EVALUASI DAN TINDAK LANJUT TERHA

PUSKESMAS RAWAT INAP

Bulan :

HASIL MONITORING
NO PRASARANA
Baik Tidak Baik
1 Sistem Ventilasi

2 Sistem Pencahayaan

3 Sistem Sanitasi

4 Sistem Listrik

5 Sistem komunikasi

6 Sistem Gas Medik

7 Sistem Proteksi Petir

8 Sistem Proteksi kebakaran

9 Sistem Pengendalian kebisingan

10 Tangga

11 Puskel

12 Ambulance
EVALUASI DAN TINDAK LANJUT TERHADAP KONDISI PRASARANA
PUSKESMAS RAWAT INAP SIMPANG TIGA

RENCANA TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT

 P KONDISI PRASARANA
MPANG TIGA

EVALUASI
 RENCANA DAN JADWAL PEMELIHARAAN PRASAR
PUSKESMAS RAWAT INAP SIMPANG TIGA
TAHUN 2018

RENCANA PEMELI
NO PRASARANA FREKWENSI PEMELIHARAAN
J F M A M
1 Sistem Ventilasi Setiap Hari X X X X X

2 Sistem Pencahayaan Setiap Hari X X X X X

3 Sistem Sanitasi Setiap Hari X X X X X

4 Sistem Listrik Setiap Hari X X X X X

5 Sistem komunikasi Setiap Hari X X X X X

6 Sistem Gas Medik Setiap Hari X X X X X

7 Sistem Proteksi Petir Setiap Hari X X X X X

8 Sistem Proteksi kebakaran Setiap Hari X X X X X

9 Sistem Pengendalian kebisingan Setiap Hari X X X X X

10 Tangga Setiap Hari X X X X X

11 Puskel Setiap Hari X X X X X

12 Ambulance Setiap Hari X X X X X

DWAL PEMELIHARAAN PRASARANA
S RAWAT INAP SIMPANG TIGA
TAHUN 2018

RENCANA PEMELIHARAAN
KETERANGAN
J J A S O N D
X X X X X X X

X X X X X X X

X X X X X X X

X X X X X X X

X X X X X X X

X X X X X X X

X X X X X X X

X X X X X X X

X X X X X X X

X X X X X X X

X X X X X X X

X X X X X X X
 MONITORING PEMELIHARAAN DAN FUNGSI PRASARANA
PUSKESMAS RAWAT INAP SIMPANG TIGA
PRASARANA : Ventilasi
BULAN :

TANGGAL MONITORING
NO BAGIAN/RUANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

KETERANGAN √ BAIK/BERFUNGSI
X RUSAK/TIDAK BERFUNGSI
UNGSI PRASARANA
MPANG TIGA

AL MONITORING
TINDAK LANJUT
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 MONITORING PEMELIHARAAN DAN FUNGSI PR
PUSKESMAS RAWAT INAP SIMPANG TIG
PRASARANA : AIR BERSIH
BULAN :

TANGGAL MONITO
NO BAGIAN/RUANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
 AAN DAN FUNGSI PRASARANA
WAT INAP SIMPANG TIGA

TANGGAL MONITORING
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 MONITORING PEMELIHARAAN DAN FUNGSI PR
PUSKESMAS RAWAT INAP SIMPANG TIG
PRASARANA : SPAL
BULAN :

TANGGAL MONITO
NO BAGIAN/RUANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
 AAN DAN FUNGSI PRASARANA
WAT INAP SIMPANG TIGA

TANGGAL MONITORING
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 MONITORING PEMELIHARAAN DAN FUNGSI PR
PUSKESMAS RAWAT INAP SIMPANG TIG
PRASARANA : Pencahayaan
BULAN :

TANGGAL MONITO
NO BAGIAN/RUANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

KET √ Baik
X Rusak
 AAN DAN FUNGSI PRASARANA
WAT INAP SIMPANG TIGA

TANGGAL MONITORING
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 MONITORING PEMELIHARAAN DAN FUNGSI PR

PRASARANA : LISTRIK
BULAN :

TANGGAL MONITO
NO BAGIAN/RUANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
AAN DAN FUNGSI PRASARANA

TANGGAL MONITORING
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31