1.2.

Pembahasan

Penulis akan menguraikan tentang kesenjangan yang terjadi antara

tinjauan pustaka dan tinjauan kasus dalam asuhan keperawatan pada Tn. D

dengan Diagnosa medis Gagal Ginjal Kronis Stage V + Anemia di Ruang

Melati RSUD dr. Soeroto Ngawi yang meliputi pengkajian, analisa data,

diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.

3.2.1. Pengkajian

Pengkajian merupakan langkah awal yang dilakukan pada proses

pengumpulan data dan analisis informasi secara sistematis serta

berkelanjutan mengenai masalah klien (Praptiani, 2014).

Penulis dalam melakukan pengumpulan data tidak mengalami

kesulitan karena penulis telah mengadakan perkenalan dan menjelaskan

maksud penulis yaitu untuk melaksanakan asuhan keperawatan pada klien

sehingga klien dan keluarga terbuka dan mengerti serta kooperatif.

1) Pengkajian sesuai tinjauan pustaka

Menurut Muttaqin & Sari, 2011 pada tinjauan pustaka klien dengan

gagal ginjal kronik mengalami keluhan yang dirasakan mulai dari urin

output yang sedikit sampai tidak dapat BAK, gelisah sampai penurunan

kesadaran, tidak selera makan (anoreksia), mual dan muntah, mulut terasa

kering, napas berbau, rasa lelah dan merasakan gatal pada kulit,

Menurut teori Muttaqin & Sari, 2011, menyebutkan hasil

pemeriksaan fisik pada klien dengan gagal ginjal kronis ditemukan bahwa

mengalami perubahan pada tekanan darah seperti hipertensi ringan sampai

berat dan adanya peningkatan pada frekuensi pernafasan (pernafasan

 kusmaul), memiliki wajah yang pucat, konjungtiva anemis dan terjadi

edema periorbital, mulutnya berbau seperti urine, ditemukan adanya suara

tambahan ronkhi kasar pada pemeriksaan paru-paru dan suara friction

rubpada pemeriksaan jantung, ditemukan asites pada pemeriksaan

abdomen dan edema pada ekstremitas bawah serta CRT > 3 detik.

2) Pengkajian sesuai tinjauan kasus

Hasil pengkajian pada klien muncul Tn. D mengeluh tidak dapat

BAK pada hari jum’at, mual, tidak nafsu makan, tubuhnya lemas, dan

bengkak pada telapak tangan dan tungkai. Hasil pemeriksaan tanda-tanda

vital : TD : 100/80 mmHg, Nadi : 90x/menit, Suhu : 38ºC, RR : 20x/menit,

dan pemeriksaan fisik ditemukan wajah pucat, ada kenaikan berat badan,

konjungtiva anemis yang disebabkan anemia, penurunan nafsu makan ,

edema pada tungkai dan telapak tangan serta terdapat kristal ureum pada

integumen.

3) Kesenjangan antara tinjauan teori dan tinjauan pustaka

Kesenjangan yang terjadi yaitu tidak ditemukannya gelisah sampai

penurunan kesadaran dibuktikan saat pengkajian klien dalam kesadaran

komposmentis dengan GCS: E: 4, V: 5, M: 6, tekanan darah tidak

mengalami peningkatan seperti hipertensi ringan sampai berat, dan tidak

terdapat peningkatan frekuensi nafas dibuktikan dengan hasil pemeriksaan

tanda-tanda vital : TD : 100/70 mmHg, Nadi : 90x/menit, Suhu : 38ºC, RR

: 20x/menit, dikarenakan klien sebelumnya tidak memiliki riwayat darah

tinggi, hipertensi dapat terjadi akibat retensi natrium dan air yang

disebabkan oleh peningkatan aktivitas renin, angiotensin, dan aldosteron

yang dapat meningkatkan tekanan darah sitemik (Subekti, 2016). tidak

terdapat napas berbau amonia, nafas bau amonia (fetor uremik) disebabkan

oleh pecahnya ureum dalam air liur yang menjadi amonia, hal ini akan

mereda atau hilang setelah pembatasan diet protein (Isroin, 2016) dan

klien sudah mematuhi diet rendah protein sebelum MRS.

Pada Tn. D tidak ditemukannya edema anasarka karena edema

yang terjadi pada Tn. D adalah edema yang mempunyai resistensi

jaringan rendah (perifer) akibat gangguan mekanisme regulasi cairan

akibat ingesti air yang berlebihan yang menyebabkan hiponatremia

(Pendit, 2015) ditunjukkan dengan hasil natrium 120,9 mEq/lt. Pada Tn.

