PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

D I NAS K E S E HATAN
PUSKESMAS SUKARAJA
Jln. Keruak - Praya, KM.10, Kec. Jerowarau Kontak: 087763442375
E-Mail: puskesmasukaraja @gmail.com Kode Pos: 8367

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS SUKARAJA
Nomor : 052 /SK/PKM.S/I/2017

TENTANG

STANDAR PELAYANAN PUBLIK PUSKESMAS SUKARAJA

KEPALA PUSKESMAS SUKARAJA,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mewujudkan penyelenggaraan

pelayanan publik sesuai dengan asas penyelenggaraan
pemerintahan yang baik, dan guna mewujudkan kepastian
hak dan kewajiban berbagai pihak yang terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan, diperlukan standar pelayanan
publik;
b. bahwa untuk maksud pada huruf a, maka Standar
Pelayanan Publik di Puskesmas Sukaraja ditetapkan
dengan Keputusan Kepala Puskesmas Sukaraja;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun
2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038);
2. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang
Perlindungan Konsumen;
3. Undang – undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
4. Undang–undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintah Daerah, sebagaimana diubah dengan Undang-
undang Nomor 8 Tahun 2005;
5. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Nomor 36 Tahun 2012, tentang
Petunjuk Teknis Penyusunan, Penetapan, dan Penerapan
Standar Pelayanan;
6. Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur
Negara Nomor Per/20/M.PAN/04/2006 tentang Pedoman
Penyusunan Standar Pelayanan Publik;
7. Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur
Negara Nomor 63/KEP/M.PAN/7/2003 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Pelayanan Publik;
8. Peraturan Menteri Kesehatan No. 75 Tahun 2014
tentang Puskesmas;
9. Perturan Menteri Kesehatan No. 71 Tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
10. Peraturan Daerah Kabupaten Lombok Timur Nomor 4
Tahun 2008 tentang Pembentukan Organisasi dan Tata
Kerja Perangkat Daerah Kabupaten Lombok Timur;
11. Peraturan Daerah Kabupaten Lombok Timur Nomor 16
tahun 2006 tentang Susunan Organisasi dan Tata kerja
Unit Pelaksana Teknis Dinas Kabupaten Lombok Timur;
 12. Peraturan Bupati Lombok Timur Tahun 2008 tentang
Rincian Tugas Pokok dan Fungsi Organisasi Perangkat
Daerah Kabupaten Lombok Timur;
13. Peraturan Bupati Lombok Timur Nomor 112 tahun
2006 tentang Uraian Tugas Pokok dan Fungsi pada Pusat
Kesehatan Masyarakat;
14. Peraturan Daerah Kabupaten Lombok Timur Nomor 1
Tahun 2016 tantang Perubahan atas Perataauran Daerah
Nomor 11 Tahun 2010 tentang Retribusi Golongan Jasa
Umum;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUKARAJA TENTANG

STANDAR PELAYANAN PUBLIK PUSKESMAS SUKARAJA.
Kesatu : Standar pelayanan publik pada Puskesmas Sukaraja
Kabupaten Lombok Timur disusun dengan sistematika
sebagai berikut :
A. Pendahuluan
1. Visi dan Misi
2. Motto
3. Taata Nilai
4. Tugas dan Fungsi
5. Jenis Pelayanan
B. Standart Pelayanan
1. Jenis Pelayanan
2. Persyaratan Pelayanan
3. Biaya / Tarif Pelayanan
4. Waktu Penyelesaian Pelayanan
5. Produk Pelayanan
6. Prosedur Pelayanan
7. Kompetensi Petugas
8. Sarana dan Prasarana
C. Penutup
Kedua : Uraian secara rinci Standar Pelayanan Publik sebagaimana
dimaksud pada DIKTUM KESATU, dimuat dalam lampiran
yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Keputusan Kepala Puskesmas Sukaraja;

Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan

ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan
dalam keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan /
perubahan sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di : Sukaraja
Pada tanggal : 16 Januari 2017

KEPALA PUSKESMAS SUKARAJA,

AHMAT A
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUKARAJA TENTANG STANDAR
PELAYANAN PUBLIK PUSKESMAS SUKARAJA
NOMOR : /SK/PKM.S/I/2017
TANGGAL : 16 Januari 2017

STANDAR PELAYANAN PUBLIK PUSKESMAS SUKARAJA

A. PENDAHULUAN

1. Visi dan Misi

a. Visi :
VISI
Tercapainya Kecamatan sehat menuju Kabupaten sehat.
Ada 4 (empat) kata kunci yang termuat dalam visi tersebut yaitu:

