REGISTER LABORATORIUM (Sumber : Modul II Pelatihan Tenaga Teknis Laboratorium di Puskesmas; Hal : 194-195)

PUSKESMAS : BULAN :
KECAMATAN : TAHUN :
KABUPATEN : PROVINSI :

PEMERIKSAAN
NO TANGGAL NO. REG NIK NAMA UMUR ALAMAT DETIL HASIL
JENIS PEMERIKSAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

PETUNJUK PENGISIAN
Kolom 1 : Cukup Jelas c. Berat Jenisg. Urobilinogen k. Eritrosit
Kolom 2 : Diisi dengan tanggal pengisian regsiter d. Protein h. Keton l. Sedimen
Kolom 3 : Diisi dengan no register pasien/ pengunjung 4. Tinja
Kolom 4 : Diisi dengan nomor induk kependudukan pasien/ pengunjung a. Makroskopb. Darah Samar c. Mikroskopis
Kolom 5-7 : Cukup jelas 5. Mikrobiologi dan Parasitologi
Kolom 8 : Diisi dengan jenis kelompok pemeriksaan a. M. Tuberculosis e. Bakterial Vaginosis
1. Darah Hematologi 4. Tinja 7. Darah tepi b. Neisseria Gonnorrhoea f. Malaria
2. Darah Kimia Klinik 5. Dahak 8. Imunologi Darah c. Trichomonas Vaginalis g. Mikrofilaria
3. Urinalisa 6. Sekret 9. Tes Kehamilan d. Candida Albicans h. Jamur Permukaan
Kolom 9 : Diisi dengan detil pemeriksaan yang diperiksa 6. Imunologi
1. Darah Hematologi a. Golongan d. HbsAg
a. Hemoglobin f. Jenis Leukosit b. Widal e. Anti HIV
b. Hematokrit g. Laju Endapan Darah c. VDRL f. Antigen Dengue
c. Eritrosit h. Masa Pendarahan Kolom 10 : Diisi dengan hasil pemeriksaan
d. Trombosit i. Masa Pembekuan Kolom 11 : Diisi dengan asal rujukan
e. Leukosit Kolom 12 : Diisi dengan tujuan rujukan
2. Kimia Klinik a. Lab. RS b. Lab. Swasta c. BLK/ BBLK
a. Glukosa f. SGOT k. Kreatinin Kolom 13 : Cukup Jelas
b. Protein g. SGPT l. Trigliserida
c. Albulin h. Alkali Fosfatase m. Kolesterol Total
d. Bilirubin i. Asam Urat n. Kolesterol HDL
e. Bilirubin Direk j. Ureum o. Kolesterol LDL
3. Urinalisa
a. Makroskopis e. Glukosa i. Nitrit
b. pH f. Bilirubin j. Leukosit
 RUJUKAN
KETERANGAN
DARI KE

11 12 13

Bakterial Vaginosis

Jamur Permukaan
LAPORAN BULANAN PELAYANAN LABORATORIUM PUSKESMAS
PUSKESMAS : BULAN
KECAMATAN : TAHUN
KABUPATEN/KOTA : PROVINSI