D tidak ditemukan suara tambahan friction rub pada pemeriksaan jantung

karena suara tersebut merupakan tanda khas efusi pericardial yang terjadi

pada kondisi uremia berat (Muttaqin & Sari, 2011), tetapi ditemukan akral

hangat, kulit kemerahan dan suhu tubuh meningkat menjadi 38ºC

disebabkan adanya peningkatan metabolisme tubuh sehingga kebutuhan

oksigen meningkat, terlebih lagi apabila mengalami anemia. Anemia

menyebabkan berkurangnya transpor oksigen ke dalam jaringan, sehingga

dapat menyebabkan hipoksia sehingga proses transpor aktif ion Na intrasel

berkurang ( Dasmayanti, dkk, 2015).

Pemeriksaan yang dilakukan pada tinjauan kasus adalah

pemeriksaaan darah yang menunjukkan adanya perubahan pada nilai

Creatinin 3,90 mg/dl, Ureum 99mg/dl, Hemoglobin 8 g/dl, natrium 120,9

mEq/lt dan hematokrit 32,5 % . Kesenjangan yang terjadi adalah bahwa

 klien tidak dilakukan pemeriksaan USG ginjal dan renogram serta

pemeriksaan urin.

3.2.2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan merupakan suatu pernyataan secara jelas,

dan ringkas mengenai masalah kesehatan klien aktual atau potensial yang

dapat dikelola melalui intervensi keperawatan secara mandiri, dibuat oleh

perawat profesional dan ditetapkan berdasarkan analisis serta interpretasi

data hasil pengkajian (Praptiani, 2014).

1) Diagnosa yang terdapat pada tinjauan pustaka

Berikut adalah diagnosa keperawatan pada klien dengan gagal ginjal

kronis menurut Keliat, dkk, (2018) adalah :

a) Kelebihan volume cairan berhubungan dengan adanya retensi natrium

dan air

b) Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan keletihan otot

pernafasan

c) Hambatan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan

ventilasi perfusi

d) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan ketidakmampuan mengabosrbsi nutrien

e) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan adanya ketidakseimbangan

antara suplai dan kebutuhan oksigen

f) Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya pruritus

g) Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan

afterload

2) Diagnosa Keperawatan pada Tinjauan Kasus

 Pada tinjauan kasus terdapat 5 diagnosa keperawatan yang muncul

padaTn. D dengan Gagal Ginjal Kronis antara lain :

a) Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan

mekanisme regulasi

b) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan asupan diet kurang

c) Intoleransi aktifitas berhubungan dengan suplai dan kebutuhan

oksigen berkurang

d) Hipertermi berhubungan dengan peningkatan metabolisme tubuh

e) Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pruritus

f) Resiko ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan

penumpukan sekret

3) Kesenjangan Antara Diagnosa keperawatan pada Tinjauan Pustaka dan

Tinjauan Kasus

a) Diagnosa yang ada pada tinjauan pustaka tetapi tidak muncul pada

tinjauan kasus meliputi :

(1) Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan keletihan otot

pernafasan

Diagnosa ini tidak muncul karena klien tidak mengeluh

sesak dan pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan seperti sesak,

tidak terdapat pernafasan cuping hidung, tidak terdapat

penggunaan otot bantu nafas, tidak terdapat retraksi dinding

dada dan Spo2 : 98% serta Respirasi 20x/menit.