 Kata “Tercapai” mempunyai makna mencapai/meraih tujuan yang diinginkan

 Kata “Kecamatan” mempunyai makna Semua warga yang ada di wilayah

Kecamatan dan khusnya masyarakat Sukaraja yang berada dan tinggal diwilayah
kerja Puskesmas Sukaraja;

 Kata “Sehat” mempunyai makna Keadaan sejahtera badan dan jiwa untuk hidup
secara produktif baik secara sosial maupun ekonomi;

 Kata “Kabuapten” berarti, Masyarakat Lombok Timur yang berada dan tempat
tinggal di Wilayah Kabupaten Lombok timur.
Dalam rangka mewujudkan visi yang telah dirumuskan di atas, maka disusunlah misi
pembangunan kesehatan di Puskesmas Sukaraja yaitu sebagai berikut:
b. MISI :
1. Menggerakkan masyarakat untuk melaksanakan prilaku hidup bersih dan sehat.
2. Mendorong kemandirian hidup sehat bagi keluarga dan masyarajkat.
3. Memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu, proaktif, terjangkau, peripurna dan
terintegritas.
4. Menjadikan Puskesmas Sukaraja sebagai pusat pembangunan kesehatan.
5. Menjadikan Puskesmas Sukaraja sebagai pusat penggerak peran serta masyarakat
Untuk mendukung tercapainya visi misi tersebut maka disusunlah Moto Puskesmas
Sukaraja yaitu “ CANTIK ” yang mengandung maksud :
C : Cepat berarti “ Cepat dalam bertindak cepat dalam memberikan pelayanan sesuai
dengan standard pelayanan.
A : AMAN bararti “ Aman dalam memberikan pelyanan sehingga klien atau pengunjung
tidak ragu-ragu untuk dating berkunjung ke puskesmas.
N : Nyanam berarti “ nyaman dalam menunggu proses pelayanan atau tindakan yang
diberikan karena lingkungan bersuh dan rapi
T : Terukur berarti ” Terukur dalam memberikan pelayanan dengan standard
operasional yang ada di puskesmas sukaraja sesuai dengan jenis Tindakan yang
di berikan
 I : Inovasi “ Berinovasi dalam melakukan perubahan-perubahan yang lebih baik
dalam rangka meningkatkan dan mendekatkan pelayanan kepdada masyarakat
yang efektif dan efisien”
K : Kredibel berarti “ pelayanan yang diberikan kepada pasien atau klien harus bias
dipercaya sehingga masyarakat tidak raug-ragu lagi menerima pelayanan.
2. Tata Nilai
Melayani dengan menerapkan budaya “5S” (Senyum, Salam, Sapa, Sopan dan
Santun ).
Senyum : Memberikan pelayanan dengan senyum
Salam : Memberikan salam kepada penngunjung/pelanggan
Sapa : Menyapa setiap pengunjung/pelanggan`
Sopan : Besikap sopan dalam memberikan pelayanan
Santun : Bersikap santun dalam memberikan pelayanan
3. Tugas dan Fungsi
Puskesmas mempunyai tugas melaksanakan kebijakan kesehatan untuk
mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya dalam rangka
mendukung terwujudnya kecamatan sehat. Selain itu Puskesmas juga
dapat berfungsi sebagai wahana pendidikan Tenaga Kesehatan.
Dalam melaksanakan tugas tersebut Puskesmas menyelenggarakan fungsi a.
Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) :
1. UKM Esensial dan Perkesmas :
- Promosi Kesehatan termasuk UKS
- Kesehatan Lingkungan
- KIA – KB
- Perbaikan Gizi
- Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
- Perawatan Kesehatan Masyarakat (PHN)
2. UKM Pengembangan :
- Kesehatan Jiwa
- Kesehatan Gigi Masyarakat
- Kesehatan Tradisional Komplementer
- Kesehatan Olahraga
- Kesehatan Indera
- Kesehatan Lanjut Usia
- Kesehatan Kerja
- Kesehatan Remaja
- Kesehatan Haji
b. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
1. Rawat Jalan (Poli Umum, Poli Kandungan, Poli Anak / MTBS, Poli Gigi,
Poli Kespro (KB & IVA), Poli / Klinik IMS, Konseling)
2. Pelayanan gawat darurat (UGD)
3. Pelayanan Persalinan (PONED)
4. Pelayanan Rawat Inap
5. Pelayanan Farmasi
6. Pelayanan Laboratorium
4. Jenis Palayanan
Penyelenggaraan pelayanan kesehatan dilaksanakan secara bertanggung
jawab, aman, bermutu, serta merata dan non diskriminatif. Pelayanan yang
diselenggarakan di Puskesmas Sukaraja meliputi pelayanan dalam gedung
dan pelayanan luar gedung yaitu :

