APLIKASI KLINIS

CARDIOTOCOGRAPHY

KOLEGIUM OBSTETRI GINEKOLOGI INDONESIA

PERKUMPULAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI INDONESIA

2017
DIAGNOSIS CTG ?
 AGENDA
• PENDAHULUAN
• TUJUAN
• PERSIAPAN
• POLA PERUBAHAN DJJ
• APLIKASI KLINIS
• PROFIL BIOFISIK
MANNING
• PESAN DIBAWA
PULANG
• KEPUSTAKAAN
 PENDAHUUAN
• CTG MERUPAKAN ALAT BANTU
DIAGNOSTIK  data klinis lebih penting 
keputusan klinis benar  patient safety 
safety for all
• Sensitivitas rendah  false positive tinggi
 kesalahan interpretasi tinggi 
sertifikasi dan standarisasi  bukulog CTG
 kompeten  profisien
• PPDS OBGIN Tingkat Basic  berlatih
untuk menjadi kompeten dalam PKJ
 TUJUAN
• UMUM
– Mampu melakukan aplikasi klinis PKJ dalam
prakti sehari-hari
• KHUSUS
– Memahami dasar-dasar PKJ
– Mengetahui indikasi dan aplikasi cara PKJ
dalam praktik sehari-hari
– Mengetahui peran alat penunjang diagnostik
lain dalam aplikasi klinis CTG
– Merujuk kasus sulit
 PERSIAPAN
• PASIEN
– Informed consent & choice
• PERALATAN
– Siap pakai: kalibrasi berkala
– Formulir laporan CTG standar POGI
• PEMERIKSA
– Kompeten dan sehat
 POLA PERUBAHAN DJJ
• Akselerasi

• Deselerasi Dini

• Deselerasi Lambat

• Deselerasi Variabel

• Deselerasi lama
(Prolonged
decelerations)
 Deselerasi Dini
• Tidak melebihi 20 dpm,
dan < 90 detik
• Mulai bersamaan
kontraksi  kembali pada
frekuensi dasar
bersamaan dengan
hilangnya kontraksi
uterus.
• Berbentuk uniform
• Kompresi kepala janin
Deselerasi Dini
Pressure on Fetal Head

Alteration in Cerebral Blood Flow

Central Vagal Stimulation

Blocked by Atropine

FHR Deceleration

Freeman RK et al, 2003, 2012

 Deselerasi Lambat
• Mulainya terlambat
15 – 30 detik dari
kontraksi rahim
berakhirnya juga
lebih lambat 15 – 30
detik.

• Proses kronik atau

akut

• Indikasi adanya
asfiksia
 DESELERASI LAMBAT
DECREASED UTEROPLACENTAL OXYGEN
TRANSFER TO THE FETUS

Chemoreceptor Stimulus

Alpha Adrenergic Stimulus

Without anemia
With anemia Fetal Hypertension

Baroreceptor Stimulus

Parasympathetic Response

Myocardial Depression
Deceleration
Freeman RK et al, 2003, 2012
 Repetitive late deceleration of fetal heart rate (FHR).
National Institute of Child Health and Human Development
Category II: repetitive late deceleration with minimal
variability.

Kecepatan kertas : 3 cm/menit http://www.aafp.org/afp/2009/1215/afp20091215p1388-of10.gif

DESELERASI Umbilical Arterial Occlusion
VARIABEL

Fetal Hypertension Fetal Hypoxemia

Fetal Baroreceptor Fetal Chemoreceptor

Stimulation Stimulation

Central Vagal Hypoxemic

Stimulation Myocardial
Depression
Blocked by Atropine

FHR Deceleration

Freeman RK et al, 2003, 2012

 Variable deceleration of fetal heart rate (FHR). Abrupt decrease
in FHR < 30 seconds from the beginning of the deceleration to the
nadir. The decrease in FHR (measured at the nadir) is ≥ 15 beats
per minute, with a duration
≥ 15 seconds, but < 2 minutes.

Kecepatan kertas : 3 cm/menit http://www.aafp.org/afp/2009/1215/afp20091215p1388-of9.gif

 Derajat Beratnya Deselerasi
Variabel
• Derajat ringan:
- penurunan DJJ tidak mencapai 80 dpm.
- lamanya < 30 detik.
• Derajat sedang:
– penurunan DJJ mencapai 70 – 80 dpm.
– lamanya 30 – 60 detik.
• Derajat berat :
– penurunan DJJ sampai di bawah 70 dpm.
– lamanya > 60 detik.

