BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Demam dengue adalah penyakit yang terutama terdapat pada anak dan remaja atau orang
dewasa dengan tanda-tanda klinis berupa demam, nyeri otot dan/atau nyeri sendi yang
disertai leukopeni, nyeri pada pergerakan bola mata, gangguan rasa mengecap,
trombositopeni ringan, dan ptekie spontan.
Demam Berdarah Dengue adalah penyakit yang terdapat pada anak-anak dan orang
dewasa dengan gejala utama demam, nyeri otot dan sendi, yang biasanya memburuk setelah
dua hari pertama ( www. ppni-klaten.com )
Demam dengue adalah penyakit demam akut yang disebabkan virus dengue yang
disebarkan melalui perantara nyamuk Aedes aegypti yang terinfeksi dengan virus dengue
tersebut. (Riyadi Sujono dan suharsono . 2010 )
Sekitar 2,5 milyar (2/5 penduduk dunia) mempunyai resiko untuk terkena infeksi virus
Dengue. Lebih dari 100 negara tropis dan subtropis pernah mengalami letusan demam
berdarah. Kurang dari 500.000 kasus setiap tahun di rawat di RS dan ribuan orang meninggal
(Mekadiana, 2007).
Pada bulan januari 2009, penderita DHF di Jawa Tengah sebanyak 1706 orang.
Sedangkan kasus DHF yang terjadi di beberapa kota di Jawa Tengah sampai pertengahan
2009 sebanyak 2767 orang 73 diantaranya meninggal (Lismiyati, 2009).
Sebagian pasien DHF yang tidak tertangani dapat mengalami Dengue Syok Sindrom
yang dapat menyebabkan kematian. Hal ini dikarenakan pasien mengalami deficit volume
cairan akibat meningkatnya permeabilitas kapiler pembuluh darah sehingga darah menuju
keluar pembuluh. Sebagai akibatnya hampir 35% paien DHF yang terlambat ditangani di
RS mengalami syok hipovolemik hingga meninggal.
Angka kejadian DHF di RSD ADNAAN WD PAYAKUMBUH khusunya di ruang
melati saat 6 bulan terkahir berumlah 52 kasus.
Saat ini angka kejadian DHF di RS semakin meningkat, tidak hanya pada kasus anak,
tetapi pada remaja dan juga dewasa. Oleh karena itu diharapkan perawat memiliki
ketrampilan dan pengetahuan yang cukup dalam memberikan asuhan keperawatan pada
pasien dengan DHF. Ketrampilan yang sangat dibutuhkan adalah kemampuan untuk
mengidentifikasi tanda-tanda syok dan kecepatan dalam menangani pasien yang

1
mengalamim Dengue Syok Sindrom (DSS). Maka penulis termotivasi untuk menyusun
seminar kasusu yang berjudul “Asuhan Keperawatan Pada An. K dengan DHF”.

B. Tujuan
1. Tujuan umum
Perawat mengetahui penerapan asuhan keperawatan pada klien dengan DHF di
RSUD ADNAAN WD PAYKUMBUH TAHUN 2017.
2. Tujuan khusus
Penulis mengetahui dan mampu :
a. Melakukan pengkajian pada klien dengan DHF di RSUD ADNAAN WD
PAYKUMBUH TAHUN 2017.
b. Merumuskan dan menegakkan diagnosa keperawatan pada klien dengan DHF
di RSUD ADNAAN WD PAYKUMBUH TAHUN 2017.
c. Menyusun intervensi keperawatan pada klien dengan DHF di RSUD
ADNAAN WD PAYKUMBUH TAHUN 2017.
d. Melakukan implementasi keperawatan pada klien dengan DHF di RSUD
ADNAAN WD PAYKUMBUH TAHUN 2017.
e. Melakukan evaluasi pada klien dengan DHF di RSUD ADNAAN WD
PAYKUMBUH TAHUN 2017.

C. Manfaat Penulisan
1. Bagi penulis
Hasil studi ini dapat memberikan wawasan tentang DHF pada anak dengan menggunakan
asuhan keperawatan.
2. Bagi institusi akademik
Sebagai bahan bacaan di perpustakaan dan bahan acuan pertimbangan pada
keperawatan khususnya kasus keperawatan anak dengan DHF.
3. Bagi klien
Memberi pengetahuan dan ketrampilan pada keluarga tentang perawatan anak dengan
DHF.
4. Bagi rumah sakit
Dapat memberikan asuhan keperawatan untuk kasus yang sama serta menjaga dan
meningkatkan pelayanan kepada masyarakat, khususnya asuhan keperawatan anak dengan
DHF.