Ketidakefektifan pola nafas terjadi akibat retensi Na dan air

yang tidak tertangani dengan baik yang menyebakan

 peningkatan volume vaskuler dan edema pulmonal, sehingga

klien mengalami sesak dan ekspansi paru turun Menurut

(Prabowo & Pranata, 2014 ), sehingga penulis tidak

mengangkat diagnosa ini pada Tn. D

(2) Hambatan pertukaran gas berhubungan dengan

ketidakseimbangan ventilasi perfusi

Diagnosa ini tidak muncul karena klien tidak mengeluh

sesak dan pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan tanda-tanda

hambatan pertukaran gas ditandai dengan tidak adanya

pernafasan kusmaul, tanda-tanda sianosis, , tanda-tanda asidosis

metabolik dan Respirasi > 24x/menit. Hal ini menurut penulis

pada klien tidak terjadi asidosis metabolik yang terjadi akibat

ekskresi dan sekresi ion hidrogen menurun yang dapat

menimbulkan frekuensi dan kedalaman pernafasan meningkat

(Subekti, 2016), sehingga penulis tidak mengangkat diagnosa

ini pada Tn. D

(3) Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan

perubahan Afterload

Diagnosa ini tidak muncul dikarenakan pada pemeriksaan

tanda-tanda vital dan fisik tidak ditemukan dispnea, TD : 100/70

mmHg, CRT 3 detik, dan tidak terjadi peningkatan tekanan vena

jugularis. Menurut Muttaqin & Sari, 2011; Subekti, 2016Kondisi

penurunan curah jantung terjadi akibat retensi Na & air yang tidak

dapat tertangani apabila berlangsung terus menerus dapat

meningkatkan tekanan darah, sehingga menyebabkanbeban

 kerja jantung meningkat dan pengisian darah ke ventrikel

terganggu, sehingga penulis tidak mengangkat diagnosa resiko

penurunan curah jantung pada Tn. D

b) Diagnosa yang ada pada tinjauan kasus tetapi tidak muncul pada

tinjauan pustaka

(1) Hipertermi berhubungan dengan peningkatan metabolisme tubuh

Diagnosa ini muncul pada Tn. D dikarenakan pada saat

pengkajian pemeriksaan tanda-tanda vital ditemukan suhu tubuh 38º C,

akral teraba hangat, kulit kemerahan. Demam terjadi akibat adanya

peningkatan metabolisme tubuh sehingga kebutuhan oksigen

meningkat, terlebih lagi apabila mengalami anemia,anemia

menyebabkan berkurangnya transpor oksigen ke dalam jaringan,

kurangnya oksigen dalam jaringan dapat menyebabkan hipoksia

sehingga proses transpor sktif ion Na intrasel berkurang ( Dasmayanti,

dkk, 2015)

(2) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan

produksi sekret berlebih

Diagnosa ini muncul pada Tn.D dikarenakan pada saat

pemeriksaan fisik paru didapatkan hasil : Klien batuk, terdengar

suara nafas tambahan ronchi halus. Hal ini terjadi akibat adanya

produksi sekret didalam paru meningkat

3.2.3. Perencanaan

Rencana asuhan keperawatan merupakan salah satu aktivitas yang

akan mendatangkan hasil yang diharapkan (jangka panjang dan jangka

 pendek) untuk mencegah, mengurangi atau mengatasi dan membantu

klien dalam memenuhi tujuan terhadapa masalah yang dialami (Praptiani,

2014). Adapun rencana keperawatan sudah sesuai dengan diagnosa

keperawatan, antara lain sebagai berikut :

1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme

regulasi

Berdasarkan tinjauan teori menurut NIC (2013), target waktu untuk

diagnosa kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan

mekanisme regulasi adalah 1x24 jam, sedangkan pada tinjauan kasus

penulis menargetkan waktu 3x24 jam. Target waktu ini dipilih atas

pertimbangan kondisi klien berupa terdapat edema pada tungkai dan

telapak tangan derajat 3 dengan kedalaman 1 cm, ada peningkatan berat

badan yaitu BB klien 44 Kg, nilai Hb : 8,0 g/dl dan Hct : 32, 4%.

Berdasarkan kondisi klien tersebut kriteria hasil pada tujuan yang ingin

penulis capai adalah tidak mengalami peningkatan berat badan, edema

berkurang (derajat 1), pitting edema berkurang, input dan output

seimbang, sehingga waktu yang diperlukan sebanyak 3x24 jam.

Rencana tindakan yang dilakukan antara lain : Batasi masukan

cairan dengan 500 ml + urin, timbang berat badan klien, monitor tanda-

tanda vital, Monitor intake dan output cairan, Kolaborasi pemberian

dieuretik sesuai indikasi, kolaborasi dengan dokter jika tanda cairan

berlebih muncul memburuk dengan terapi dialysis. Kesenjangan yang

muncul adalah intervensi kolaborasi tindakan HD belum dilakukan

tetapi klien diberikan pendidikan kesehatan dan motivasi untuk

melakukan HD
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan asupan diet

kurang

Berdasarkan tinjauan teori menurut NIC (2013), target waktu

untuk diagnosa nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yaitu 31 – 45 menit,

sedangkan pada tinjauan kasus penulis menargetkan waktu 3x24 jam.

Target waktu ini dipilih atas pertimbangan kondisi klien berupa mual

dan nafsu makan menurun karena makanan terasa hambar, konjungtiva

anemis, Hb : 8,0 g/dl, membran mukosa bibir pucat, diet rumah sakit

hanya habis seperempat porsi. Berdasarkan kondisi klien tersebut

kriteria hasil pada tujuan yang ingin penulis capai adalah tidak

mual/muntah, nafsu makan bertambah, mukosa bibir tidak pucat,

menghabiskan diet yang disediakan dari RS, sehingga penulis

melakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam.

