Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN PEGUNUNGAN ARFAK

DINAS KESEHATAN
ALAMAT : JL. DRS. DOMINGGUS MANDACAN – ULLONG TELP. -

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG


Nomor : 900/ /BA/STB/DAK/2018
Pada hari ini, . . . . . . . . . .tanggal . . . . . . . bulan . . . . . . . . . . . tahun Dua Ribu Delapan Belas, Kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : PHILIPUS IRYO, SKM
NIP : 19660626 199703 1 007
Jabatan : Ka.Bid. Kesehatan Masyarakat Dinas Kesehatan Kabupaten Pegunungan
Arfak selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Program Pengadaan,
Peningkatan & Perbaikan Sarana dan Prasarana Puskesmas/Puskesmas
Pembantu dan Jaringannya Tahun Anggaran 2018.
Alamat : Jl. Drs. Dominggus Mandacan, Ullong – Papua Barat
Selanjutnya disebut ..............PIHAK PERTAMA................
2. Nama : ..........................
NIP : ..........................
Jabatan : ..........................
Alamat : Puskesmas . . . . . . . . . . . . . . . . .
Selanjutnya disebut ................PIHAK KEDUA.................
Dengan ini menyatakan bahwa :
PIHAK PERTAMA menyerahkan barang sebagaimana terlampir kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK
KEDUA menyatakan menerima dengan baik penyerahan barang tersebut untuk selanjutnya dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(...............................) (PHILIPUS IRYO, SKM)


NIP. NIP. 19660626 199703 1 007

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pegunungan Arfak

TIMOTIUS NUHAM, AMK


NIP. 19720816 199403 1 005
PEMERINTAH KABUPATEN PEGUNUNGAN ARFAK
DINAS KESEHATAN
ALAMAT : JL. DRS. DOMINGGUS MANDACAN – ULLONG TELP. -

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG


Nomor : 900/ /BA/STB/DAK/2018
Pada hari ini, . . . . . . . . . .tanggal . . . . . . . bulan . . . . . . . . . . . tahun Dua Ribu Delapan Belas, Kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : TABITA DOWANSIBA, SKM
NIP : 19650731 198411 2 001
Jabatan : Ka.Bid. Pelayanan dan Sumber Daya Kesehatan Dinas Kesehatan
Kabupaten Pegunungan Arfak
Alamat : Jl. Drs. Dominggus Mandacan, Ullong – Papua Barat
Selanjutnya disebut ..............PIHAK PERTAMA................
2. Nama : ..........................
NIP : ..........................
Jabatan : ..........................
Alamat : Puskesmas . . . . . . . . . . . . . . . . .
Selanjutnya disebut ................PIHAK KEDUA.................
Dengan ini menyatakan bahwa :
PIHAK PERTAMA menyerahkan barang sebagaimana terlampir kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK
KEDUA menyatakan menerima dengan baik penyerahan barang tersebut untuk selanjutnya dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(...............................) (TABITA DOWANSIBA, SKM)


NIP. NIP. 19650731 198411 2 001

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pegunungan Arfak

TIMOTIUS NUHAM, AMK


NIP. 19720816 199403 1 005
PEMERINTAH KABUPATEN PEGUNUNGAN ARFAK
DINAS KESEHATAN
ALAMAT : JL. DRS. DOMINGGUS MANDACAN – ULLONG TELP. -

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG


Nomor : 900/ /BA/STB/DAK/2018
Pada hari ini, . . . . . . . . . .tanggal . . . . . . . bulan . . . . . . . . . . . tahun Dua Ribu Delapan Belas, Kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : PHILIPUS IRYO, SKM
NIP : 19660626 199703 1 007
Jabatan : Ka.Bid. Kesehatan Masyarakat Dinas Kesehatan Kabupaten Pegunungan
Arfak selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Program Pengadaan,
Peningkatan & Perbaikan Sarana dan Prasarana Puskesmas/Puskesmas
Pembantu dan Jaringannya Tahun Anggaran 2018.
Alamat : Jl. Drs. Dominggus Mandacan, Ullong – Papua Barat
Selanjutnya disebut ..............PIHAK PERTAMA................
2. Nama : TABITA DOWANSIBA, SKM
NIP : 19650731 198411 2 001
Jabatan : Ka.Bid. Pelayanan dan Sumber Daya Kesehatan Dinas Kesehatan
Kabupaten Pegunungan Arfak
Alamat : TABITA DOWANSIBA, SKM
Selanjutnya disebut ................PIHAK KEDUA.................
Dengan ini menyatakan bahwa :
PIHAK PERTAMA menyerahkan barang sebagaimana terlampir kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK
KEDUA menyatakan menerima dengan baik penyerahan barang tersebut untuk selanjutnya dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(TABITA DOWANSIBA, SKM) (PHILIPUS IRYO, SKM)


NIP. 19650731 198411 2 001 NIP. 19660626 199703 1 007

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pegunungan Arfak

TIMOTIUS NUHAM, AMK


NIP. 19720816 199403 1 005

Anda mungkin juga menyukai