2
5. Bagi pembaca
Memberikan gambaran mengenai pelaksanaan dan penerapan konsep ilmu keperawatan
khususnya pada kasus DHF anak.

3
 BAB II
KONSEP DASAR

A. DEFINISI
Demam berdarah dengue adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh virus Dengue
(arbo virus) yang masuk ke dalam tubuh melalui gigitan nyamuk aides aegypti.
Demam Berdarah Dengue adalah suatu penyakit menular yang disebabkan oleh virus dengue
terutama menyerang anak-anak dengan ciri-ciri demam tinggi mendadak, disertai manifestasi
perdarahan dan berpotensi menimbulkan renjatan/syok dan kematian (Aplikasi NANDA NIC
NOC jilid 1, 2013).
Demam Berdarah Dengue adalah penyakit yang terdapat pada anak-anak dan orang
dewasa dengan gejala utama demam, nyeri otot dan sendi, yang biasanya memburuk setelah
dua hari pertama ( www. ppni-klaten.com )
Demam dengue adalah penyakit demam akut yang disebabkan virus dengue yang
disebarkan melalui perantara nyamuk Aedes aegypti yang terinfeksi dengan virus dengue
tersebut. (Riyadi Sujono dan suharsono . 2010 )
Demam berdarah dengue adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh virus dengue
(arbovirus) yang masuk ke dalam tubuh melalui gigitan nyamuk aedes aedypti. (Suriadi dan
Rita Yuliani, edisi 2, 2010)

B. ETIOLOGI
Virus dengue sejenis arbo virus (Arthropod borne viruses ) artinya virus yang
ditularkan melalui gigitan antropoda misal nyamuk aedes aegypti ( betina ) .Infeksi yang
pertama kali dapat memberi gejala sebagai dengue fever dengan gejala utama demam,nyeri
otot/sendi.
Virus dengue termasuk genus Flavirus, keluarga flaviridae.Terdapat 4 serotipe virus
yaitu DEN-1, DEN-2,DEN -3,DEN-4. Keempatnya ditemukan diindonesia dengan DEN-3
serotype terbanyak . Infeksi salah satu serotype akan menimbulkan antibody terhadap
serotype yang bersangkutan, sedangkan tidak dapat memberikan perlindungan yang memadai
terhadap serotype lain tersebut . Seorang yang tinggal di daerah endemis dengue dapat
terinfeksi oleh 3 atau 4 serotype selama hidupnya.Keempat serotype virus dengue dapat
ditemukan diberbagai daerah di Indonesia ( sujono, 2010 )

4
C. PATOFISIOLOGI
Virus dongue yang pertama kali masuk kedalam tubuh manusia melalui gigitan nyamuk
aedes dan menginfeksi pertama kali member gejala DF. Pasien akan mengalami gejala
viremia, sakit kepala, mual, nyei otot, pegal seluruh badan, hyperemia ditenggorokkan,
timbulnya ruam dan kelainan yang mungkin terjadi pasa RES seperti pembesaran kelenjar
getah bening, hati dan limfa. Reaksi yang berbeda Nampak bila seseorang mendapatkan
infeksi berulang dengan tipe virus yang berlainan. Berdasarkan hal itu timbullah the
secondary heterologous infection atau sequential infection of hypothesis. Re- infeksi akan
menyebabkan suatu reaksi anamnetik antibody, sehingga menimbulkan konsentrasi kompleks
antigen antibody (kompleks virus antibody) yang tinggi.
Terdapatnya kompleks virus antibody dalam sirkulasi darah mengakibatkan hal sebagai
berikut:
1. Kompleks virus antibody akan mengaktivasi system komplemen, yang berakibat
dilepasnya anafilatoksin C3a dan C5a. C5a menyebabkan meningginya permeabilitas
dinding pembuluh darah dan menghilangnya plasma melalui endotel dinding tersebut,
suatu keadaan yang sangat berperan terjadinya renjatan.
2. Timbulnya agregasi trombosit yang melepas ADP akan mengalami metamorphosis.
Trombosit yang mengalami kerusakan metamorphosis akan dimusnahkan oleh system
retikuloendotelial dengan akibat trombositopenia hebat dan perdarahan. Pada keadaan
agregasi, trombosit akan melepaskan vasokoaktif (histamine dan serotonin) yang bersifat
meningkatkan permeabilitas kapiler dan melepaskan trombosit factor III yang
merangsang koagulasi intravascular.
3. Terjadinya aktivasi factor hegamen (factor XII) dengan akibat kahir terjadinya
pembentukan plasmin yang berperan dalam pembentukan anafilatoksin dan penghancuran
fibrin menjadi fibrinogen degradation product. Disamping itu aktivasi akan merangsang
system kinin yang berperan dalam proses meningginya permeabilitas dinding pembuluh
darah.
4. Yang menentukan beratnya penyakit adalah meningginya permeabilitas dinding
pembuluh darah, menurunnya volume plasma, terjadinya hipotensi, trombositopenia, dan
diathesis hemoragik. Renjatan terjadi secara akut.
5. Nilai hematokrit meningkat bersama dengan hilangnya plasma melalui endotel dinding
pembuluh darah. Dan dengan hilangnya plasma klien mengalami hypovolemik. Apabila
tidak diatasi bisa terjadi anoksia jaringan, asidosis metabolic, kematian.