Rencana tindakan yang dilakukan antara lain : berikan informasi

tentang kebutuhan nutrisi, berikan perawatan mulut sebelum makan, ,

pastikan makanan disajikan dengan cara yang menarik pada suhu yang

paling cocok untuk konsumsi, anjurkan makan selagi hangat, anjurkan

makan sedikit tapi sering, ciptakan lingkungan yang nyaman untuk

mendukung nafsu makan klien, kolaborasi dengan ahli gizi dalam

pemberian diet rendah protein, kolaborasi dengan dokter dalam

pemberian terapi obat penurun asam lambung golongan antasida

(esomeprazole 40 mg dan sucralfat syrup 100 ml serta penambah nafsu

makan curcumaplus syrup 120 ml). Semua intervensi pada tinjauan

 pustaka dilakukan, sehingga tidak terjadi kesenjangan rencana tindakan

keperawatan antara tinjauan pustaka dengan tinjauan kasus.

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kekurangan suplai dan

kebutuhan O2

Berdasarkan tinjauan teori menurut NIC (2013), target waktu untuk

diagnosa diagnosa intoleransi aktivitasberhubungan dengan kekurangan

suplai dan kebutuhan O2yaitu 46 – 60 menit, sedangkan pada tinjauan

kasus penulis menargetkan waktu 3x24 jam. Target waktu ini dipilih

atas pertimbangan kondisi klien berupa berupa klien lemas hanya

berbaring di tempat tidur, wajah klien pucat, konjungtiva pucat, Hb: 8,0

g/ dL, dan skala aktivitas 6 (ketergantungan berat). Berdasarkan kondisi

klien tersebut kriteria hasil pada tujuan yang ingin penulis capai adalah

berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan

darah, nadi dan RR, mampu berpindah tanpa alat bantu, mampu

melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri, konjungtiva merah

muda. Sehingga waktu yang diperlukan sebanyak 3x24 jam.

Rencana tindakan yang dilakuakan antara lain : Bantu klien untuk

mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan, Bantu klien untuk

mendapatkan alat bantu aktivitas seperti kursi roda, tingkatkan aktivitas

yang dapat ditoleransi, monitor respon fisik klien, kolaborasi dengan tim

medis lain dalam pemberian terapi vitamin dan eritropoetin sintesis (

pemberian injeksi mecobalamin 500 mg ), kolaborasi dengan tim medis

lain dalam pemberian tranfusi darah golongan darah O. Semua

intervensi pada tinjauan pustaka dilakukan, terdapat kesenjangan

rencana tindakan keperawatan antara tinjauan pustaka dengan tinjauan

 kasus, yaitu intervensi tingkatan istirahat setelah dialysis tidak dilakukan

karena klien tidak melakukan HD

4. Hipertermi berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolisme

Berdasarkan tinjauan teori menurut NIC (2013), target waktu untuk

diagnosa hipertermi, yaitu 16-30 menit dengan kriteria hasil suhu tubuh

dalam batas normal, akral hangat, tidak terjadi peningkatan Nadi, RR

klien tidak pusing sedangkan pada tinjauan kasus penulis menargetkan

waktu 2x24 jam. Target waktu ini dipilih atas pertimbangan kondisi klien

berupa akral hangat, wajah pucat dan kulit kemerahan, TD : 100/70

mmHg, N : 90/menit , RR : 20x/menit suhu tubuh klien 38ºC. Berdasarkan

kondisi klien tersebut kriteria hasil pada tujuan yang ingin penulis capai

adalah akral hangat, wajah tidak kemerahan, tidak pusing, tanda-tanda

vital dalam batas normal.

Rencana tindakan yang dilakukan antara lain : anjurkan klien untuk

memakai pakaian longgar dan tipis, berikan kompres hangat pada aksila

dan lipatan, Selimuti klien, Monitor WBC, Hb dan Hct , Monitor warna

dan suhu kulit, Monitor tanda-tanda vital, Kolaborasi dengan dokter

tentang pemberian antipiretik

Kesenjangan yang muncul adalah pada kriteria waktu, pada

tinjauan pustaka disebutkan bahwa waktu minimal untuk menyelesaikan

masalah ketidakefektifan termoregulasi 16-30 menit tetapi dalam

tinjauan kasus dengan waktu tersebut ternyata masalah belum teratasi,

sehingga penulis melakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam.

5. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pruritus

Berdasarkan tinjauan teori menurut NIC (2013), target waktu untuk

diagnose resiko kerusakan integritas kulit yaitu 15 menit, sedangkan

pada tinjauan kasus penulis menargetkan waktu 2x24 jam. Target waktu

ini dipilih atas pertimbangan kondisi klien berupa kulit kering, terdapat

kristal ureum di muka, ekstremitas atas dan bawah, terdapat kulit

bersisik di area abdomen. Berdasarkan kondisi klien tersebut kriteria

hasil pada tujuan yang ingin penulis capai adalah kulit lembab, tidak

terdapat penumpukan kristal ureum dan turgor kulit baik.

Rencana tindakan yang dilakukan antara lain: Anjurkan klien untuk

menggunakan pakaian longgar, jaga kulit tetap lembab dan bersih,

berikan perawatan kulit dengan lotion non alcohol, Instruksikan klien

untuk melakukan perawatan mandi dengan menggunakan air hangat

kuku, monitor pada kulit akan adanya kekeringan, petechi dan ekimosis,

kolaborasi dengan tim medis tentang pemberian obat antipruritus,

Kesenjangan yang muncul adalah pada kriteria waktu, pada

tinjauan pustaka disebutkan bahwa waktu minimal untuk

menyelesaikan masalah resiko kerusakan integritas kulit yaitu 15 menit ,

tetapi dalam tinjauan kasus dengan waktu tersebut ternyata masalah

belum teratasi, sehingga penulis melakukan tindakan keperawatan

selama 2 x 24 jam, selain itu, intervensi kolaborasi pemberian obat

antipruritus tidak diberikan karena klien tidak merasa gatal yang

berlebihan.
6. Resiko ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan

adanya penumpukan sekret

Berdasarkan tinjauan teori menurut NIC (2013), target waktu untuk

diagnosaketidakefektifan bersihan jalan nafas, yaitu 15 menit,

sedangkan pada tinjauan kasus penulis menargetkan waktu 2x24 jam.

Target waktu ini dipilih atas pertimbangan kondisi klien berupa Klien

batuk tidak efektif, dahak sulit dikeluarkan, terdapat suara nafas

tambahan ronchi, RR: 20x/menit. Berdasarkan kondisi klien tersebut

kriteria hasil pada tujuan yang ingin penulis capai adalah sekret dapat

keluar, batuk berkurang, tanda- tanda vital : RR : 16-20x/menit.

Rencana tindakan yang dilakukan pada diagnosa ini antara lain:

Berikan posisi semi fowler, berikan oksigen sesuai indikasi, berikan

terapi fisioterapi dada seperti klapping dan vibrating, ajarkan klien untuk

batuk efektif, kolaborasi dengan dokter tentang pemberian nebulizerdaan

kolaborasi dengan dokter tentang pemberian obat untuk meringankan

gejala batuk.

Kesenjangan yang muncul adalah pada kriteria waktu, pada

tinjauan pustaka disebutkan bahwa waktu minimal untuk menyelesaikan

masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas yaitu 15 menit tetapi

dalam tinjauan kasus dengan waktu tersebut ternyata masalah belum

teratasi, sehingga penulis melakukan tindakan keperawatan selama 2 x

24 jam, intervensi berikan oksigen sesuai indikasi tidak dilakukan

karena klien tidak sesak.

3.2.4. Pelaksanaan

Pelaksanaan atau implementasi adalah tahap ketika perawat

mengaplikasikan rencana asuhan keperawatan ke dalam untuk intervensi

keperawatan guna membantu klien mencapai tujuan yang telah ditetapkan.

(Asmadi, 2008). Pelaksanaan rencana keperawatan dilakukan secara

terkoordinasi dan terintegrasi untuk pelaksanaan diagnosa pada kasus tidak

semua sama pada tinjauan pustaka, hal itu karena disesuaikan dengan

keadaan klien yang sebenarnya.

1) Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme

regulasi

Tindakan keperawatan pada diagnosa kelebihan volume cairan

berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi, semua tindakan yang

dilakukan sesuai dengan tinjauan kasus pada hari pertama asuhan

keperawatan meliputi : memberikan informasi pembatasan cairan

sebanyak 2 gelas (500 ml + urin), menimbang berat badan klien,

mengukur masukan dan haluaran selama 24 jam, menilai kelebihan cairan

(edema), melanjutkan pemberian terapi injeksi furosemid 20 mg dan

pemberian obat aminoral 5 mg, mengukur tanda- tanda vital.

