FORMULIR PERMOHONAN

SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTEK

Kepada Yth.
Pengurus IDI Cabang Sleman
d/a Jl. Bhayangkara No.48 Triharjo, Sleman
Telp. 0274 – 4530380 / Email : idisleman.2016@gmail.com

Dengan Hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama :_______________________________________________
Tempat, Tgl Lahir : _______________________________________________
NPA IDI (bagi yang punya) :__ _____________________________________________
Pekerjaan / jabatan : _______________________________________________
No STR : _______________________________________________
Masa Berlaku STR : _______________________________________________
Alamat rumah : _______________________________________________
_______________________________________________
Telp/HP : _______________________________________________

Mengajukan permohonan Surat Rekomendasi sebagai salah satu persyaratan pengajuan permohonan Surat Ijin Praktik
pada sarana pelayanan kesehatan berikut:
Nama Faskes : _______________________________________________
Alamat Faskes : _______________________________________________ SIP ke :
_______________________________________________
…………………….
Hari / Jam Praktik : _______________________________________________
_______________________________________________

Nama Faskes : _______________________________________________

Alamat Faskes : _______________________________________________
SIP ke :
_______________________________________________
…………………….
Hari / Jam Praktik : _______________________________________________
_______________________________________________

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa pada saat ini saya tidak sedang menjalani sanksi profesi dan atau
sanksi hukum apapun. Bersama ini kami lampirkan semua persyaratan yang diperlukan. Atas perhatian dan bantuannya
saya ucapkan terimakasih.

Sleman, ....................................................
Pemohon,

_______________________________

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:

1. 1 lembar FC ijazah Dokter Umum/Spesialis yang ada tanda legalisir

2. 1 lembar FC STR (Surat Tanda Registrasi yang difoto copy yang ada tanda legalisirnya)
3. 1 lembar FC KTP (kartu Tanda Penduduk)
4. 1 Lembar Surat Keterangan Sehat)
5. Surat Rekomendasi Perhimpunan Dokter Spesialis (PDSp)
6. 1 lembar Foto Copy SKP IDI seminar/symposium terbaru (3 Kegiatan)
7. Biaya administrasi rekomendasi Dokter Spesialis sebesar Rp. 50.000/ Per Rekomendasi SIP
Dokter umum sebesar Rp. 25.000 / Per Rekomendasi SIP
8. Lunas Iuran sampai tahun berjalan

Bagi anggota yang bukan IDI Cabang Sleman, untuk surat pengantar mohon melampirkan :
1. FC Surat Rekomendasi / surat pengantar dari IDI Cabang asal
2. Biaya surat pengantar Dokter Spesialis sebesar Rp. 400.000 / Per Rekomendasi SIP
Dokter Umum sebesar Rp. 250.000 / Per Rekomendasi SIP