5
D. KLASIFIKASI DEMAM BERDARAH DENGUE
a. Derajat I:
1. demam disertai dengan gejala klinis lain atau perdarahan spontan,
2. uji tourniquet positif, trombositopenia, dan hemokonsentrasi.
b. Derajat II:
Derajat 1 disertai perdarahan spontan di kulit dan atau perdarahan lain seperti epistaksis,
hematomesis, melena ( muntah darah ), perdarahan gusi .
c. Derajat III:
Kegagalan sirkulasi: nadi cepat dan lemah (<120x/menit ), hipotensi, kulit dingin lembab,
gelisah, gejala - gejala kegagalan perdarahan otak.
d. Derajat IV:
Renjatan berat, denyut nadi tidak teraba dan tekanan darah tidak teratur, akral dingin,
berkeringat, kulit tampak biru

E. MANIFESTASI KLINIS
1. Demam tinggi selama 5-7 hari
2. Perdarahan terutama perdarahan bawah kulit; ptechie, ekhimosis, hematoma
3. Epistaksis, hematemesis, melena, hematuria
4. Trombositopenia <100.000/ul
5. Mual, muntah, tidak nafsu makan, diare, konstipasi
6. Nyeri otot,tulang sendi,abdomen dan ulu hati
7. Sakit kepala
8. Pembengkakan sekitar mata
9. Pembesaran hati,limpa,dan kelenjar getah bening
10. Tanda – tanda renjatan ( sianosis,kulit lembab dan dingin ,tekanan darah
menurun,gelisah, capillary refill lebih dari dua detik

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Darah lengkap :
a. hemokonsentrasi ( hematokrit meningkat 20 % / lebih ),
b. Trombositopenia 100.000/mmᶾ atau kurang .
c. Hemoglobin meningkat lebih dari 20%.
d. Lekosit menurun (lekopenia) pada hari kedua atau ketiga.
e. Masa perdarahan memanjang.

6
 f. Protein rendah (hipoproteinemia)
g. Natrium rendah (hiponatremia)
h. SGOT/SGPT bisa meningkat
i. Astrup : Asidosis metabolic
2. Serologi : Uji HI ( hemoaglutination inhibition test )
3. Rontgen thoraks : Efusi pleura
4. Urine : Kadar albumin urine positif (albuminuria)

G. KOMPLIKASI
Adapun komplikasi dari penyakit demam berdarah diantaranya :
a. Perdarahan luas.
Perdarahan biasanya terjadi pada hari ke 2 dari demam dan umumnya terjadi pada kulit
dan dapat berupa uji tocniquet yang positif mudah terjadi perdarahan pada tempat fungsi
vena, petekia dan purpura.
Perdarahan ringan hingga sedang dapat terlihat pada saluran cerna bagian atas hingga
menyebabkan haematemesis. Perdarahan gastrointestinal biasanya di dahului dengan
nyeri perut yang hebat.
b. Shock atau renjatan.
Permulaan syok biasanya terjadi pada hari ke 3 sejak sakitnya penderita, dimulai dengan
tanda – tanda kegagalan sirkulasi yaitu kulit lembab, dingin pada ujung hidung, jari
tangan, jari kaki serta sianosis disekitar mulut. Bila syok terjadi pada masa demam maka
biasanya menunjukan prognosis yang buruk.
c. Effuse pleura
d. Penurunan kesadaran. (Resti, 2014)

H. PENATALAKSANAAN
1. Tirah baring
2. Minum banyak 1,5-2 liter/24 jam dengan air teh ,gula, atau susu dan pemberian makanan
lunak .
3. Pemberian cairan melalui infus.
4. Pemberian cairan intra vena (biasanya ringer lactat, nacl) ringer lactate merupakan cairan
intra vena yang paling sering digunakan , mengandung Na + 130 mEq/liter , K+ 4
mEq/liter, korekter basa 28 mEq/liter , Cl 109 mEq/liter dan Ca = 3 mEq/liter.

