KARTU STATUS DAN RENCANA PERAWATAN PASIEN

Nama penderita : ................................................................................................................................

Umur : ............ tahun
Kelamin : L/P
Alamat Rumah : ................................................................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................................................................
Nama penderita : ................................................................................................................................
Telepon / HP : ................................................................................................................................
Keterangan : ................................................................................................................................

DESAIN PROTESA GIGI

Rahang Atas Rahang Bawah

Demikian kondisi gigi geligi pasien, kami buat dengan sebenar benarnya dan semoga bisa
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Blora , ..........................................................

(drg. Ika Maryanti)

 JENIS DAN BIAYA PEMERIKSAAN GIGI

KWITANSI

No ...............................
Telah terima dari : .....................................................................................................................................
Uang sebanyak : ...........................................................................................................................
Guna membayar : Biaya perawatan / pengobatan gigi ....................................................................

Blora , .........................................

(drg. Ika Maryanti)

 BUKTI PELAYANAN PROTESA GIGI
PESERTA BPJS KESEHATAN
DRG. IKA MARYANTI

No. Registrasi : Tanggal :

Yang bertanda tangan dibawah ini drg. Ika Maryanti menyatakan telah memberikan layanan
Kepada pasien :
Nama : ..................................................................................................................
No. Kartu JKN : ..................................................................................................................
Umur : ............ tahun
Kelamin : L/P
Telepon / HP : ..................................................................................................................
No. Legalisasi Protesa Gigi : ..................................................................................................................

Pemasangan gigi tiruan sebagian / lepasan dengan spesifikasi elemen dan regio sebagai berikut

Pada tanggal ........................................................................ di Dokter Gigi Ika Maryanti

Blora, .....................................
Peserta BPJS Kesehatan Dokter yang merawat

(.................................................) (.........................................................)
Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang

Kelengkapan tagihan :
a. FC kartu peserta dan KTP / KK
b. Resep protesa gigi yang sudah di legalisasi oleh BPJS