1. Pelayanan Dalam Gedung :

a. Pelayanan Rawat Jalan
 Poli Umum, Poli KIA, KB, Poli Anak / MTBS atau Tumbuh Kembang,
Poli Gigi.
b. Pelayanan Rawat Inap.
c. Pelayanan Persalinan.
d. Pelayanan UGD.
e. Pelayanan Laboratorium.
f. Pelayanan Apotek / Farmasi
g. Pelayanan Konseling : kesling / klinik sanitasi, gizi, remaja.
h. Pelayanan Administrasi.
i. Pelayanan Pengaduan / Keluhan Pelanggan.
2. Pelayanan Luar Gedung :
a. Pelayanan Kesehatan / Pengobatan melalui Teras Puskesmas.
b. Perawatan yang dilakukan program Perkesmas.
c. Pelayanan / Pengobatan melalui tim gerak cepat dalam kejadian wabah.
d. Pelayanan kesehatan di Posyandu, Posbindu, Posyandu Lansia.
e. Pelayanan kesehatan anak di TK/PAUD (pemeriksaan SDIDTK,
distribusi obat cacing, dll.)
f. Pelayanan kesehatan di sekolah (bulan imunisasi anak sekolah / BIAS,
penjaringan kesehatan siswa kelas I, distribusi obat cacing, dan lain-
lain).
g. Penyuluhan di Posyandu, sekolah-sekolah, Poskestren.
h. Penyuluhan di desa – desa,
i. Penyuluhan / Konseling melalui Kunjungan Rumah.
j. Penyuluhan Kelompok melalui pelaksanaan Kelas Ibu Hamil, Kelas Ibu
Balita / Gizi, Kelas Remaja, Pemicuan STBM, dan kegiatan lainnya.
k. Kegiatan pembinaan penyehatan lingkungan : inspeksi sanitasi,
kaporisasi / abatisasi, pengawasan dan pembinaan TU
B. STANDAR PELAYANAN
1. Pelayanan Rawat Jalan :
a. Jenis Pelayanan : Pelayanan jasa berupa pemeriksaan kesehatan,
pengobatan, rujukan, konsultasi kesehatan, dll.
b. Jam Pelayanan : Pelayanan rawat jalan dimulai dari pendaftara pasien
di loket:
Senin – Kamis : Pukul 08.00 – 12.30 WITA
Jum’at : Pukul 08.00 – 10.30 WITA
Sabtu : Pukul 08.00 – 11.30 WITA

c. Persyaratan Pelayanan :
- Membawa kartu berobat untuk pasien yang sudah pernah berkunjung di
Puskesmas Sukaraja (kunjungan lama)
- Membawa Kartu BPJS bagi peserta JKN (Askes, Jamkesmas/KIS, dll)
- Bagi pasien yang pertama kali berkunjung (kunjungan baru), membawa
kartu identitas (KTP/KK).
d. Biaya / Tarif Pelayanan :
Untuk Pemeriksaan Kes Umum : Rp 5.000,-
Konsultasi dan konseling Gizi : Rp 10.000,-
Pemeriksaan Refraksi Mata : Rp 15.000,-
Pemeriksaan Buta Warna : Rp 10.000,-

Untuk pelayanan tindakan di poli gigi, biaya pelayanan bagi pasien umum
terdiri dari :
 Pengobatan peradangan/abses : Rp 10.000,- / gigi
 Pembersihan karang gigi Manual : Rp 40.000,- / rahang
  Pembersihan karang gigi dgn Scaler : Rp 65.000,- / rahang
 Penambalan gigi sementara : Rp 15.000,- / gigi
 Penambalan gigi tetap amalgam : Rp 20.000,- / gigi
 Penambalan gigi tetap laser/sinar : Rp 60.000,- / gigi
 Penambalan gigi tetap silikat : Rp 20.000,- / gigi
 Penambalan gigi tetap GIC : Rp 30.000,- / gigi
 Pencabutan Ringan : Rp 30.000,- / gigi
 Pencabutan Sedang : Rp 45.000,- / gigi
 Pencabutan Berat : Rp 60.000,- / gigi
 Pencabutan dgn Topikal : Rp 15.000,- / gigi
e. Waktu Penyelesaian Pelayanan :
- Loket : 5 – 10 menit
- Poli Umum : 5 – 10 menit
- Poli Kandungan : 5 – 25 menit
- Poli Gigi : 5 – 45 menit (sesuai jenis kasus dan tindakan)
- Laboratorium : 5 – 120 menit (sesuai jenis pemeriksaan)
- Apotek : Resep tanpa puyer : 2 – 5 menit
Resep dengan puyer : 5 – 10 menit

f. Produk Pelayanan :- Jasa Pelayanan kesehatan sesuai standar.

