CASE BASED DISCUSSION

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah

Satu Syarat Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang

Disusun oleh:
Salma Savita
30101407320

Pembimbing :
dr. H. Erwin Budi Cahyono, Sp.PD

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2019
 CASE REPORT

A. Identitas Pasien
 Nama : Tn. Pa
 Umur : 59 tahun
 Jenis kelamin : Laki Laki
 Agama : Islam
 No. CM : 01-38-54-05
 Alamat : Dusun bendo selatan RT 04/02, Grobogan
 Ruang rawat : Baitul Izzah 2
 Tanggal masuk : 23 Juli 2019
 Tanggal keluar :-
 Status care : JKN non PBI

B. Data
1. Anamnesis
o Keluhan utama : BAB cair
o Riwayat penyakit sekarang:
a) Onset : 3 hari SMRS
b) Lokasi :-
c) Kualitas : BAB cair masih ada ampas,
berwarna coklat kehitaman, dan berlendir, darah (-).
d) Kuantitas : diare 4x dalam sehari
e) Kronologi : Sebelumnya pasien mengaku
Beberapa hari sebelumnya pasien sempat makan durian dan
kelengkeng yang dibawa oleh keponakannya.
f) Memperberat : aktivitas berat
g) Memperingan : istirahat
 h) Keluhan penyerta : terdapat benjolan sejak 2 minggu yll pada
pinggang kiri yang menyebabkan nyeri pada perut bagian kiri
menjalar sampai ke pinggang. Nyeri dirasakan terus menerus.
Pasien juga mengeluh nyeri pada mulutnya oleh karena terdapat
sariawan pada mulutnya. Karena sariawan tersebut
menyebabkan nafsu makan pasien menurun, mual dan muntah
disangkal

o Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat DM :-

Riwayat hipertensi :-

Riwayat diare :-

Riwayat magh :-

Riwayat alergi obat : disangkal

o Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluarga tidak ada yang sakit seperti ini

Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat DM : disangkal

o Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien menggunakan BPJS non PBI

 C. Pemeriksaan Fisik
Tanggal : 24 Juli 2019
o Keadaan Umum
Keadaan Umum : Pasien tampak lemas
Kesadaran : Komposmentis, Normal
o Status Antropometrik
BB : 47 kg
TB : 160 cm
BMI : 18,3
Kesan : underweight
o Vital Sign
Tekanan Darah : 101/62 mmHg
Nadi : 106 x/menit, irama reguler, amplitudo kuat
Laju Napas : 20 x/minute
Suhu : 36,5oC