Tindakan hari kedua sama dengan hari pertama yaitu memberikan

infromasi tentang pembatasan cairan sebanyak 2 gelas (500ml + urin) ,

mengukur masukan dan haluaran selama 24 jam, menilai kelebihan cairan

(edema), melanjutkan pemberian terapi injeksi furosemid 20 mg dan

pemberian obat aminoral 5 mg, mengukur tanda- tanda vital. Tindakan

hari ketiga sama dengan hari kedua yaitu memberikan infromasi tentang

pembatasan cairan sebanyak 2 gelas (500ml + urin) , mengukur masukan

 dan haluaran selama 24 jam, menilai kelebihan cairan (edema),

melanjutkan pemberian terapi injeksi furosemid 20 mg dan pemberian

obat aminoral 5 mg, mengukur tanda- tanda vital, menimbang berat badan

klien, pada hari ketiga klien diberikan penyuluhan tentang penyakit gagal

ginjal kronik dan motivasi untuk HD.

2) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan asupan diet kurang

Tindakan keperawatan pada diagnosa ketidakseimbangan nutrisi

kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan asupan diet kurang,

semua tindakan yang dilakukan sesuai dengan tinjauan kasus pada hari

pertama asuhan keperawatan meliputi : memberikan informasi kebutuhan

nutrisi untuk klien dengan gagal ginjal kronik yaitu diet rendah protein,

menganjurkan klien untuk makan sedikit tetapi sering makan dari ¼ pori

menjadi ½ porsi habis, memantau adanya mual/muntah, memberikan

perawatan mulut, memastikan makanan disajikan dengan cara yang

menarik, melakukan kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diet

rendah protein, melakukan kolaborasi dengan dokter dalam pemberian

terapi obat penurun asam lambung golongan antasida esomeprazole 40

mg, sucralfat syrup 100 ml, dan curcuma syrup 120 ml.

Tindakan hari kedua yaitu menganjurkan klien untuk makan

sedikit tetapi sering secara bertahap yaitu dari ½ porsi menjadi 3 ¼ porsi,

memantau adanya mual/muntah, memberikan perawatan mulut,

memastikan makanan disajikan dengan cara yang menarik, melakukan

kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diet rendah protein,

melakukan kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi obat

 penurun asam lambung golongan antasida esomeprazole 40 mg,

sucralfat syrup 100 ml, dan curcuma syrup 120 ml.

Tindakan hari ketiga sama dengan hari kedua, hanya saja ditambah

dengan memotivasi klien untuk makan dari 3 ¼ porsi menjadi 1 porsi

habis.

3) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dan

kebutuhan oksigen

Tindakan keperawatan pada diagnosa intoleransi aktivitas

berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen,

semua tindakan yang dilakukan sesuai dengan tinjauan kasus pada hari

pertama asuhan keperawatan meliputi: membantu klien dalam

mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan, membantu klien dalam

meningkatkan kemandirian aktivitas yang dapat ditoleransi, memonitor

respon fisik klien, mengukur tanda-tanda vital, melakukan kolaborasi

pemberian terapi pemberian vitamin (injeksi mecobalamin 500mg) dan

terapi pemberian tranfusi darah golongan darah O.

Tindakan hari kedua yaitu membantu klien dalam mengidentifikasi

aktivitas yang mampu dilakukan, membantu klien dalam meningkatkan

kemandirian aktivitas yang dapat ditoleransi, memonitor respon fisik klien,

mengukur tanda-tanda vital, melakukan kolaborasi pemberian terapi

pemberian vitamin (injeksi mecobalamin 500mg), pada hari kedua

transfusi dihentikan karena kadar hb klien sudah meningkat yang sebelum

tranfusi 8,0 g/dl setelah tranfusi menjadi 10,4 g/dl.

Tindakan hari ketiga sama dengan hari kedua yaitu melakukan

kolaborasi pemberian terapi cairan loading pz sebanyak 250 cc dalam 2

 jam membantu klien dalam mengidentifikasi aktivitas yang mampu

dilakukan, membantu klien dalam meningkatkan kemandirian aktivitas

yang dapat ditoleransi, memonitor respon fisik klien, mengukur tanda-

tanda vital, melakukan kolaborasi pemberian terapi pemberian vitamin

(injeksi mecobalamin 500mg).

4) Hipertermi berhubungan dengan peningkatan metabolisme tubuh

Tindakan keperawatan pada diagnosa hipertermi berhubungan

dengan peningkatan metabolisme tubuh, semua tindakan yang dilakukan

sesuai dengan tinjauan kasus pada hari pertama asuhan keperawatan

meliputi : menganjurkan klien untuk mengenakan pakaian longgar dan

tipis agar menyerap keringat, memberikan kompres hangat pada klien,

mengukur suhu tubuh klien, mengukur tanda-tanda vital, melakukan

kolaborasi pemberian antipiretik (sanmol infus 1000mg) dan obat

paracetamol 500 mg.

