Unit : …...

……………………………………………………………………………
Nama Petugas : …...……………………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : …...……………………………………………………………………………

No Uraian Kegiatan Ya Tidak TB

1. Apakah tim administrasi dan manajemen
Puskesmas membentuk tim tindakan preventif.
2. Apakah tim administrasi dan manajemen
melakukan pengumpulan data mutu pelayanan
dan kinerja dapat dengan cara :
a. Pengamatan (observasi) pimpinan
Puskesmas memantau dan memperhatikan
aktivitas pegawai. metode/cara kerja yang
dilaksanakan, kuantitas dan kualitas
pekerjaan, sikap para pegawai, dan
observasi lapangan di wilayah kerja
Puskesmas.
b. Laporan lisan dapat berupa wawancara,
pertemuan kelompok, rapat/dinamisasi staf
atau melalui diskusi-diskusi informal.
c. Laporan tertulis dapat mencakup data yang
komprehensif
d. Inspeksi: dengan cara membandingkan
sampel kualitas jasa layanan kesehatan
Puskesmas dengan standar layanan
kesehatan yang telah ditetapkan
3. Apakah tim administrasi dan manajemen
mencatat hasil pengumpulan data.
4. Apakah tim administrasi dan manajemen
melakukan analisa data.
5. Apakah tim administrasi dan manajemen
mengukur dan membandingkan data hasil
perbaikan mutu dan kinerja yang telah
dilaksanakan dengan indikator dan sasaran
yang telah ditetapkan.
6. Apakah tim administrasi dan manajemen
menyusun rencana tindak lanjut.
7. Apakah tim administrasi dan manajemen
mendokumentasikan hasil analisa data yang
diperoleh
8. Apakah tim administrasi dan manajemen
mensosialisasikan hasil tindakan preventif
9. Apakah tim administrasi dan manajemen
melaporkan hasil tindakan preventif kepada
Kepala Puskesmas

1
10. Apakah tim administrasi dan manajemen
melakukan tindakan preventif secara
berkesinambungan.
Jumlah

Compliance Rate (CR) ……………………………………………..%

…………………………………

Pelaksana/ Auditor

………………………………………
NIP.