a) Status General
o Umum : Pasien tampak lemas, tidak bisa aktivitas
o Kesadaran : Composmentis
o Kulit : Pucat (+), petekia (-)
o Kepala : Nyeri kepala (-), pusing (+)
o Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera icterus (-/-)
o Telinga : Gangguan pendengaran (-/-), discharge (-/-)
o Hidung : Simetris, nafas cuping hidung (-),
epistaksis (-), discharge (-)
o Mulut : Sianosis (-), perdarahan gusi (-), stomatitis (+)
o Tenggorokan : Nyeri telan (-), radang tenggorokan (-)
o Leher : Pembesaran kelenjar thiroid (-), pembesaran
KGB (-)
o Ekstremitas : Akral dingin (-/-), Capilary Refill (< 2 detik)
b) PF thorax
Pulmo:
PEMERIKSAAN ANTERIOR POSTERIOR
Inspeksi – Statis RR : 24 x/min RR : 20 x/min
Pernafasan Thoracal Pernafasan Thoracal
Hyperpigmentasi (-) Hyperpigmentasi (-)
Inflamasi (-) Spider nevi (-)
Spider nevi (-) Hemithoraks D=S
Atrofi M. Pectoralis (-) ICS Normal
Hemithoraks D=S Diameter AP < LL
ICS Normal
Diameter AP < LL
Inspeksi – Dinamik Pergerakan Hemithorax Pergerakan Hemithorax
kanan= kiri kanan= kiri
Retraksi otot pernafasan Retraksi otot pernafasan
(-) (-)
Retraksi ICS (-) Retraksi ICS (-)
Palpasi Nyeri tekan (-), tumor (-), Nyeri tekan (-), tumor (-),
ICS normal, enlargement ICS normal, Sterm fremitus
of ICS (-), Stem fremitus D=S
D=S
Perkusi D= sonor, S= sonor D= sonor, S= sonor
Auskultasi Vesicular (+) Vesicular (+)
Whezzing (-) Whezzing (-)
Ronchi(-) Ronchi(-)
INTEPRETASI Normal Normal
 Jantung :
INSPEKSI : Ictus cordis tidak terlihat
PALPASI : Ictus cordis teraba di ICS V linea mid clavicula sinistra, kuat angkat,
thrill (-), pulsus epigastrium (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-)
PERKUSI : Redup
Batas atas jantung : ICS II linea sternalis sinistra
Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra
Kiri jantung : ICS V linea mid clavicula sinistra
AUSKULTASI
Katup aorta : SD I-II murni, reguler A1<A2
Katup trikuspidal : SD I-II murni, reguler T1<T2
Katup pulmonal : SD I-II murni, reguler P1<P2
Katup mitral : SD I-II murni, M1>M2
Bising :-
INTERPRETASI Cor Normal

b. Abdomen
EXAMINATION RESULTS
Inspeksi Simetris
Sikatrik (-), Striae (-)
Pelebaran vena (-)
Caput medusa (-), Spider nevi (-)
Auskultasi Peristaltic (+) 27x/menit
Aorta abdominal bruit (-), A. Lienalis, A. femoralis
(-)
Perkusi Shifting dullness(-)
Undulation test (-)
timpani
Hepar : pekak (+), liver span dextra 9 cm, liver span
sinistra 6 cm, massa (-)
Lien : troube’s space perkusi (+) timpani
Palpasi Superfisial :
Nyeri tekan abdomen (-)Massa (-), defence
muscular (-)
 Turgor kulit : normal
INTERPRETASI : nyeri tekan epigastrium

Dalam:
 Nyeri tekan (+) epigastrium, tidak teraba
pembesaran hepar
Turgor kulit  kembali lambat
INTERPRETASI Nyeri di tekan epigastrium

c. Extremitas

EKSTREMITAS Superior Inferior

Oedem -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Refleks patologis -/- -/-

Refleks fisiologis +/+ +/+

Ikterik -/- -/-

Kesan : Normal
D. Pemeriksaan Penunjang
- Laboratorium
1) Hematologi (3 Oktober 2018 pukul 21.24 WIB)
Interpretasi : Hematorik meningkat
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
Hematology/
Darah Rutin
Hemoglobin 13 g/dL 11,7 – 15,5 g/Dl Hemoglobin

Hematocrit 36 % 33 – 45 % Hematocrit
Leukocyte 15,55 ribu 3,6 – 11 ribu Leukocyte
Trombocyte 310 ribu 150 – 440 ribu Trombocyte
Golongan O / positif Golongan
Darah/Rh Darah/Rh
KIMIA
Na, K, Cl
Natrium 135,9 mmol/L 135-147 mmol/L Natrium
Kalium 3,36 mmol/L 3,5-5 mmol/L Kalium
Chloride 100,5 mmol/L 95-105mmol/L Chloride

- EKG (Tanggal 3 Oktober 2018 pukul 21.22 WIB)

Interpetasi EKG
◉ Irama : sinus takikardi
◉ Regularitas : regular
◉ Frekuensi : 125 x/minute
 ◉ Gelombang P : 0,08 sec, P pulmonal (-), P Mitral (-)
◉ Interval PR : 0,2 sec
◉ Axis : NAD
◉ Zona Transisi : V1
◉ Komplek QRS : 0,08 s
◉ Gelombang Q : lead III
◉ Segmen ST : ST Elevasi (-), ST Depresi (-)
◉ Gelombang T : T inversi (-)
◉ Kesan : Sinus Takikardi

