SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

NIM :

Tempat/Tanggal Lahir :

Departemen/Fakultas :

No Telpon :

Lokasi KKN : Desa :

Kecamatan :

Kabupaten :

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup menetap di lokasi KKN

(tidak pulang kembali ke kampus ataupun ke lokasi lain) yang melalui
jalan-jalan utama dengan menggunakan alat transportasi kendaraan roda
dua (sepeda motor) selama pelaksanaan KKN, mulai tanggal 10 Juli 2018
sampai dengan tanggal 20 Agustus 2018.

Bilamana terjadi sesuatu dan lain hal akibat ketidakpatuhan terhadap

pernyataan ini maka diluar tanggung jawab institusi Universitas
Diponegoro.

Demikian pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Semarang, Juli 2018

_________________________________
NIM