- Surat / dokumen / rekam medik / catatan kesehatan.

g. Prosedur Pelayanan :
 Pasien datang langsung dan mendaftarkan diri di Loket Pendaftaran :
Bagi pengunjung yang belum pernah berkunjung ke Puskesmas Sukaraja
(kunjungan baru), mendaftarkan diri dengan menyampaikan data identitas
diri (KTP/KK) dan keperluan (termasuk keluhan pasien) ke Petugas Loket.
Kemudian petugas loket membuatkan kartu status dan kartu berobat.
 Bagi pasien yang membawa kartu berobat (kunjungan lama), pengunjung
mendaftarkan diri dengan menyerahkan kartu berobat. Petugas loket
mencari status penderita pengunjung, kemudian petugas loket
menanyakan keperluan pengunjung (termasuk keluhan pasien) dan
mencatatnya di kartu pasien. Kemudian petugas loket membawa
pengunjung / pasien ke poli sesuai dengan keperluan dan / atau keluhan
pasien.
 Untuk pasien peserta JKN-BPJS, saat mendaftarkan diri juga menyodorkan
kartu peserta, kemudian petugas loket memetik nomor kartu peserta.
 Di Poli pasien akan mendapatkan pelayanan standar sesuai keluhan.
Dilakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik (tensimeter, BB, dll. ).
Setelah pasien dianamesa kemudian dilakukan pemeriksaan dan
penentuan diagnosa, pengobatan dan konseling kemudian pasien
mendapatkan resep dan dibawa ke apotek untuk mengambil obat
kemudian pulang. Dari Poli/klinik sesuai keperluan, pasien bisa juga
dirujuk ke Laboratorium, Ruang Konseling, atau Poli lainnya.

h. Kompetensi Petugas
Pasien / Klien ditangani oleh Petugas sesuai bidangnya
- Loket ditangani oleh tenaga administrasi.
- Poli Umum ditangani oleh Perawat dan/atau Dokter.
- Poli KIA/KB ditangani oleh Bidan dan/atau Dokter.
- Poli Anak / MTBS ditangani oleh Bidan dan/atau Dokter.
 - Poli Gigi ditangani oleh Perawat Gigi
- Ruang Konseling ditangani oleh petugas konseling sesuai kasus pasien
(sanitarian, nutrisionis, dll.)

i. Sarana dan Prasarana

- Meja kerja
- Kursi
- Kartu status pasien
- Bed / tempat tidur periksa pasien / dental unit
- Alat kesehatan.
- Obat – obatan.
- Bahan medis habis pakai lainnya.
- Ruang pelayanan standar
- Komputer dan jaringann internet.
- Kamar mandi / WC
2. Pelayanan Rawat Inap
a. Jenis Pelayanan : Pelayanan jasa kesehatan berupa pemeriksaan kesehatan,
pengobatan dan perawatan dengan menyediakan
tempat tinggal untuk menginap.
b. Jam Pelayanan : 24 jam.
c. Persyaratan Pelayanan
- Untuk Pasien Umum, harus menyerahkan identitas diri (KTP atau KK).
- Untuk Pasien peserta JKN-BPJS, untuk mendapatkan pelayanan Rawat
Inap harus menyerahkan foto copy Kartu Peserta dan kartu identitas (KTP
atau KK).
d. Biaya / Tarif Pelayanan
Untuk Pasien Peserta JKN : dibayarkan oleh BPJS berdasarkan klasifikasi
premi peserta JKN.
Untuk Pasien Umum, biaya pelayanan bagi pasien umum terdiri dari :
 Perawatan / hari : Rp 35.000,- / hari
 Visite Dokter Umum : Rp 15.000,-
 Asuhan Keperawatan : Rp 10.000,-
 Oksigen 2 liter per menit/jam : Rp 5.000,-
Pemeriksaan Laboratorium : Menyesuaikan (sesuai PERDA 1
Tahun 2016).
 Ambulans rujukan ke RSU Selong : Rp 100.000,-
 Antar / jemput jenazah : disesuaikan dengan jarak.