Bambang Karsono
 Prolonged Decelerations
• Isolated decelerations lasting > 2
minutes
• Difficult to classify in terms of
pathophysiology because they may
be seen in a multitude of situation
• Causes : cord compression, cord
prolapse, recurrent prolonged
decelerations, profound placental
insufficiency, etc
• Hypertonic or tetanic uterine
contractions may precipitate
uteroplacental insufficiency induced
prolonged decelerations

Freeman RK et al, 2003, 2012

Prolonged deceleration of fetal heart rate (FHR) without
recovery. National Institute of Child Health and Human
Development Category III: absent variability and
bradycardia.

Kecepatan kertas : 3 cm/menit http://www.aafp.org/afp/2009/1215/afp20091215p1388-of12.gif

 Resusitasi Intra Uterin
• Tindakan untuk memperbaiki sirkulasi dan oksigenasi pada
janin yg mengalami hipoksia intrauterin.
• Perbaikan sirkulasi:
- posisi semi-Fowler atau miring kiri.
- pemberian tokolisis.
- menormalkan tensi pada keadaan hipertensi
atau hipotensi (syok).
- amnioinfusi.

• Perbaikan oksigenasi:
- pemberian O2 (pakai sungkup)
- perbaikan anemia (transfusi).
Bambang Karsono
 Causes of Fetal Tachycardia
• Fetal hypoxia
• Maternal fever
• Parasymphatolytic
drugs (atropine,
phenothiazine, hydroxyzine
hydrochloride)
• Maternal
hyperthyroidism
• Fetal anemia
• Fetal sepsis
• Fetal heart failure
• Chorioamnionitis
• Fetal cardiac
tachyarrhytmia
• Β-Sympathomimetic
drugs
Freeman RK et al, 2003, 2012
 Tachycardia of fetal heart rate (FHR), shown at 170 beats
per minute (bpm). Baseline rate with
tachycardia is > 160 bpm.

Kecepatan kertas : 3 cm/menit http://www.aafp.org/afp/2009/1215/afp20091215p1388-of2.gif

 Bradikardia
• The NICHD used < 110 bpm
• Bradycardia, within the
range of 80 – 110 bpm with
good variability is generally
reassuring
• Slowing of the baseline heart
rate is most likely in
response to an increased
vagal tone
• FHR < 70 bpm without
variability may represent
congenital heart block
Freeman RK et al, 2003, 2012
 COMPUTERIZED CTG
1. Signal loss
2. Contraction peaks
3. Fetal movements (per
hour)
4. Basal heart rate (bpm)
5. Acceleration
6. Decelerations
7. High Episodes
8. Short term variability
 Short Term Variation (STV)
• Parameter terpenting dan paling baik
dalam menggambarkan kesejahteraan
janin.
• Rekaman setiap menit dengan interval 1/16
menit
• Nilai STV rendah tanpa disertai “high
variation” berkorelasi kuat dg asidosis
metabolik dan IUFD
 Short Term Variation
STV (mili detik) Persentase kemungkinan asidosis
metabolik atau IUFD (%)

4 0

3,5 – 4 8

3,0 – 3,5 29

2,5 – 3 33

< 2,5 72
 NST dan CST
• Gambaran DJJ di luar • Gambaran DJJ dalam
kontraksi uterus dalam hubungannya dengan
hubungan dengan kontraksi uterus / inpartu
aktivitas gerak janin • Dinilai frekuensi dasar,
variabilitas, dan
• Dinilai frekuensi dasar,
perubahan periodik DJJ
variabilitas dan
akibat kontraksi uterus
timbulnya akselerasi
DJJ akibat gerak janin • Uji dengan memberi
oksitosin
 Cardiotocography: OCT

INDIKASI KONTRA OCT PENERAPAN KLINIS

• Bekas SC • Preterm versus Term

• HAP • Kehamilan versus

Persalinan
• Risiko persalinan
preterm : KPD, gemelli, • Patologi ibu dan atau janin
inkompetensia serviks, dll
 PROFIL BIOFISIK MANNING
OBSERVATION CRITERIA (+) CRITERIA (-)
Fetal tone 1 episode of flexion No episode of flexion
extension-flexion in extension-flexion in
30 min. 30 min.
Fetal Movement 3 gross body move- < 3 gross body move-
ment in 30 min. ment in 30 min.
Fetal Breathing 1 episode of rhythmic No episodes of rhyth-
breathing in 30 min. mic breathing in 30 min.
AF Volume One 2 cm pocket A pocket measuring
measured in two < 2 cm
perpendicular planes
NST Reactive test Non-reactive test
 Skor Profil Biofisik
Variabel Biofisik Normal (skor 2) Abnormal (skor 0)

