Rengat, Februari 2019

Kepada Yth.
Perihal : Lamaran PPNPNS Bawaslu Koordinator Sekretariat Bawaslu
Kabupaten Indragiri Hulu Kabupaten Indragiri Hulu
: Di –
Rengat Barat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat / Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Telepon / HP :
E-mail :
Pendidikan :
Formasi Jabatan :

Dengan ini mengajukan permohonan kehadapan Bapak, kiranya berkenan menerima

saya untuk mengikuti seleksi penerimaan Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri Sipil di
lingkungan Bawaslu Kabupaten Indragiri Hulu tahun 2018.
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini saya lampirkan persyaratan
yang sebagai berikut :
1. Fotokopi Ijazah Pendidikan Terakhir (Legalisir)
2. Fotokopi Transkip Nilai (Legalisir)
3. Fotokopi KTP Elektronik
4. Pas Foto dengan ukuran 4 x 6 sebanyak 4 lembar
5. Surat Keterangan Sehat Jasmani
6. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
7. Surat Keterangan Bebas Narkotika/NAPZA dari Kepolisian/Rumah Sakit
8. Surat Pernyataan

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perkenaan Bapak diucapkan terima
kasih.

PEMOHON

MATERAI
6000
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama :
Nomor Identitas KTP :
Tempat Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan Terakhir :
Jabatan yang Dilamar : PPNPNS Bawaslu Kabupaten Indragiri Hulu
Alamat :
No. Telpon / HP :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, Setia, dan Taat kepada Pancasila, UUD 1945
dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) Tahun atau lebih;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta;
4. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri Sipil / TNI /
POLRI;
5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima sanksi apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya
ini tidak benar.

Rengat, Februari 2019

Yang membuat pernyataan,

MATERAI
6000

(NAMA JELAS)
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON PEGAWAI PEMERINTAH NON PEGAWAI NEGERI SIPIL
BAWASLU KABUPATEN INDRAGIRI HULU

1. Nama : ………………………………………………..........
2. Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan *)
3. Tempat Tgl. Lahir/Usia : ………………………………………………..........
4. Pekerjaan / Jabatan : ………………………………………………..........
5. Agama : ………………………………………………..........
6. Alamat : ………………………………………………..........
7. Status Perkawinan a. Belum /sudah/pernah kawin *)
b. nama istri/suami *) ………………………..…

8. Riwayat Pendidikan : a. …………………………………………………..

b. …………………………………………………..

c. …………………………………………….……..

9. Pengalaman Pekerjaan : a.……………………………………………….…..

b. …………………………………………………..

c. …………………………………………………..

10. Pengalaman Organisasi : a. …………………………………………………..

b. …………………………………………………..

c. …………………………………………………..

11. Penghargaan yang : ..……………….……………………………………..

pernah diperoleh terkait
Kepemiluan (jika ada)
(disertai photo copy
bukti-bukti)

Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat PPNPNS Bawaslu Kabupaten Indragiri Hulu.

Rengat, Februari 2019

Yang membuat pernyataan,

(NAMA JELAS)