7
5. Pemberian obat-obatan : antibiotic, antipiretik,
6. Anti konvulsi jika terjadi kejang
7. Monitor tanda-tanda vital ( T,S,N,RR).
8. Monitor adanya tanda-tanda renjatan
9. Monitor tanda-tanda perdarahan lebih lanjut
10. Periksa HB,HT, dan Trombosit setiap hari

8
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS

A. Pengkajian
1. Identitas
Umur, jenis kelamin, tempat tinggal bisa menjadi indicator terjadinya DHF
2. Riwayat kesehatan
 Keluhan utama
Panas
 Riwayat kesehatan sekarang
Panas tinggi, nyeri otot, dan pegal, ruam, malaise, muntah, mual, sakit kepala,
sakit pada saat menelan, lemah, nyeri pada efigastrik, penurunan nafsu
makan,perdarahan spontan.
 Riwayat kesehatan dahulu
Pernah menderita yang sama atau tidak
 Riwayat kesehatan keluarga
Adanya anggota keluarga yang pernah menderita penyakit yang sama dan adanya
penyakit herediter (keturunan).
3. Aktivitas
1. Aktivitas/istirahat
Gejala : kelemahan, malaise Gangguan pola tidur
2. Sirkulasi
Tanda : perasaan dingin meskipun pada ruangan hangat Tekanan darah
normal/sedikit di bawah jangkauan normal. Denyut perifer kuat, cepat (perifer
hiperdinamik); lemah/lembut/mudah hilang, takikardia ekstrem (syok), nadi lemah
Suara jantung : disritmia dan perkembangan S3 mengakibatkan disfungsi miokard,
efek dari asidosis/ketidak seimbangan elektrolit. Kulit teraba dingin dan lembab
terutama pada ujung hidung, jari dan kaki
3. Integritas ego
Tanda : gelisah
4. Eliminasi
Gejala : diare

9
 5. Makanan/cairan
Gejala : anoreksia, haus, sakit saat menelan Mual,muntah Perubahan berat badan
akhir-akhir (meningkat/turun)
Tanda : penurunan berat badan, penurunan massa otot (malnutrisi) Kelemahan,
tonus otot dan turgor kulit buruk Membran mukosa pucat, luka, inflamasi rongga
mulut
6. Hygiene
Tanda : ketidakmapuan mempertahankan perawatan diri Bau badan Lidah kotor
7. Nyeri/kenyamanan
Gejala : Sakit kepala Nyeri tekan epigastrik Nyeri pada anggota badan, punggung,
sendi
8. Perdarahan
Tanda : perdarahan di bawah kulit (petekie), perdarahan gusi, epistaksis sampai
perdarahan yang hebat berpa muntah darah akibat perdarahan lambung, melena,
hematuria
4. Pemeriksaan fisik
1. System pernapasan
Sesak, epistaksia, napas dangkal, pergerakan dinding dada, perkusi, auskultasi
2. System cardivaskular
 Pada grade I dapat terjadi hemokonsentrasi, uji tourniquet positif,
trombositipeni.
 Pada grade III dapat terjadi kegagalan sirkulasi, nadi cepat (tachycardia),
penurunan tekanan darah (hipotensi), cyanosis sekitar mulut, hidung dan jari-
jari.
 Pada grade IV nadi tidak teraba dan tekanan darah tak dapat diukur.
3. System neurologi
Nyeri pada bagian kepala, bola mata dan persendian. Pada grade III pasien gelisah
dan terjadi penurunan kesadaran serta pada grade IV dapat terjadi DSS
4. System perkemihan
Produksi urine menurun, kadang kurang dari 30 cc/jam, akan mengungkapkan
nyeri saat kencing, kencing berwarna merah
5. System pencernaan
Perdarahan pada gusi, Selaput mukosa kering, kesulitan menelan, nyeri tekan pada
epigastrik, pembesarn limpa, pembesaran pada hati (hepatomegali) disertai dengan