PEMERIKSAAN
NO JUMLAH RUJUKAN
JENIS DETIL PEMERIKSAAN JUMLAH

1 2 3 4 5

PETUNJUK PENGISIAN
Kolom 1 : Cukup Jelas
Kolom 2 : Diisi dengan jenis kelompok pemeriksaan
1. Darah Hematologi 4. Tinja 7. Darah tepi
2. Darah Kimia Klinik 5. Dahak 8. Imunologi Darah
3. Urinalisa 6. Sekret 9. Tes Kehamilan
Kolom 3 : Diisi dengan detil pemeriksaan yang diperiksa
1. Darah Hematologi
a. Hemoglobin f. Jenis Leukosit
b. Hematokrit g. Laju Endapan Darah
c. Eritrosit h. Masa Pendarahan
d. Trombosit i. Masa Pembekuan
e. Leukosit
2. Kimia Klinik
a. Glukosa f. SGOT k. Kreatinin
b. Protein g. SGPT l. Trigliserida
c. Albulin h. Alkali Fosfatase m. Kolesterol Total
d. Bilirubin i. Asam Urat n. Kolesterol HDL
e. Bilirubin Direk j. Ureum o. Kolesterol LDL
3. Urinalisa
a. Makroskopis e. Glukosa i. Nitrit
b. pH f. Bilirubin j. Leukosit
c. Berat Jenis g. Urobilinogen k. Eritrosit
d. Protein h. Keton l. Sedimen
4. Tinja
a. Makroskopis b. Darah Samar c. Mikroskopis
5. Mikrobiologi dan Parasitologi
a. M. Tuberculosis e. Bakterial Vaginosis
b. Neisseria Gonnorrhoea f. Malaria
c. Trichomonas Vaginalis g. Mikrofilaria
d. Candida Albicans h. Jamur Permukaan
6. Imunologi
a. Golongan Darah d. HbsAg
b. Widal e. Anti HIV
c. VDRL f. Antigen Dengue
Kolom 4 : Diisi dengan jumlah pemeriksaan perdetil pemeriksaan
Kolom 5 : Diisi dengan jumlah rujukan dari Puskesmas ke Lab. RS, Lab. Swasta atau BLK/BBLK
Kolom 6 : Cukup Jelas
 KETERANGAN

. Swasta atau BLK/BBLK

LAPORAN BULANAN PELAYANAN LABORATORIUM PUSKESMAS
PUSKESMAS : BULAN
KECAMATAN : TAHUN
DINKES KAB/KOTA : PROVINSI

PEMERIKSAAN
NO JUMLAH RUJUKAN
JENIS DETIL PEMERIKSAAN JUMLAH

1 2 3 4 5

PETUNJUK PENGISIAN
Kolom 1 : Cukup Jelas
Kolom 2 : Diisi dengan jenis kelompok pemeriksaan
1. Darah Hematologi 4. Tinja 7. Darah tepi
2. Darah Kimia Klinik 5. Dahak 8. Imunologi Darah
3. Urinalisa 6. Sekret 9. Tes Kehamilan
Kolom 3 : Diisi dengan detil pemeriksaan yang diperiksa
1. Darah Hematologi
a. Hemoglobin f. Jenis Leukosit
b. Hematokrit g. Laju Endapan Darah
c. Eritrosit h. Masa Pendarahan
d. Trombosit i. Masa Pembekuan
e. Leukosit
2. Kimia Klinik
a. Glukosa f. SGOT k. Kreatinin
b. Protein g. SGPT l. Trigliserida
c. Albulin h. Alkali Fosfatase m. Kolesterol Total
d. Bilirubin i. Asam Urat n. Kolesterol HDL
e. Bilirubin Direk j. Ureum o. Kolesterol LDL
3. Urinalisa
a. Makroskopis e. Glukosa i. Nitrit
b. pH f. Bilirubin j. Leukosit
c. Berat Jenis g. Urobilinogen k. Eritrosit
d. Protein h. Keton l. Sedimen
4. Tinja
a. Makroskopis b. Darah Samar c. Mikroskopis
5. Mikrobiologi dan Parasitologi
a. M. Tuberculosis e. Bakterial Vaginosis
b. Neisseria Gonnorrhoea f. Malaria
c. Trichomonas Vaginalis g. Mikrofilaria
d. Candida Albicans h. Jamur Permukaan
6. Imunologi
a. Golongan Darah d. HbsAg
b. Widal e. Anti HIV
c. VDRL f. Antigen Dengue
Kolom 4 : Diisi dengan jumlah pemeriksaan perdetil pemeriksaan
Kolom 5 : Diisi dengan jumlah rujukan dari Puskesmas ke Lab. RS, Lab. Swasta atau BLK/BBLK
Kolom 6 : Cukup Jelas
 KETERANGAN

wasta atau BLK/BBLK