CLINICAL PATHWAY

Indikasi : No. : :
Rekam
Medis
Nama : Tanggal :
pasien Masuk
Jenis :  Laki-laki Rujukan :  Ya
kelamin  Perempuan  Tidak
Umur : Pengirim :
Diagnosa : Appendisitis DPJP :
Awal (Tanpa
Komplikasi)
KETERANGA
URAIAN HARI KE
KEGIATAN N
KEGIATAN
1234567
Pemeriksaan 
Diagnosis
dokter
Penunjang
diagnosis
1 Laborator -Darah Lengkap 
. ium
-Masa 
Perdarahan
-Masa 
Pembekuan
-Fungsi ginjal 
oureum
ocreatinin
-GDS 
1
2 Radiologi -Thorak Foto - Atas indikasi
. / > 40th
-USG - Atas indikasi
-Appendicogram - Atas indikasi
-EKG - Atas indikasi
/ > 40 th
Konsultasi -Dokter Bedah  - DPJP
Umum
-Dokter Anestesi  - Pemeriksaa
n Pre
Operatif
-Dokter Internis - Atas indikasi
-Dokter Lainnya
Edukasi 1. Penjelasan 
Diagnosis
Rencana
tindakan
Tata cara
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa, dll
Pengisian 2. Rencana 
form therapi  Ditanda-
- Lembar  tangani
edukasi keluarga atau
- Informen pasien,
concern dokter, saksi
Tindakan Appendictomy
medis dan I.Surat 
2
jadwal pengantar
tindakan
- jadwal
rencana
operasi
- golongan
operasi
- jenis anestesi
- biaya
Prosedur - administrai + 
administrasi keuangan
- pendaftaran ke  - Bagian
kamar operasi keperawata
n
Persiapan STANDING
Operasi ORDER
I 1. Persiapan  6-12 jam
Perawat puasa
2. Mencukur Sesuai SOP
(rambut ) di
sekitar daerah
operasi
3. Pemasanga  Sesuai SOP
n IV line
4. Pemberian  Sesuai DPJP
cairan (jenis)
dan jumlah
tetesan RL/6
jam/kolf
5. Pemasangan  Sesuai SOP
3
 Dower Cateter
6. Memberi  Sesuai SOP
huknah
clensing
7. Pemberian  Sesuai SOP
obat pre pemberian
operasi obat inj
- Antibiotik Didahului test
ceftriaxone 1 alergi
gr/cefotaxime intrakulton 0,1
1 gr cc

4
 URAIAN HARI KE KETERANGAN
KEGIATAN
KEGIATAN 1234567
 Sesuai SOP
Pemeriksaan
tanda-tanda
vital
T/N/S/RR/TB/
BB
- Memakaikan 
baju operasi
- Memeriksa 
kelengkapan
surat
oedukasi
o informent
concern
o hasil
penunjang
medis
(EKG,
thoraks)
olab
oadm +
keuangan
STANDING
ORDER
Therapi 1. Antibiotik  Sesuai SOP
Ceftriaxone 1 Disesuaikan
gr / dengan yang
cefotaxime 1 tersedia
gr
5
 2x1 gr IV
2. Analgetik  Bila sakit
Novalgin 1 Disesuaikan
ampul I.V dengan yang
tersedia
3. Anti  Bila
mual/muntah  mual/muntah
oRanitidine  Disesuaikan
2x1 dengan yang
o Odansentro tersedia
n 4 mg /amp
(2x1)
4. Roborantia  Disesuaikan
Vit C /amp dengan yang
(200 mg) 1x1 tersedia
Monitoring
I. Perawat - Pemeriksaan  Post operasi,
tanda-tanda selanjutnya tiap
vital. 12 jam atau
T/N/S/RR/kes sesuai kondisi
adaran/warna pasien.
kulit
- Produksi urin  Setiap jam
dalam 12 jam
pertama (urin
harus
mencapai ≥ 30
cc/jam).
- Memantau  Pemantauan/p
penutup luka enilaian post
operasi (saat operasi,
6
 pemindahan selanjutnya tiap
dari OK dan 6 jam.
selama di
perawatan)
- Memantau/m  Berkoordinasi
enilai bila ada dengan dokter
keluhan : ruangan.
osakit
omual/munta
h
opanas, dll
II. Dokte - Memeriksa  Post operasi,
r Umum tanda-tanda selanjutnya
(Ruanga vital. setiap hari
n) T/N/S/RR/kes
adaran
- Memeriksa  6-12 jam post
dan menilai operasi
bising usus (sampai bising
usus +)
- Memeriksa 
dan menilai
penutup/luka
operasi
- Menilai 
produksi urin
- Memeriksa  Berkoordinasi
dan dengan DPJP
merekomend
asikan bila
7
 ada
keluhan :
omual/munta
h
osakit
opanas, dll
- Monitoring 
komplikasi
operasi
III. DPJP - Edukasi/penj  Dijelaskan dan
elasan post diisi pada
operasi lembar edukasi
dan ditanda-
tangani
pasien/keluarg
a, dokter)
- Memeriksa 
dan
monitoring
semua
kondisi dan
keluhan
- Monitoring 
komplikasi
- Perawatan 
luka operasi
- Kondisi 
lainnya
Pemberia - Diet makan  - Pemberian
n nutrisi lunak post operasi
8
 bila bising
usus + / flatus
+
- Pemberian
diet
disesuaikan
dengan
kondisi dan
keluhan
pasien post
operasi

9
 URAIAN HARI KE KETERANGAN
KEGIATAN
KEGIATAN 1234567
Persiapan
pulang
Edukasi 1. Perawatan

luka di rumah
2. Pemberian Disesuaikan
dan cara dengan yang
minum obat  ada dan
keluhan pasien
post perawatan
3. Hari kontrol 
Out come - Tidak terjadi
klinis pemanjangan
hari perawatan
- Pasien pulih
dari kondisi
post operasi
tanpa
mengalami
komplikasi

Jakarta, …………….
……………. 2010
Dokter Penanggung
Jawab Pelayanan

10
 (dr…………………….
………………......,SpB)

11