10
 nyeri tekan tanpa diserta dengan ikterus, abdomen teregang, penurunan nafsu
makan, mual, muntah, nyeri saat menelan, dapat muntah darah (hematemesis),
berak darah (melena).
6. System integument
Terjadi peningkatan suhu tubuh (Demam), kulit kering, ruam makulopapular, pada
grade I terdapat positif pada uji tourniquet, terjadi bintik merah seluruh tubuh/
perdarahan dibawah kulit (petikie), pada grade III dapat terjadi perdarahan
spontan pada kulit.
5. Pemeriksaan penunjang
1) Pemeriksaan laboratorium
Pada pemeriksaan darah pasien DHF akan di jumpai
a) Ig.G dengue positif
b) Trombositopenia
c) Hemoglobin meningkat
d) Hemokonsentrasi ( hematokrit meningkat)
e) Hasil pemeriksaan kimia darah menunjukkan:
 Hipoproteinemia
 Hiponatremia dan
 Hipokalemia
Pada hari kedua dan ketiga terjadi lekopenia, netropenia, aneosinophilia,
peningkatan limposit, monosit dan basofil
1. SGOT atau SGPT darah mungkin meningkat
2. Ureum dan Ph darah mungkin meningkat
3. Waktu pendarahan memanjang
4. Pada pemeriksaan analisa gas darah arteri menunjukkan asidosis metabolik:
PCO2 < 35 – 40 mm Hg, HCO3 rendah
2) Pemeriksaan serologi
Pada pemeriksaan ini di lakukan pengukuran liter antibodi pasien dengan cara
haemaglutination nibitron test (HIT test) atau dengan uji peningkatan komplemen
pada pemeriksaan serologi di butuhkan dua bahan pemeriksaan yaitu pada masa
akut atau demam dan masa penyembuhan (104 minggu setelah awal gejala
penyakit ) untuk pemeriksaan serologi ini di ambil darah vena 2 – 5 ml.

11
 3) Pemeriksaan diagnosis lain yang menunjang antara lain:
 Foto thorak mungkin di jumpai pleural effusion
 pemeriksaan USG hepatomegali dan splenomegali

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Defisit volume cairan berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kapiler ,
perdarahan, muntah, dan demam
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
mual,muntah, tidak ada nafsu makan .
3. Hipertermia berhubungan dengan proses infeksi virus .
4. Nyeri Akut b/d Agen injuri fisik (DHF), viremia, nyeri otot dan sendi
5. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan perdarahan .
6. Resiko syok ( hipovolemik ) berhubungan dengan perdarahan yang berlebihan, pindahnya
cairan intravaskuler ke ekstravaskuler
7. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan jalan nafas terganggu akibat spasme
otot-otot pernafasan, nyeri, hipoventilasi

12
 C. RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

No
1. Defisit volume cairan berhubungan dengan NOC : NIC :
peningkatan permeabilitas kapiler ,  Fluid balance Fluid management
perdarahan, muntah, dan demam  Hydration
1. Timbang popok/pembalut jika diperlukan
 Nutritional Status : Food and fluid Intake
2. Pertahankan catatan intake dan output yang
Kriteria Hasil : akurat
 Mempertahankan urine output sesuai 3. Monitor status hidrasi ( kelembaban
dengan usia dan BB,BJ urine normal,HT membrane mukosa, nadi adekuat, tekanan
normal darah ortostatik ) ; jika diperlukan
 Tekanan darah,nadi dan suhu tubuh dalam 4. Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi
batas normal cairan ( BUN, Hmt, osmolalitas urine )
 Tidak ada tanda dehidrasi,Elastisitas turgor 5. Monitor vital sign
kulit baik, membrane mukosa lembab,tidak 6. Monitor masukan makanan atau cairan dan
ada rasa haus berlebihan . hitung intake kalori harian .
7. Kolaborasi pemberian cairan IV
8. Monitor status nutrisi
9. Berikan cairan
10. Berikan Diuretik sesuai interuksi
11. Berikan cairan IV pada suhu ruangan
12. Dorong masukan oral
13. Berikan penggantian nasogatrik sesuai
output
14. Dorong keluarga untuk membantu pasien

