Anda di halaman 1dari 2

Surat Rujukan

Dr.Lita

Jl.Kayu Putih Timur

Kav 154 Rt.10 Rw.05

Yth,

Teman Sejawat / dr.Jaga

RS .................................

Dengan Hormat,

Mohon konsultasi dan perawatan selanjutnya :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Diagnosa :

Pengongobatan sebelumnya :

Hormat saya

Dr. Lita

Anda mungkin juga menyukai