
Batuk pada bayi
berkurang
10.50 1  Memonitor TTV S: -
& Keadaan Umum O:
 Keadaan umum
pada bayi terlihat
sedang
 TTV: S: 36,6oC
RR: 30x/menit, N:
120x/menit

11.30 1  Melakukan aff S:-


infus dan O:
observasi Keadaan  Klien terlihat
Umum klien menangis

40
 Keadaan umum
pada bayi terlihat
sedang
16.35 1  Memonitor TTV S: -
O:
 S: 36,5oC
19.30 1  Melakukan S: -
nebulezer O:
 Terlihat
dilakukan nebu
dengan ventolin
0,6 mg dan 2,5
cc NaCl
 Klien terlihat
menangis kuat,
Batuk pada bayi
terlihat berkurang

EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/TGL/ No.Dx Evaluasi Par


jam af
Kamis, 1 S:-
23/10/2014 O:
23.45  Klien terlihat tidak rewel
 Terdengar adanya suara tambahan
(ronkhi di bagian anterior)
 Terlihat dilakukan Nebu denagn
ventolin 0,6 mg dan 2,5 cc NaCl
 Klien terlihat menangis kuat saat
diberikan nebulizer
 Klien mendapat terapi O2 1 tpm
 TTV: S: 37,1oC
RR: 48x/menit
N: 152x/menit
Keadaan umum pada bayi terlihat lemah
A : Masalah Belum Teratasi
P : Lanjutkan Intervensi:
 Auskultasi bunyi nafas
 Kaji adanya suara nafas tambahan
 Berikan terapi nebulizer ventolin 0,6
mg dan 2,5 cc NaCl
18.00 2 S:
 Keluarga mengatakan tidak mengetahui
penyakit klien, penyebabnya dan cara
penanganan serta pencegahannya
 Keluarga mengatakan bersedia untuk

41
mendengarkan penjelasan
 Keluarga mengatakan setuju dengan
terapi yang akan diberikan dokter
O:
 Keluarga terlihat bingung saat
diberikan pertanyaan
 Keluarga terlihat memperhatikan saat
diberikan penjelasan
 Keluarga setuju dengan pilihan terapi
yang diberikan tim medis
A : Masalah Belum Teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
 Memberikan informasi tentang
penyebab, tanda gejala, cara
penanganan dan pencegahan pada
penyakit klien
Jumat, 1 S:-
24/10/2014 O:
23.45  S: 36,2oC
 Keadaan umum bayi terlihat sedang
 Masih terdengar adanya suara
tambahan (ronkhi di bagian anterior)
 Terlihat dilakukan Nebu ventolin 0,6
mg dan 2,5 cc NaCl
 Klien terlihat menangis kuat,
 Batuk pada bayi terlihat berkurang
 Tidak ada sianosis, kulit lembab
A : Masalah Teratasi Sebagian
P : Lanjutkan Intervensi:
 Auskultasi bunyi nafas
 Kaji adanya suara nafas tambahan
 Berikan terapi nebulizer dengan
ventolin 0,6 mg dan 2,5 cc NaCl
24.10 2 S:
 Keluarga mengatakan paham tentang
penyakit klien, penyebabnya dan cara
penanganan serta pencegahannya
O:
 Keluarga terlihat bisa menjawab saat
diberikan pertanyaan tentang
pengertian, tanda gejala, cara
penanganan dan pencegahan penyakit
yang dialami klien
A : Masalah Teratasi
P : Hentikan Intervensi
Sabtu, 1 S:-
25/10/2014 O:

42
24.00  Masih terdengar adanya suara
tambahan (ronkhi di bagian anterior)
 Terlihat dilakukan nebu dengan
ventolin 0,6 mg dan 2,5 cc NaCl
 Klien terlihat menangis kuat,
 Batuk pada bayi terlihat berkurang
 TTV : RR: 30x/menit, N: 120x/menit,
S: 36,5 oC
 Keadaan umum pada bayi terlihat
sedang
 Klien terlihat menangis kuat
A : Masalah Teratasi Sebagian
P : Lanjutkan Intervensi:
 Auskultasi bunyi nafas
 Kaji adanya suara nafas tambahan
 Berikan terapi nebulizer dengan
ventolin 0,6 mg dan 2,5 cc NaCl

43
BAB VI
PENUTUP

6.1 Kesimpulan
Pneumonia adalah peradangan pada paru-.paru dan bronkiolus yang
disebabkan oleh bakteri, jamur, virus, atau aspirasi karena makanan atau
benda asing. Insiden pneumonia berbeda untuk daerah yang satu dengan
daerah yang lain. Dan dipengaruhi oleh musim, insiden meningkat pada usia
lebih 4 tahun. Dan menurun dengan meningkatnya umur. Faktor resiko yang
meningkatkan insiden yaitu umur 2 bulan, gisi kurang, BBLR, tidak
mendapat hasil yang memadai, polusi udara, kepadatan tempat tinggal,
imunisasi kurang lengkap, membentuk anak dan defisiensi vitamin A, dosis
pemberian antibiotik yang tepat dan adekuat, mortabilitas dapat diturunkan
kurang dari 1% bila pasien disertai dengan mall nutrisi, energi, protein,(MEP)
dan terlambat berobat, kasus yang tidak diobati maka angka mortalitasnya
masih tinggi. Maka kita sebagai perawat yang profesional dalam melakukan
proses keperawatan harus memperhatikan hal-hal tersebut. Agar implementasi
yang kita berikan sesuai dengan diagnosa keperawatan dan tepat pada
sasaran.
6.2 Saran
Diharapkan sebagai mahasiswa keperawatan mampu untuk
menerapkan asuhan keperawatan yang terbaik untuk pasiennya.

44
DAFTAR PUSTAKA
Anwar, Athena & Ika Dharmayanti. 2014. Pneumonia pada Anak Balita di
Indonesia. Jurnal Kesehatan Masyarakat. Vol. 8. No. 8. H. 359-360.

Budiono dan Pertami, S. B. (2015). Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta: Bumi


Medika.

Bulecheck, et al. Nursing Interventions Classification (NIC). Edisi 6. 2016 .


Singapore : Elsevier.

Djojodibroto, D. (2014). Respirologi: respiratory medicine. jakarta: EGC.

Herdman, Heather T. Diagnosis keperawatan Definisi dan Klasifikasi Edisi 10.


2015. Jakarta : EGC.

Manurung, Nixson. 2016. Aplikasi Asuhan Keperawatan Sistem Respiratory.


Jakarta: Trans Info Media.

Muttaqin, Arif. 2014. Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Gangguan Sistem
Pernafasan. Jakarta: Salemba Medika.

Nurarif, Amin & Hardhi. 2016. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan


Nanda NIC-NOC Jilid 2. Yogyakarta : Media Action.

https://www.scribd.com/document/251944321/asuhan-keperawatan-Anak
Pneumonia

45

Anda mungkin juga menyukai