13

2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan NOC :
tubuh berhubungan dengan mual,muntah,  Nutrisional status : Food and Fluid Intake
tidak ada nafsu makan .  Nutrisional status : nutrient intake
 Weight control
Kriteria Hasil :
 Adanya peningkatan berat badan sesuai
tujuan
 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
 Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
 Tidak ada tanda tanda malnutrisi
 Menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan
 Tidak terjadi penurunan berat badan yang
berarti
14
makan .
15. Tawarkan snack ( jus buah , buah segar )
16. Kolaborasikan dokter jika tanda cairan
berlebih muncul memburuk
17. Atur kemungkinan transfusi
18. Persiapan untuk transfusi
NIC :
1. Kaji adanya alergi makanan
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien
3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake
Fe
4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein
dan vitamin C
5. Berikan subsasi gula
6. Yakinkan diet yang dimakan mengandung
tinggi serat untuk mencegah konstipasi
7. Berikan makanan yang terpilih ( sudah
dikonsltasikan dengan ahli gizi )
8. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
makanan harian.
9. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
10. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
11. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan .
 Nutrition Monitoring
1. BB pasien dalam batas normal
2. Monitoring adanya penurunan berat badan
3. Monitoring tipe dan jumlah aktivitas yang
biasa dilakukan
4. Monitoring interaksi anak dan orangtua
selama makan
5. Monitor lingkungan selama makan
6. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
selama jam makan
7. Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi
8. Monitor turgor kulit
9. Monitor kekeringan, rambut kusam, dan
mudah patah
10. Monitor mual dan muntah
11. Monitor kadar albumin, total protein, Hb,
dan kadar Ht
12. Monitor makanan kesukaan
13. Monitor pertumbuhan dan perkembangan
14. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva
15. Monitor kalori dan intake nutrisi
16. Catat adanya edema,hiperemik, hipertonik,
papilla lidah dan cavitas oral
17. Catat jika lidah berwarna magenta , scarlet

15
3. Hipertermia berhubungan dengan proses NOC : NIC :
infeksi virus  Thermoregulasi
Fever Treatment
Kriteria Hasil : 1. Monitor suhu sesering mungkin
 Suhu tubuh dalam rentang normal 2. Monitor IWL
 Nadi dan RR dalam rentang normal 3. Monitor warna dan suhu kulit
 Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak 4. Monitor tekanan darah, Nadi dan RR
ada pusing 5. Monitor penurunan tingkat kesadaran
6. Monitor WBC, Hb dan Hct
7. Monitor intake dan output
8. Berikan antipireutik
9. Berikan pengobatan untuk mengatasi
penyebab demam
10. Selimuti pasien
11. Lakukan Tapid sponge
12. Kolaborasi pemberian cairan intravena
13. Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
14. Tingkatkan sirkulasi udara
15. Berikan pengobatan untuk mencegah
terjadinya menggigil

Temperatur regulation
1. Monitor suhu tiap 2 jam
2. Rencanakan monitoring suhu secara
kontinyu
3. Monitor TD, nadi dan RR
4. Monitor warna dan suhu kulit
5. Monitor tanda hipotermi dan hipertermi

16
 6. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
7. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
8. Ajarkan pada pasien cara mencegah
keletihan akibat panas
9. Diskusikan tentang pentingnya pengaturan
suhu dan kemungkinan efek negative dari
kedinginan
10. Beritahukan tentang indikasi terjadinya
keletihan dan penanganan emergency yang
diperlukan
11. Berikan Antipireutik jika perlu

Vital sign Monitoring

1. Monitor tekanan darah,nadi , suhu dan
respirasi
2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
3. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk
atau berdiri
4. Auskultasi tekanan darah pada kedua lengan
dan bandingkan
5. Monitor tekanan darah, nadi, respirasi
sebelum, selama, dan setelah aktivitas .
6. Monitor kualitas dari nadi
7. Monitor frekuensi dan irama pernafasan
8. Monitor suara paru
9. Monitor pola pernafasan abnormal

17

4. Nyeri Akut b/d Agen injuri fisik (DHF), NOC :
viremia, nyeri otot dan sendi  Pain level
 Pain control
 Comfort level
Kriteria Hasil :
 Mampu mengontrol nyeri ( tahu penyebab
nyeri, mampu menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan )
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
menggunakan manajemen nyeri .
 Mampu mengenali nyeri ( skala, intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri )
 Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang
 Tanda vital dalam rentang normal
18
10. Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit
11. Monitor sianosis perifer
12. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi
yang melebar, bradikardi, peningkatan
sistolik)
13. Identifikasi penyebab dari perubahan vital
sign
NIC :
Pain Management
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komperehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
termasuk lokasi, karakteristik dan faktor
presipitasi
2. Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien.
4. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
5. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
6. Evaluasi bersama pasien dan timkesehatan
yang lain tentang ketidakefektifan control
nyeri masa lampau
7. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari
dan menemukan dukungan
8. Kontrol lingkungan yang dapat
 mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
9. Kurangi faktor presipitasi nyeri
10. Pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologi, nonfarmakologi dan
interpersonal )
11. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
12. Ajarkan tentang tehnik nonfarmakologi
13. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
14. Evaluasi keefektifan control nyeri
15. Tingkatkan istirahat
16. Kolaborasikan dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
17. Monitor penerimaan pasien tentang
manajemen nyeri