e. Waktu Penyelesaian Pelayanan : sesuai kasus

f. Produk Pelayanan : berupa jasa pemeriksaan, pengobatan dan perawatan

kesehatan

g. Prosedur Pelayanan
 Bagi pasien non emergensi, pasien datang langsung mendaftarkan diri
lewat loket poli rawat jalan untuk mendapatkan pelayanan berupa
pemeriksaan untuk mengetahui kondisinya, dan bila kondisi pasien harus
rawat inap langsung dibawa ke ruang UGD untuk mendapatkan
penanganan / tindakan awal (seperti pemasangan infuse / tindakan
lainnya).
  Bagi pasien emergensi, pasien datang langsung masuk Unit Gawat Darurat
(UGD) untuk dilakukan pemeriksaan, kemudian identitas pasien di data
dan dimasukkan ke blangko Rekam Medik. Selanjutnya dilakukan
pemasangan infus atau tindakan lainnya, setelah dilakukan observasi
pasien dibawa ke ruang rawat inap.
 Di ruang rawat inap, pasien mendapatkan pelayanan / perawatan yang
intensif dari perawat dan dokter.
 Pasien mendapatkan pelayanan pemeriksaan laboratorium sesuai
kebutuhan.
 Setelah kondisinya membaik pasien diijinkan pulang, dan jika harus
kontrol petugas menjelaskan kepada pasien/keluarganya agar datang pada
waktu yang ditentukan.
 Jika pasien membutuhkan perawatan lebih lanjut, pasien dirujuk ke
fasilitas tingkat lanjutan (RS).

h. Kompetensi Petugas : Pelayanan di Rawat Inap dilaksanakan oleh Perawat

dan Dokter, petugas Lab.

j. Sarana dan Prasarana

- Ruang Rawat Inap.
- Bed Pasien.
- Ruang tunggu / lobi
- Alat kesehatan / medis, termasuk kursi dorong/roda pasien
- Laboratorium
- Kartu status / Rekam Medis Pasien.
- Obat-obatan dan bahan medis habis pakai.
- Kamar mandi / WC
- Ambulans.
3. Pelayanan Persalinan
a. Jenis Pelayanan : Pelayanan jasa pelayanan kesehatan berupa persalinan.
b. Jam Pelayanan : 24 jam

c. Persyaratan Pelayanan
- Untuk Pasien Umum, menyampaikan data identitas diri untuk mendapatkan
pelayanan.
- Untuk Pasien peserta JKN-BPJS, pasien harus menyerahkan foto copy Kartu
Peserta dan kartu identitas (KTP atau KK).
d. Biaya / Tarif Pelayanan
Untuk Pasien Peserta JKN-BPJS : dibayarkan oleh BPJS.
Untuk Pasien Umum, biaya pelayanan bagi pasien umum terdiri dari :
 Perawatan / hari : Rp.35.000,- / hari
 Persalinan Normal : Rp.600.000,-
 Persalinan dengan Penyulit : Rp.800.000,-
 Kuretase : Rp 800.000,-
 Pengeluaran plasenta manual : Rp 200.000,-
 Resusitasi Bayi Asfiksia : Rp 40.000,-
 Pemeriksaan Laboratorium : Menyesuaikan.
 Bahan dan Obat : Menyesuaikan.
 Ambulans/rujukan ke RS Selong : Rp 290.000,-

e. Waktu Penyelesaian Pelayanan : Menyesuaikan kasus

f. Produk Pelayanan : berupa jasa palayanan persalinan.

g. Prosedur Pelayanan Persalinan.

 Pasien datang langsung mendaftarkan diri pada bidan piket untuk
mendapatkan pelayanan kesehatan, dan dilakukan pemeriksaan untuk
mengetahui kondisinya.
 Pasien / ibu hamil yang mau melahirkan datang (baik datang sendiri
maupun rujukan Bidan Desa) langsung masuk ke Ruang Persalinan untuk
dilakukan pemeriksaan secara cermat dan tepat oleh bidan atau dokter
jaga, kemudian identitas pasien didata dan dimasukkan ke blangko
Rekam Medik.
 Kemudian dilakukan pemasangan infus (jika diperlukan) dan menentukan
langkah-langkah selanjutnya dalam membantu persalinan.
 Apabila tidak ada kegawatdaruratan di bidang kebidanan, persalinan dapat
dilakukan di Puskesmas kemudaian pasien pulang. Sebaliknya, apabila
ada kegawatdaruratan pasien segera dirujuk ke Rumah Sakit
 Pasien mendapatkan pelayanan pemeriksaan laboratorium sesuai
kebutuhan / indikasi.
 Setelah kondisinya membaik pasien diijinkan pulang.

h. Kompetensi Petugas :
Pelayanan Persalinan dilaksanakan oleh Bidan (2 orang) dan Dokter.