ABNORMALITAS DATA
 Anamnesis
1. Pusing berputar-putar
2. Mual dan muntah >3x
3. Lemas, lemah, dan tidak sanggup melakukan aktivitas
 Pemeriksaan Fisik
1. Nyeri tekan sekitar epigastrium
2. Hipertensi
 Pemeriksaan Penunjang
Tes Laboratorium
1. Leukositosis
2. Hiperglikemia
3. Hipokalemia
EKG
1. Sinus takikardia
PROBLEM LIST
1. Krisis Hipertensi
2. DM II
3. Dispepsia
 4. Dehidrasi ringan sedang

PEMBAHASAN PROBLEM LIST

1. Krisis Hipertensi
 Assessment
 DD: Hipertensi Urgensi, Hipertensi Emergensi
 Ip. Dx
• Ureum dan kreatinin
• Urin rutin
• Funduscopy
• X Foto thorax
• CT scan cerebri
 Ip. Tx
• Captopril tab 2x25mg
• Amlodipin 1x10 mg
 Ip. Mx
• Monitor Tekanan Darah
• Monitor adanya tanda klinis kerusakan organ
 Ip. Ex
• Menjelaskan terkait penyakit yang diderita pasien
• Diet rendah garam, rendah lemak jenuh, tinggi kalium
• Kurangi berat badan, target BMI normal

2. DM TIPE II
◍ Assesment
Komplikasi akut : Hipoglikemia
KAD
Komplikasi Kronis : Makroangipati (PJK, CVD) Mikroangiopati
(retinopati, nefropati)
◍ IP Dx :
 GDP, GDPP, dan HbA1C
◍ IP Tx :
Non Farmakologi :
Management lifestyle
TGM
Farmakologi :
1. Humalog 3 x 6 U SC
◍ Ip. Mx :
1. Vital sign
2. Kadar GDS/GDP/GD2PP
◍ Ip. EX :
1. Menjelaskan pengertian DM
2. Mengajarkan cara pemantauan GDS mandiri
3. Edukasi tanda-tanda hipoglikemi dan cara mengatasi
4. Mengurangi konsumsi makanan dengan kadar gula
5. Menjelaskan cara pemakaian insulin
3. DISPEPSIA
• Assessment :
Etiologi :
Infeksi kuman H. Pylori
Infeksi virus
Gangguan fungsi sistem imun (DM)
Diagnosis Banding : Gastritis, Ulkus gaster, Ulkus Peptikum, Dispepsia
fungsional
• Ip Dx : UBT, USG abdomen, Endoskopi
• IpTx :
• non pharmacology:
• tirah baring
• pemberian nutrisi
• pharmacology:
 • Injeksi omeprazol 2x1A
• Metoklopramid 10 mg 3x1 po
• IP Mx : Keadaan umum, ttv, keluhan mual dan muntah
• IP Ex :
• menjelaskan penyakit pasien
• istirahat cukup
• makan teratur 3x/hari
• minum obat dengan teratur

4. DEHIDRASI RINGAN-SEDANG
 Assesment
Etiologi: muntah >3x
Komplikasi: hipokalemia
 IP Dx :
Darah rutin, elektrolit darah, skor derajat dehidrasi
 IP Tx :
Non Farmakologi : Terapi rehidrasi Infus NaCl 0,9% 15 tpm
Farmakologi : Metoklopramid 10 mg 3x1 po
 Ip. Mx :
1. Vital sign
2. KU dan Tanda-tanda dehidrasi
3. Urine output
 Ip. EX :
• menjelaskan penyakit pasien
• istirahat cukup
• Makan dan minum dgn nutrisi seimbang prinsip small and frequent
feeding  makan 6x sehari