Pergerakan nafas > 1 episode untuk 20 detik dalam Tidak ada / < 20 detik dalam 30
30 menit menit

Pergerakan badan > 3 pergerakan badan < 3 pergerakan dalam 30 menit

/ekstremitas dalam 30 menit
Tonus > 1 ekstensi aktif dan kembali ke
fleksi dari tungkai atau tubuh
Cairan amnion > 1 kantong cairan > 2 cm pada
kualitatif aksis vertikal
Ekstensi Lambat atau tidak ada,
atau posisi tangan terbuka
Tak ada kantong cairan > dari 2
cm pada aksis vertikal

FHR reaktif > 2 akselerasi yang > 15 bpm 1 atau 2 akselerasi yang < 15
dan > 15 detik lamanya saat ada bpm dalam 20 menit
pergerakan , dalam 20 menit
.
Interpretasi Skor profil biofisik
Mortalitas Perinatal

Skor Interpretasi Mortalitas

Perinatal /1000
10 atau 8 normal 1.86*
6 equivocal 9.76
4 mungkin hipoksia 26.3
janin
2 bahaya, asfiksia 94.0
0 285.7
 Interpretasi Skor profil biofisik
Nilai Pemeriksaan :

8 Diperoleh dari hasil evaluasi USG

sebelum NST dikerjakan
<8

NST NST harus

optional dilakukan

8 - 10/10 = skor normal bila tidak ada oligohidramnion 

sehingga nilai NST  tidak memengaruhi
pengelolaan/sikap klinis
Manning FA et al. Fetal biophysical profile scoring: selective use of the nonstress test. Am J Obstet Gynecol
1987;156:709-712.
Freeman RK et al, 2003, 2012

NORMAL OXYGENATION KATAGORI 1

HYPOXIA

KATAGORI 2
ACIDOSIS

TISSUE DAMAGE

DEATH KATAGORI 3
 POLA DISFUNGSI SSP

• Tidak ada
variabilitas
• Flat
• Blunted
• Unstable
baseline
• Overshoot
• Check mark
• Sinusoidal
 Etiologi Disfungsi SSP
• Malformasi • Trauma fisik SSP
SSP(anensefalus, (kontusio serebri)
hidrosefalus) • Ensefalopati toksik pada
• Destruksi SSP (tumor) janin (keracunan merkuri)
• Infeksi SSP(TORCH) • Radiasi serebral janin
• Respon inflamasi janin sehingga terjadi
terhadap mikrosefalus
khorioamnionitis • Perdarahan SSP
• Anoksia SSP (ibu intrauterin
mengalami henti • Abnormalitas
jantung) perkembangan janin
• Obat-obatan (narkotika) (kelainan kromosom)

Freeman RK et al, 2003, 2012

 Hubungan antara Frekuensi DJJ dengan Perubahan
DJJ, Hipoksia, & Disfungsi SSP

Group 1 Group 2 Group 3

Late deceleration Yes No Yes

Variable deceleration Yes Yes Yes
Decreased variability No Yes Yes
Blunted patterns No Yes Yes
Acidosis No No Yes
Scalp acceleration Yes No No
Unstable baseline No Yes Yes
Sinusoidal patterns No Yes Yes

Group 1. Hypoxia without CNS dysfunction. Group 2. CNS dysfunction without current
Hypoxia. Group 3. CNS dysfunction with ongoing hypoxia.
CNS : central nervous system

Freeman RK et al, 2003

 PEMBUATAN LAPORAN CTG
• CTG siap pakai • TOT :
• Nilai apakah rekaman – PAHAMI ANATOMI
CTG memenuhi syarat KERTAS CTG & DASAR
FISIOLOGI PEMANTAUAN
untuk dibaca ? KESEJAHTERAAN JANIN
• Perhatikan identitas – Kriteria dasar gambaran
dan waktu perekaman normal CTG ⇢ korelasi
dengan temuan
patologi (Klinis, Lab,
• Isi semua keterangan USG, dll)
yang ada pada – PERUBAHAN KRITERIA :
laporan CTG dengan Freeman, 2012
JUJUR dan BENAR • Katagori 1, 2, dan 3
• Standar laporan CTG
 NICHD 2008 Terminology :
Three Tier FHR Interpretation System
PERKUMPULAN OBSTETRI GINEKOLOGI INDONESIA

LAPORAN KARDIOTOKOGRAFI (KTG)

Data Pasien

• Category I Nama Pasien

Tanggal
Posisi pasien
TD awal
Cara pantau
: ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! No CM
: ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Jam
: ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Usia gestasi
: ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! TD menit ke 15
: ! ! ! ! ! ! ! ! ! Kecepatan kertas
: !
: !
: !
: !
: 1
! ! ! ! ! !
! ! ! ! ! !
! ! ! ! ! !
! ! ! ! ! !
/ 2 / 3 cm/menit
Periksa dalam : tidak dilakukan/dilakukan, dengan hasil ! ! ! ! ! ! ! ! ! .
! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ..
Diagnosis ibu : ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! .
! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ..
Diagnosis janin : ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! .! ! !
Obat-obatan : ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !

• Category II
Denyut Jantung Janin

Frekuensi dasar :! ! ! ! dpm, variabilitas : tidak ada / minimal (1-5 dpm) /

moderat (5-25 dpm) / meningkat (>25 dpm), akselerasi : ada / tidak ada,
deselerasi : tidak ada / ada, jenisnya : dini / lambat / variabel / prolonged,
beratnya : ringan / sedang / berat. Pola disfungsi SSP : tidak ada / ada,
yaitu : flat FHR / blunted patterns / unstable baseline / overshoot / sinusoidal
patterns / checkmark patterns

Kontraksi Uterus / His

• Category III
Tidak ada / ada / ada his ; Frekuensi : ! ! / 10 menit ; kekuatan :
! ..! ! mmHg ; lamanya : ! ! ! menit ; relaksasi : ! ! ! ! ! ! ;
konfigurasi : ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ; tonus dasar : ! ! ! ! .mmHg

Gerak Janin : ! ! ! .. kali dalam : ! ! ! . menit

Diagnosis KTG : Katagori I / II / III + ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !

! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !

SARAN : ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ...

Dokter Pemeriksa,

(! ! ! ! ! ! ! ! .)

CATATAN : Laporan KTG ini harus segera dibuat setelah pemeriksaan selesai,
ditandatangani dan kemudian disimpan dalam rekam medik pasien.
 Category I
Normal FHR Patterns
• Baseline rate 110 – 160 • Strongly predictive of
bpm normal fetal acid-base
• Baseline FHR variability : status at the time of
moderate (5 – 25 bpm) observation

• Late and variable • May be monitored in a

decelerations absent routine manner
• Early decelerations
present or absent • No specific action is
required
• Accelerations present
or absent
 Category II
Equivocal FHR Patterns
• Baseline Rate and • Require evaluation and
Variability continued surveillance
and reevaluation
• Taking into account the
• Periodic Changes entire associated
clinical circumstances.
• In some circumstances,
either ancillary tests to
ensure fetal well-being
or intrauterine
resuscitation measures
may be used with
Category II tracings
 Baseline Rate and Variability
• Baseline rate : Bradycardia (< 110 bpm) not
accompanied by absent variability
• Tachycardia (> 160 bpm)

• Variability minimal (≤ 5 bpm but present)

• Variability absent without recurrent
decelerations

• Marked baseline variability (> 25 bpm)

 Periodic Changes
• Absence of induced accelerations after fetal
stimulation
• Recurrent variable decelerations
accompanied by minimal or moderate
baseline variability
• Prolonged deceleration > 2 min but < 10 min
• Recurrent late decelerations with moderate
baseline variability
• Variable decelerations with other
characteristics such as slow return to baseline
or over shoot
 Category III
Abnormal FHR Patterns
• Absent FHR variability • Associated with
and of the following : abnormal fetal acid-base
– Recurrent late status
decelerations • Require prompt
evaluation
– Recurrent variable
• Maternal oxygen,
decelerations change in maternal
– Bradycardia position, discontinuation
– Sinusoidal pattern of labor stimulation,
treatment of maternal
hypotension, and
treatment of tachysystole
with FHR changes
• If does not resolve 
delivery
PERKUMPULAN OBSTETRI GINEKOLOGI INDONESIA

LAPORAN KARDIOTOKOGRAFI (KTG)

Data Pasien

Nama Pasien : ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! No CM : ! ! ! ! ! ! !
Tanggal : ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Jam : ! ! ! ! ! ! !
Posisi pasien : ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Usia gestasi : ! ! ! ! ! ! !
TD awal : ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! TD menit ke 15 : ! ! ! ! ! ! !
Cara pantau : ! ! ! ! ! ! ! ! ! Kecepatan kertas : 1 / 2 / 3 cm/menit
Periksa dalam : tidak dilakukan/dilakukan, dengan hasil ! ! ! ! ! ! ! ! ! .
! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ..
Diagnosis ibu : ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! .
! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ..
Diagnosis janin : ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! .! ! !
Obat-obatan : ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !

Denyut Jantung Janin

Frekuensi dasar :! ! ! ! dpm, variabilitas : tidak ada / minimal (1-5 dpm) /

moderat (5-25 dpm) / meningkat (>25 dpm), akselerasi : ada / tidak ada,
deselerasi : tidak ada / ada, jenisnya : dini / lambat / variabel / prolonged,
beratnya : ringan / sedang / berat. Pola disfungsi SSP : tidak ada / ada,
yaitu : flat FHR / blunted patterns / unstable baseline / overshoot / sinusoidal
patterns / checkmark patterns

Kontraksi Uterus / His

Tidak ada / ada / ada his ; Frekuensi : ! ! / 10 menit ; kekuatan :

! ..! ! mmHg ; lamanya : ! ! ! menit ; relaksasi : ! ! ! ! ! ! ;
konfigurasi : ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ; tonus dasar : ! ! ! ! .mmHg

Gerak Janin : ! ! ! .. kali dalam : ! ! ! . menit

Diagnosis KTG : Katagori I / II / III + ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !

! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !

SARAN : ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ...

Dokter Pemeriksa,

(! ! ! ! ! ! ! ! .)

CATATAN : Laporan KTG ini harus segera dibuat setelah pemeriksaan selesai,
ditandatangani dan kemudian disimpan dalam rekam medik pasien.
 KELEMAHAN CTG
Dalam mengambil kesimpulan
adanya gawat janin serta
bagaimana pengelolaan
selanjutnya, perlu
dipertimbangkan macam-
macam faktor :
 ibu (stress kehamilan,
penyakit ibu, demam, obat-
obatan)
 janin (prematur,
pertumbuhan janin
terhambat, cacat janin)
 Data klinik lainnya sehingga
tindakan yang akan diambil
benar-benar merupakan
tindakan yang diperlukan.
• Rasa percaya diri yang
berlebihan pada pembaca
• Perbedaan interpretasi
antar pembaca maupun
pada pembacaan ulangan
 !! STANDARISASI
• Kesalahan pembacaan
(false positif) sekitar 50 %
• Meningkatkan seksio
sesarea 1,41 kali
• Meningkatkan partus
buatan per vaginam
sebanyak 1,2 kali.
 KOMPETENSI, ETIKA, DAN
MEDIKOLEGAL
PENCAPAIAN KOMPETENSI ETIKA & MEDIKOLEGAL
• Melalui pelatihan • Persetujuan tindak
berbasis kompetensi medik setelah
yang terstandarisasi pemberian informasi
yang memadai
• Bukulog dan Portfolio
• Keterbatasan
(10 pasien) diagnostik CTG
• Forum diskusi berkala • Pendekatan
 meminimalkan multidisiplin
kesalahan interpretasi • Pembuktian
abnormalitas CTG 
PA / kromosom
POGI/USG/D
HANYA UNTUK PENDIDIKAN DAN PENELITIAN
asar/2014
 PEMELIHARAAN & GANGGUAN
PADA PERALATAN KTG
PEMELIHARAAN ALAT GANGGUAN PADA ALAT

• Bersihkan transduser • Lampu indikator mati

• Transduser tokografi • Hasil cetakan tidak
jangan diberi jeli baik
• Kabel transduser • Tonus basal terlalu
jangan dilepaskan tinggi atau rendah
• Transduser disimpan
dilaci
• Kalibrasi setiap tahun
 PESAN DIBAWA PULANG
• PKJ merupakan bagian penting dalam
layanan obstetri modern  kualitas SDM 
risiko medikolegal
• Pemeriksaan CTG & USG tidak dapat
dipisahkan dalam PKJ  kompeten 
profisien  profesional  kepuasan klien
• Penerapan aplkikasi klinis PKJ memerlukan
penanganan bersama (multidisiplin)
• Mari mulai meneliti  menulis  publikasi 
perbaikan standar edukasi dan layanan
 KEPUSTAKAAN
1. Alfirevic Z, Devane D, Gyte GML. Continuous cardiotocography
(CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal
assessment during labour (Review). Cochrane, 2013.
2. Freeman et al. Electronic fetal monitoring, 2012
3. POGI. Buku acuan pemeriksaan kardiotokografi, 2013.
4. POGI. Penuntun belajar kardiotokografi, 2013
5. Endjun JJ. Kardiotokografi dalam kehamilan dan persalinan. Bina
Pustaka, 2015 (dalam proses penerbitan)
TERIMA KASIH