i. Sarana dan Prasarana

- Ruang Persalinan / VK.
- Ruang Nifas
- Bed Obgyn.
- Alat kesehatan / medis,
- Kartu status / Rekam Medis Pasien.
- Obat-obatan dan bahan medis habis pakai.
- Ruang Laboratorium.
- Kamar mandi / WC.
- Ruang tunggu / lobi
- Ambulans.
4. Pelayanan Unit Gawat Darurat (UGD)
a. Jenis Pelayanan : Pelayanan jasa pelayanan kesehatan berupa penanganan
kasus kegawatdaruratan.
b. Jam Pelayanan : 24 jam
c. Persyaratan Pelayanan
- Untuk Pasien Umum datang dengan membawa/menyampaikan identitas
untuk mendapatkan pelayanan UGD.
- Untuk Pasien peserta JKN-BPJS, pasien harus menyerahkan foto copy Kartu
Peserta dan kartu identitas (KTP atau KK).
d. Biaya / Tarif Pelayanan
Untuk Pasien Peserta JKN-BPJS : Dibayarkan oleh BPJS.
Untuk Pasien Umum, biaya pelayanan bagi pasien umum terdiri dari :
 Tindakan Medik : Menyesuaikan (PERDA No. 1 Tahun 2015)
 Pemeriksaan Laboratorium : Menyesuaikan.
 Bahan dan Obat : Menyesuaikan.
 Ambulans rujukan ke RS Selong : Rp 290.000,-
e. Waktu Penyelesaian Pelayanan : Menyesuaikan kasus
f. Produk Pelayanan : berupa jasa palayanan pananganan kasus
kegawatdaruratan.

g. Prosedur Pelayanan UGD :

 Pasien datang langsung masuk ke UGD untuk dilakukan pemeriksaan
secara cermat dan tepat oleh perawat atau dokter jaga, kemudian identitas
pasien didata dan dimasukkan ke blangko rekam medik.
 Setelah dilakukan pemeriksaan yang cermat, cepat dan tepat ditentukan
apakah pasien bisa diijinkan pulang atau perlu rawat inap atau perlu
dirujuk ke Rumah Sakit.
 Pasien mendapatkan pelayanan pemeriksaan laboratorium sesuai
kebutuhan atau indikasi.
 Setelah kondisinya membaik pasien diijinkan pulang.
h. Kompetensi Petugas : Pelayanan kesehatan di UGD dilaksanakan oleh Perawat
dan/atau Dokter.
i. Sarana dan Prasarana
- Ruang UGD, ruang Observasi, ruang Rawat Inap.
- Bed Pasien dan Bed tindakan.
- Alat kesehatan / medis,
- Kartu status / Rekam Medis Pasien.
- Obat-obatan dan bahan medis habis pakai.
- Kamar mandi / WC.
- Ruang tunggu.
5. Pelayanan Laboratorium
a. Jenis Pelayanan : Pelayanan jasa pelayanan kesehatan berupa pemeriksaan
kesehatan dengan pengambilan dan pemeriksaan spesimen.
b. Jam Pelayanan : Senin – Kamis : Pukul 08.00 – 12.30 WITA
Jum’at : Pukul 08.00 – 10.30 WITA
Sabtu : Pukul 08.00 – 11.30 WITA
c. Persyaratan Pelayanan
- Membawa pengantar dari petugas Poli, Rawat Inap, UGD, PONED.
- Membawa Kartu BPJS bagi peserta BPJS (Askes, Jamkesmas, dll).
d. Biaya / Tarif Pelayanan
Untuk Pasien Peserta JKN-BPJS : Dibayarkan oleh BPJS.
Untuk Pasien Umum : Sesuai jenis pemeriksaan (PERDA No. 1
Tahun 2016).
e. Waktu Penyelesaian Pelayanan : Sesuai jenis pemeriksaan.
f. Produk Pelayanan : jasa palayanan kesehatan dan dokumen hasil
pemeriksaan laboratorium
g. Prosedur Pelayanan Laboratorium :
 Pasien datang / berkunjung ke Poli, UGD, rawat inap.
 Bila hasil pemeriksaan pasien di Poli, UGD, rawat inap, menunjukkan
indikasi yang perlu dilakukan pemeriksaan Laboratorium, petugas akan
merekomendasikan untuk melanjutkan pemeriksaan di laboratorium
Puskesmas Sukaraja..
 Petugas laboratorium melakukan pengambilan sampel/spesimen ke pasien,
dan melakukan pemeriksaan laboratorium sesuai rekomendasi.
  Setelah dilakukan pemeriksaan di laboratorium, petugas laboratorium
memberikan hasil pemeriksaan di laboratorium untuk dianalisa dan
dilakukan terapi / pengobatan oleh petugas.

h. Kompetensi Petugas : Pelayanan Laboratorium dilaksanakan oleh Tenaga

Analis (Laboran).
i. Sarana dan Prasarana
- Ruang Laboratorium
- Meja, kursi.
- Alkes laboratorium.
- Reagen laboratorum.
- Bahan habis pakai,
- ATK, format hasil pemeriksaan.
- Ruang tunggu.
6. Pelayanan Konseling
a. Jenis Pelayanan : Pelayanan jasa pelayanan kesehatan berupa pemberian
konseling kepada pasien dan/atau keluarga pasien sesuai
kasus / keluhan pasien
b. Jam Pelayanan : Senin – Kamis: Pukul 08.00 – 12.30 WITA
Jum’at : Pukul 08.00 – 10.30 WITA
Sabtu : Pukul 08.00 – 11.30 WITA

c. Persyaratan Pelayanan
- Membawa pengantar dari petugas Poli, Rawat Inap (untuk pasien rujukan).
- Membawa Kartu BPJS bagi peserta BPJS (Askes, Jamkesmas, dll).
d. Biaya / Tarif Pelayanan
Untuk Pelayanan Konseling Gizi : Rp 10.000,-