Tindakan hari kedua dan ketiga sama dengan hari pertama yaitu

menganjurkan klien untuk mengenakan pakaian longgar dan tipis agar

menyerap keringat, memberikan kompres hangat pada klien, mengukur

suhu tubuh klien, mengukur tanda-tanda vital, melakukan kolaborasi

pemberian antipiretik (sanmol infus 1000mg) dan obat paracetamol 500

mg.

5) Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pruritus

Tindakan keperawatan pada diagnosa resiko kerusakan integritas

kulit berhubungan dengan pruritus, semua tindakan yang dilakukan sesuai

dengan tinjauan kasus pada hari pertama asuhan keperawatan meliputi :

memberikan informasi tentang perawatan kulit dengan mandi air hangat

 kuku dan menggunakan lotion non alkohol, menganjurkan klien untuk

berpakaian longgar, memonitor adanya kekeringan, petechie dan ekimosis,

pada hari pertama melakukan kolaborasi pemberian obat untuk pruritus

tidak dilakukan karena klien tidak merasa gatal yang berlebihan.

Tindakan hari kedua dan ketiga yaitu menganjurkan klien untuk

berpakaian longgar, membantu memandikan klien dengan air hangat,

memberikan lotion non alkohol, memonitor adanya kekeringan, petechie

dan ekimosis

6) Resiko ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan

penumpukan sekret

Tindakan keperawatan pada diagnosa resiko ketidakefektifan

bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan sekret, semua

tindakan dilakukan sesuai tinjauan kasus pada hari kedua asuhan

keperawatan meliputi: memberikan posisi semi fowler, mengauskultasi

suara nafas klien, melakukan fisioterapi dada pada klien, mengajarkan

klien untuk batuk efektif dan melakukan kolaborasi pemberian terapi

nebulizer serta obat codein 5 mg untuk perda batuk.

Tindakan hari kedua yaitu : memberikan posisi semi fowler,

mengauskultasi suara nafas klien, melakukan fisioterapi dada pada klien,

mengajarkan klien untuk batuk efektif dan melakukan kolaborasi

pemberian terapi nebulizer serta obat codein 5 mg untuk perda batuk.

3.2.5. Evaluasi

Pada tinjauan pustaka evaluasi belum dapat dilaksanakan karena

merupakan kasus semu, sedangkan pada tinjauan kasus evaluasi dapat

dilakukan karena dapat diketahui keadaan klien dan masalahnya secara

 langsung. Evaluasi pada kasus Tn. D dilakukan setiap hari untuk

mengetahui tercapai atau tidaknya tujuan yang diharapkan atau timbul

masalah baru, apabila belum tercapai, rencana keperawata

dapatdilanjutkan atau ditambahkan rencana keperawatan baru.

1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan retensi Na dan air

Pada waktu dilakukan evaluasi keperawatan pada diagnosa

kelebihan volume cairan berhubungan dengan retensi Na dan air masalah

teratasi sebagian selama 3x24 jam karena tindakan yang telah dilksanakan

sampai tanggal 15 februari 2019 dibuktikan dengan edema pada tungkai

dan telapak tangan menjadi derajat 1, CRT kembali dalam 2 detik . Hari

pertama terdapat edema derajat 3 pada tungkai dan telapak tangan dengan

piting oedema 5 detik. Hari kedua edema berkurang menjadi derajat 2

dengan pitting edema kembali dalam 4 detik. Hari ketiga edema berkurang

menjadi derajat 1dan piting oedema 2 detik. setelah dilakukan tindakan

dapat dikatakan masalah teratasi sebagian dan terapi harus dilanjutkan dan

klien dimotivasi untuk tetap menjaga kebutuhan cairan sesuai anjuran serta

motivasi untuk menjalankan HD

2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kurangnya suplai dan kebutuhan

