PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD KECAMATAN SANAMAN MANTIKEI
PUSKESMAS TUMBANG KAMAN
Jalan Baraoi No. 16, Email: puskesmas.tumbangkaman@yahoo.co.id
TUMBANG KAMAN 74455

Tumbang Kaman, 18 juli 2019

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Katingan
di-
Tempat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA KEPEGAWAIAN
Nama Ayuyus Kaharap, S.Kep.Ners NIP 199411102019031016
Jabatan Perawat Ahli Pertama Masa Kerja 0 Tahun 2 Bulan
Unit Kerja UPTD Kecamatan Sanaman Mantikei Puskesmas
Tumbang Kaman
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL
1. Cuti Tahunan 4. Cuti Besar
2. Cuti Sakit 5. Cuti Melahirkan
3. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti Diluar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI
Untuk Menikah
IV. LAMANYA CUTI
Selama 6 Hari Mulai Tanggal 29 Juli 2019 s/d 03 Agustus 2019
V. CATATAN CUTI
1. CUTI TAHUNAN
Tahun Sisa Keterangan 1.CUTI BESAR
2.CUTI SAKIT
3.CUTI MELAHIRKAN
4.CUTI KARENA ALASAN PENTING
5.CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
TELEPON 0822-4412-0257
Hormat Saya,

AYUYUS KAHARAP, S.Kep.Ners

NIP. 199411102019031016
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI
Kepala UPTD Kec.Sanaman Mantikei
Puskesmas Tumbang Kaman,

HERRY SRISUNTHI, A.Md.Kep

Penata, III/c
NIP. 198103062005012010
VIII KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI
- Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kasongan,

dr. ROBERTUS PAMURYANTO, M.Si

Penata Tingkat I
NIP. 196811192000031003