Untuk pelayanan konseling lainnya : Gratis

e. Waktu Penyelesaian Pelayanan : Sesuai jenis kasus / kaluhan klien (5 –

30 menit).

f. Produk Pelayanan : jasa palayanan kesehatan berupa hasil konseling

(klien memahami masalah kesehatannya)
g. Prosedur Pelayanan Konseling :
 Pasien / klien langsung datang seteleh mendaftar di loket atau membawa
rujukan / pengantar / rekomendasi dari Poli.
 Bila hasil pemeriksaan pasien di Poli / rawat inap menunjukkan indikasi
yang perlu dilakukan konseling, petugas akan merekomendasikan untuk
melanjutkan pelayanan kesehatan konseling.
 Petugas memberikan konseling kepada pasien/klien sesuai dengan kasus /
masalah yang dihadapi oleh pasien/klien, dan petugas membuat perjanjian
dengan pasien/klien tentang jadual kunjungan rumah / follow up (jika
diperlukan).
 Kemudian pasien/klien melanjutkan pelayanan kesehatan lainnya
misalnya apotek (jika perlu), dan pasien/klien pulang.
h. Kompetensi Petugas : Pelayanan Konseling dilakukan oleh Petugas kompeten
sesuai kasus (Sanitarian, Nutrisionist, Perawat,
Dokter).
i. Sarana dan Prasarana
 - Ruang Konseling
- Meja, kursi.
- Media KIE (lembar balik, leaflet, dll.)
- ATK, register.

7. Pelayanan Administrasi
a. Jenis Pelayanan : Pelayanan administratif berupa Permohonan Surat
Keterangan Sehat dan Keterangan Sakit beserta legalisir,
surat keterangan kematian, visum et repertum
b. Jam Pelayanan : Senin – Kamis: Pukul 08.00 – 13.00 WITA
Jum’at : Pukul 08.00 – 10.30 WITA
Sabtu : Pukul 08.00 – 12.00 WITA
c. Persyaratan Pelayanan
- Pemohon mambawa data identitas diri (KTP).
d. Biaya / Tarif Pelayanan :
- Permohonan Surat keterangan sehat : Rp 10.000,-
- Pemeriksaan surat keterangan kematian : Rp 50.000,-
- Visum et repetum : Rp 20.000,-
- Pemeriksaan kes. calon Jemaah haji : Rp 75.000,-
e. Waktu Penyelesaian Pelayanan : 5 – 15 menit.
f. Produk Pelayanan : Surat Keterangan Sehat, Sakit, Kematian dan Hasil Visum
et Repertum.
g. Prosedur Pelayanan Administrasi :
 Untuk Permohonan Surat Keterangan Sehat, Pemohon datang ke
Puskesmas Sukaraja untuk mendaftarkan identitasnya dan dilakukan
pemeriksaan kesehatan di poli umum.
 Petugas memberikan rekomendasi yang sudah ditulis dengan hasil
pemeriksaan, untuk dibawa ke Ruang Tata Usaha.
 Petugas Tata Usaha menulis identitas pemohon dan data hasil pemeriksaan
di blangko Surat Keterangan Sehat kemudian ditandatangani oleh dokter.
 Untuk Permohonan Surat Keterangan Sakit, Pemohon membawa hasil
pemeriksaan dokter kemudian petugas menulis identitas pemohon dan
hasil pemeriksaan di blangko surat keterangan sakit dan ditandangani
dokter.
 Untuk Permohonan Visum et Repertum, pemohon membawa surat
pengantar dari kepolisian.
 Untuk Permohonan Legalisir : Pemohon datang ke Puskesmas Sukaraja
dengan membawa Surat Keterangan Sehat / Sakit yang asli beserta foto
copy langsung menuju ruang tata usaha untuk mendapat legalisir yang
ditandatangani oleh kepala Puskesmas atau Kepala Tata Usaha atau staf
Tata Usaha.
h. Kompetensi Petugas :
- Pelayanan Permohonan Surat Keterangan Sehat / Sakit , keterangan
kematian dan visum et repertum dilakukan oleh Tenaga Administrasi,
Perawat, Dokter.
- Pelayanan legalisir dilakukan oleh staf urusan Tata Usaha (Umpeg).
j. Sarana dan Prasarana
- Ruang Tata Usaha.
- Komputer dan printer.
- Meja, kursi
- Blangko SKS, keterangan sakit, keterangan kematian dan visum etrepertum.
- Stempel.
8. Pelayanan Pengaduan / Keluhan Pelanggan
a. Jenis Pelayanan : Pelayanan yang mencakup kegiatan penerimaan dan
tindak lanjut terhadap keluhan pelanggan, pengaduan dapat disampaikan
 pelanggan apabila pelayanan yang diterima tidak sesuai dengan Standard
pelayanan yang ada.

