PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMP NEGERI 11 NGABANG
Alamat : Dusun Ladangan Desa Amboyo Selatan Kecamatan Ngabang Kabupaten Landak Kode Pos 78357

BERITA ACARA
PENYELENGGARAAN ULANGAN UMUM BERSAMA (UUB) SMP/ MTs
SEMESTER GENAP
TAHUN PELAJARAN 2015/2016

Pada hari ini .......................... tanggal.................................... bulan ..................... tahun dua ribu enam belas
a. Telah dilaksanakan UUB dari pukul ................................ sampai dengan pukul .................................................
Pada sekolah : ..............................................................................................................
Ruang : ..............................................................................................................
Alamat : ..............................................................................................................
Jumlah peserta
Seharusnya : .................................... orang, yang hadir ................................. orang
Yakni nomor : ..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
Jumlah peserta yang tidak hadir : ........................................... orang, yakni nomor : ...............................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
b. Sampul UUB .............................................................. *) dengan nomor kode ............................................ **)
Telah dibuka di ruang UUB dengan disaksikan oleh para peserta, sebanyak .....................................................
eksemplar, dan sebelum dibuka sampul Ulangan Umum Bersama (UUB) tersebut dalam keadaan baik.
c. Catatan selama pelaksanaan Ulangan Umum Bersama (UUB)
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
Berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Yang Membuat Berita Acara:

PENGAWAS II PENGAWAS I

1. Tanda Tangan : ..................................... 2. Tanda Tangan : .....................................

Nama : ..................................... Nama : .....................................

NIP : ..................................... NIP : .....................................

*) diisi dengan nama mata pelajaran

**) diisi dengan nomor kode