Analgetic Administration
1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum pemberian obat
2. Cek intruksi dokter tentang jenis obat, dosis,
dan frekuensi
3. Cek riwayat alergi
4. Pilih analgetik yang diperlukan atau
kombinasi dari analgetik ketika pemberian
lebih dari satu
5. Tentukan pilihan analgetik tergantung tipe

19

5. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer NOC :
berhubungan dengan perdarahan .  Circulation status
 Tissue perfusion : cerebral
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan status sirkulasi yang
ditandai dengan :
 Tekanan systole dan diastole dalam rentang
yang diharapkan
 Tidak adata ortostatik hipertensi
 Tidak ada tandai – tanda peningkatan
tekanan intracranial ( tidak lebih dari 15
mmHg )
 Mendemonstrasikan kemampuan kognitif
yang ditandai dengan :
 Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai
20
dan beratnya nyeri
6. Tentukan analgetik pilihan,rute pemberian,
dan dosis yang optimal
7. Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara teratur
8. Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgetik pertama kali
9. Berikan analgetik tepat waktu terutama saat
nyeri hebat
10. Evaluasi efektifitas analgesic, tanda dan
gejala (efek samping )
NIC :
Peripheral Sensation Management (Management
sensasi perifer )
1. Monitor daerah tertentu yang hanya peka
terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
2. Monitor adanya paretes
3. Intruksikan keluarga untuk mengobservasi
kulit jika ada isi atau laserasi
4. Gunakan sarung tangan untuk proteksi
5. Batasi gerakan pada kepala,leher dan
punggung
6. Monitor kemampuan BAB
7. Kolaborasi pemberian analgetik
8. Monitor adanya tromboplebitis
9. Diskusikan mengenai penyebab perubahan

6 Resiko syok (hipovolemik) berhubungan
dengan perdarahan yang berlebihan,
pindahnya cairan intravaskuler ke
ekstravaskuler
dengan kemampuan sensasi
 Menunjukkan perhatian,konsentrasi, dan
orientasi
 Memproses informasi
 Membuat keputusan dengan benar
 Menunjukkan fungsi sensori motori cranial
yang utuh : tingkat kesadaran membaik,
tidak ada gerakan-gerakan involunter
NOC NIC :
 Syok prevention
 Syok management Syok prevention
1. Monitor status sirkulasi BP, warna kulit,
Kriteria Hasil : suhu kulit, denyut jantung, HR, dan ritme,
 Nadi dalam batas yang diharapkan nadi perifer, dan kapiler refill
 Irama jantung dalam batas yang diharapkan 2. Monitor tanda inadekuat oksigenasi jaringan
 Frekuensi nafas dalam batas yang 3. Monitor suhu dan pernafasan
diharapkan 4. Monitor input dan output
 Natrium serum dbn 5. Pantau nilai laboratorium : HB,HT,AGD dan
 Kalium serum dbn elektrolit
 Klorida serum dbn 6. Monitor hemodinamik invasi yang sesuai
 Kalsium serum dbn Magenesium serum dbn 7. Monitor tanda dan gejala asites
 PH darah serum dbn 8. Monitor tanda awal syok
9. Tempatkan pasien pada posisi supine,kaki
Hidrasi Indikator elevasi untuk peningkatan preload dengan
 Mata cekung tidak ditemukan tepat
 Demam tidak ditemukan 10. Lihat dan pelihara kepatenan jalan nafas
 TD dbn 11. Berikan cairan IV dan atau oral yang tepat
21
  Hematokrit dbn
7. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan NOC
dengan jalan nafas terganggu akibat spasme  Respiratory status : Ventilation
otot-otot pernafasan, nyeri, hipoventilasi .  Respiratory status : Airway patency
 Vitalsign status
Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
 Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
22
12. Berikan vasodilator yang tepat
13. Ajarkan keluarga dan pasien tentang tanda
dan gejala datangnya syok
14. Ajarkan keluarga dan pasien tentang langkah
untuk mengatasi gejala syok
Syok management
1. Monitor fungsi neurologis
2. Monitor fungsi renal (e.g. BUN dan Cr lavel)
3. Monitor tekanan nadi
4. Monitor status cairan,input output
5. Catat gas darah arteri dan oksigen dijaringan
6. Memonitor gejala gagal pernafasan
(misalnya, rendah PaO₂ peningkatan
PaO₂ tingkat, kelelahan otot pernafasan)
NIC
Airway Management
1. Buka jalan nafas, gunakan tehnik chin lift
atau jaw thrust bila perlu
2. Posisikan pasiem untuk memaksimalkan
ventilasi
3. Identifikasi pasien perlunya
4. Pemasangan alat jalan nafas buatan
5. Pasang mayo bila perlu
6. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
7. Keluarkan secret dengan batuk atau suction
8. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
 tidak merasa tercekik , irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang normal,
tidak ada suara nafas abnormal)
 Tanda-tanda vital dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi, pernafasan)
23
tambahan
9. Lakukan suction pada mayo
10. Berikan bronkodilator jika perlu
11. Berikan pelembab udara kassa basah NaCl
lembab
12. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan
13. Monitor respirasi dan status O₂Oxygen
therapy
14. Bersihkan mulut,hidung dan secret trakea
15. Pertahankan jalan nafas yang paten
16. Atur peralatan oksegenasi
17. Monitor aliran oksigen
18. Pertahankan posisi pasien
19. Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi
20. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
oksigenasi
Vital sign monitoring
1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
3. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk
atau berdiri
4. Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
5. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
 6. Monitor kualitas dari nadi
7. Monitor frekuensi dan irama pernafasan
8. Monitor suara paru
9. Monitor pola pernafasan abnormal
10. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
11. Monitor sianosis perifer
12. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi
yang melebar, bradikardi, peningkatan
sistolik)
13. Identifikasi penyebab dari perubahan vital
sign