oksigen

Pada waktu dilakukan evaluasi keperawatan pada diagnosa intoleransi

aktivitas berhubungan dengan kurangnya suplai dan kebutuhan oksigen

selama perawatan 3x24 jam karena tindakan yang telah dilaksanakan

sampai dengan 15 Februari 2019 masalah teratasi sebagian dibuktikan

dengan respon klien dapat melakukan aktivitas yang ditoleransi, klien

tampak bertenaga, kekuatan otot bertambah, adanya peningkatan

aktivitas.Hari pertama dirawat semua aktivitasnya dibantu oleh

 keluarganya seperti makan, minum, mandi, dan toileting. Hari kedua dan

ketiga dirawat sebgaian aktivitas dibantu sebgaian oleh keluarganya,

mandi, toileting, sedangkan aktivitas mandiri yang dilakukan klien makan,

minum, dan mengambil barang yang dibutuhkan klien, sehingga

intervensi masih tetap dilanjutkan dan memotivasi klien untuk latihan fisik

secara bertahap

3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien

Pada waktu dilakukan evaluasi keperawaran pada diagnosa nutrisi

kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan

mengabosrbsi nutrien didapatkan hasil bahwa klien mengatakan sudah

tidak merasakan mual dan kembung, makan satu porsi habis makanan

yang sudah di sediakan oleh Rumah Sakit dihabiskan. Kebutuhan klien

sudah terpenuhi selama 3x 24 jam, pada hari pertama dan ke dua klien

dirawat hanya habis setengah porsi dari porsi rumah sakit, hari ketiga dan

ke empat habis 1 porsi karena tindakan yang tepat dan telah berhasil

dilaksanakan sehingga bisa dikatakan masalah teratasi sebagian pada

tanggal 15 februari 2019 dan terapi masih dilanjutkan serta memberikan

pendidikan kesehatan untuk menjaga diet dan kebutuhan nutrisi yang

dibutuhkan klien

4. Ketidakefektifan termoregulasi berhubungan dengan peningkatan

kebutuhan oksigen

Pada waktu dilakukan evaluasi keperawatan pada diagnosa

ketidakefektifan termoregulasi berhubungan dengan peningkatan

kebutuhan oksigen selama 3x24 jam karena tindakan yang telah

dilaksanakan sampai tanggal 15 Februari 2019, masalah teratasi sebagian

 didibuktikan dengan respon klien yang mengatakan bahwa badannya

sudah tidak panas, badan terasa lebih baik, akral hangat dan saat dicek

suhu tubuh 37,5ºC, dimana pada hari pertama sampai hari ke tiga klien

mengalami peningkatan suhu yang berfluktuasi sehingga setelah dilakukan

tindakan dapat dikatakan masalah teratasi sebagian dan terapi harus

dilanjutkan

5. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan

sekret

Pada waktu dilakukan evaluasi keperawatan pada diagnosa resiko

kerusakan integritas kulit selama 2x24 jam karena tindakan yang telah

dilaksanakan sampai tanggal 14 Februari 2019, masalah teratasi sebagian

dibuktikan dengan dilakukan pemeriksaan fisik pernafasan : batuk klien

berkurang, klien dapat mengeluarkan dahak, respirasi klien 20x/menit dan

tidak terdapat suara nafas tambahan. Hari pertama klien batuk, dahaknya

sulit keluar dan terdapat suara nafas tambahan ronchi halus, hari ke dua

klien masih batuk, dahaknya dapat keluar sedikit dan terdapat suara nafas

whezing, hari ke tiga klien masih batuk tetapi sudah berkurang, dahaknya

dapat keluar banyak dan tidak terdapat suara nafas tambahan, karena

tindakan yang tepat dan telah berhasil dilaksanakan sehingga bisa

dikatakan masalah teratasi pada tanggal 15 februari 2019.

6. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pruritus

Pada waktu dilakukan evaluasi keperawatan pada diagnosa resiko

kerusakan integritas kulit selama 2x24 jam karena tindakan yang telah

dilaksanakan sampai tanggal 14 Februari 2019, masalah teratasi

dibuktikan dengan pemeriksaan integumen bahwa tidak terdapat kristal

ureum pada kulit, turgor kulit pada abdomen baik, tidak terdapat kulit

bersisik dan kulit lembab. Hari pertama ditemukan pada saat pemeriksaan

kulit ditemukan adanya kristal ureum pada kulit, kulit teraba kasar,

terdapat sisik pada area abdomen. Hari kedua masih ditemukan kristal

ureum pada kulit, kulit mulai lembab setelah disibin dengan air hangat dan

diberikan lotion. Hari ke tiga tidak terdapat kristal ureum pada kulit, turgor

kulit pada abdomen baik, tidak terdapat kulit bersisik dan kulit lembab.

karena tindakan yang tepat dan telah berhasil dilaksanakan sehingga bisa

dikatakan masalah teratasi pada tanggal 14 februari 2019 dan memberikan

pendidikaan kesehatan untuk klien agar tetap menjaga perawatan kulit.