b. Jam Pelayanan : Tidak Langsung 24 jam

Langsung :
Senin – Kamis : Pukul 08.00 – 12.30 WITA
Jum’at : Pukul 08.00 – 10.30 WITA
Sabtu : Pukul 08.00 – 11.30 WITA
c. Persyaratan Pelayanan
- Pelanggan yang mengajukan pengaduan harus mencantumkan nama,
alamat, umur, dan keluhannya, serta mencantumkan unit pelayanan yang
memberikan pelayanan tidak sesuai dengan Standar.
- Pelanggan yang mengadukan keluhannya bersedia dihubungi kembali dengan
maksud untuk klarifikasi dan untuk menginformasikan kembali tentang
penyelesaian dan tindak lanjut atas pengaduan keluhan yang disampaikan.
- Pengaduan keluhan pelanggan dapat disampaikan secara langsung dengan
lisan atau tertulis pada lembar kritik dan kotak saran atau melalui telepon /
HP (081736 8761, 081907250006,087763442375)
d. Biaya / Tarif Pelayanan
Untuk Pengaduan Keluhan : Gratis.
e. Waktu Penyelesaian Pelayanan : 1 – 3 hari.
- Keluhan dapat disampaikan sewaktu-waktu / 24 jam
- Lama Penyelesaian keluhan 1-3 hari kerja
- Bila keluhan tidak dapat diselesaikan dalam 3 hari kerja maka hari ke 4
keluhan akan diteruskan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur
f. Produk Pelayanan : Berupa Informasi Penyelesaian Keluhan / Pengaduan.
g. Prosedur Pelayanan Penanganan Pengaduan / Keluhan Pelanggan :
 Pelanggan mengajukan pengaduan keluhan secara langsung dapat berupa
lisan ke Petugas di Puskesmas, atau tertulis lewat lembar kritik dan saran
yg disediakan di Puskesmas dan dimasukkan kedalam kotak saran,atau
telepon/ HP (081736 8761, 081907250006,087763442375)
 Petugas yang menerima keluhan / pengaduan menyampaikan keluhan ke
Unit Pengaduan Puskesmas (HUMAS).
 Tim Pengaduan mencatat setiap keluhan Pelanggan di buku keluhan
pelanggan.
 Untuk pengaduan di kotak saran, Tim Manajemen Komplain membuka
kotak saran setiap minggu yaitu setiap hari Senin.
 Tim manajemen komplain Puskesmas bersama-sama dengan
Penanggung jawab unit pelayanan terkait menganalisa keluhan dan
membuat rencana perbaikan dan pemberian kompensasi pelanggan.
 Tim manajemen komplain Puskesmas menginformasikan rencana
perbaikan perlayanan dan pemberian kompensasi ke Pelanggan.
 Apabila dalam jangka waktu yang ditentukan Tim Managemen Komplain
Puskesmas tidak dapat menyelesaikan keluhan pelanggan maka
permasalahan keluhan pelanggan akan diteruskan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Timur.
i. Kompetensi Petugas : Tim Manajemen Komplain / Unit Pengaduan
Puskesmas.
j. Sarana dan Prasarana
- Meja, kursi
- Lembar kritik dan saran atau kotak saran.
- Telepon / HP Tim Manajemen Komplain.
- Buku Dokumen Pengaduan.
C. PENUTUP

Demikian SK Kepala Puskesmas Sukaraja Nomor :

052/SK/PKM.S/I/2017 tentang STANDAR PELAYANAN PUBLIK PUSKESMAS
SUKARAJA ini dibuat untuk memenuhi tuntutan aspek legalitas sesuai
Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor
63/KEP/M.PAN/7/2003 tentang Pedoman Umum Penyelenggaraan Pelayanan
Publik, dan sebagai pedoman dalam pelaksanaan pelayanan kepada
masyarakat, sehingga Pelayanan Kesehatan di Puskesmas Sukaraja dapat
berjalan sesuai harapan dan kebutuhan masyarakat luas.

Di tetapkan di : Sukaraja
Pada Tanggal : 16 Januari 2017

KEPALA PUSKESMAS SUKARAJA,

AHMAT A