24
D. IMPLEMENTASI
Setelah rencana keperawatan tersusun, selanjutnya dilaksanakan dalam tindakan yanh
nyata. Untuk mencapai hasil yang diharapkan tindakan keperawatan harus cukup
mendetail dan bersifat khusus agar semua tenaga keperawatan dapat melaksanakan dengan
baik dalam waktu yang ditentukan sehingga menjamin interaksi antara perawat dan klien.

E. EVALUASI

Evaluasi merupakan tahap dimana tahap proses keperawatan menyangkut

pengumpulan data obyektif dan subjektif yang dapat menunjukkan masalah apa yang
terselesaikan, apa yang perlu dikaji dan direncanakan, dilaksanakan dan dinilai apakah
tujuan keperawatan telah tercapai atau belum, sebagian tercapai atau timbul masalah baru.
Evaluasi pada pasien DHF sesuai berikut :
1. Suhu tubuh pasien normal ( 36 - 37⁰c ) pasien bebas dari demam .
2. Pasien akan mengungkapkan rasa nyeri berkurang .
3. Kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi, pasien mampu menghabiskan makanan sesuai
dengan porsi yang diberikan .
4. Keseimbangan cairan akan tetap terjaga dan kebutuhan cairan pada pasien terpenuhi .

25
 DAFTAR PUSTAKA

Muttaqin,Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem
Imunologi. Jakarta: Salemba Medika
Carpenito, Lynda Jual-Moyet. 2008. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 10. Jakarta:
EGC.
Doengoes, Marilyn. 2005. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawat Pasien. Jakarta: EGC. Elizabeth,
Corwin. 2006. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC
Grace, Pierce A, Borley, Neil R. 2006. Ilmu Bedah Edisi 3. Jakarta : Erlangga
Hindra, Satari. 2004. Demam Berdarah. Jakarta : Puspa Swara.
L. Wong, Donna. 2004. Pedoman Klinis Keperawatan Pediatrik. Jakarta: EGC.
NANDA. 2012. Diagnosa Nanda: Definisi dan klasifikasi. Philadelphia: USA
Ngastiyah. 2005. Keperawatan Anak Sakit. Jakarta: EGC.
Price, Sylvia A. Wilson. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses
Penyakit Volume 2 Edisi 6. Jakarta : EGC
Pudiastuti, Ratna Dewi. 2011. Waspadai Penyakit Pada Anak. Jakarta: PT Indeks.
Rahardjo, Kukuh. 2012. Asuhan Neonatus, Bayi, Balita dan Anak Prasekolah.
Yogyakarta: Pustaka Pelajar.
Rohim, Abdul. 2004. Ilmu Penyakit Anak, Diagnosis dan Penatalaksanaan. Jakarta
: Salemba Medika.
Soedarmo, Soemarmo Sunaryo Poorwo. 2005. Demam Berdarah Pada Anak. Jakarta:
Universitas Indonesia.

26