PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DTP TIRTAJAYA
Jl. Pisangsambo – Pangakaran Kecamatan Tirtajaya Kabupaten Karawang
Kode Pos 41357 email: pkmtirtajaya@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA PUKESMAS TIRTAJAYA
NOMOR : 440/ /A/KAPUS TRJ/I/2018
TENTANG
TIM AKREDITASI PUSKESMAS TIRTAJAYA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA PUSKESMAS TIRTAJAYA,

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di

Puskesmas TIRTAJAYA sesuai dengan standar pelayanan yang
ditetapkan, maka dipandang perlu membentuk Tim Akreditasi
Puskesmas TIRTAJAYA.
b. Bahwa sehubungan dengan butir a diatas perlu ditetapkan Tim
Akreditasi di Puskesmas TIRTAJAYA.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
2. Undang-Undang Republik Indonesia No 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Pubik;
3. Undang-Undang Republik Indonesia No 14 Tahun 2008 tentang
Keterbukaan Informasi Publik;
4. Permenkes No. 65/MENKES/2013 tentang Pedoman Pelaksanaan
dan pembinaan pemberdayaan masyarakat bidang kesehatan;
5. Permenkes Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
7. Peraturan Bupati Karawang Nomor : 14 Tahun 2016 Pembentukan
dan susunan perangkat daerah kabupaten karawang.

MEMUTUSKAN
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR : 440/ /A/KAPUS TRJ/I/2018
TENTANG : TIM AKREDITASI PUSKESMAS
TIRTAJAYA

Menetapkan : MENETAPKAN TENTANG SK TIM AKREDITASI PUSKESMAS

TIRTAJAYA.

Kesatu : Keputusan Kepala Puskesmas TIRTAJAYA Tentang Penetapan Tim

Akreditasi Puskesmas TIRTAJAYA bertanggung jawab terhadap
pelaksanaan Akreditasi Puskesmas TIRTAJAYA.

Kedua : Menetapkan uraian tugas masing-masing Tim Akreditasi Puskesmas

TIRTAJAYA dan bertanggung jawab terhadap penetapan dokumen
Akreditasi yang disusun baik terhadap Petugas maupun Pasien
Puskesmas TIRTAJAYA. Tercantum dalam lampiran Keputusan ini

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan

apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di: Karawang

pada tanggal : 02 Januari 2018
KEPALA PUSKESMAS
DTP TIRTAJAYA

TETI SUHERNAYATI
I. SUSUNAN TIM AKREDITASI PUSKESMAS TIRTAJAYA

1. Penanggung jawab : Teti Suhernayati, SKM

2. Ketua Tim Akreditasi : Hj. Ilah Nurlaelah, SST

3. Wakil Ketua : dr. Evie Ratna Dewi.SA, MARS

4. Sekretaris : Eti Kurniawati, SKM

5. Tim Pokja Administrasi dan Manajemen Puskesmas :

Ketua : Hj. Ilah Nurlaelah, SST

Anggota :
1. Ayih
2. Soma Sugiarto
3. Lidiana Puspita Sari, Amd.Keb
4. Selvi Auliawati, Am.Keb
5. Ida Yasa, Am.Kep
6. Ahmad Babaniji, S.Kep
7. Endang Sugiarto
8. Odi Hidayat
9. H. Adang, AMK
10. Ronny Rafi Aziz, S.Kep
11. Siti Muhibah, Am.Keb
12. Dede, S.Kep
13. Yayah Nurhidayani, Am.Keb
14. Siti Hodiyah, Am.keb
15. Egi Alexander, Am.Kep
16. Bambang, S.Kep

6. Tim Pokja Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) / Program :

Ketua : Neneng Sumiartini, SST

Anggota :

1. Hj. Eti Kurniawati, SKM

2. Karpinah, AMK
3. Nana Mulyadi, AMK
4. Hj. N.Tarkinah
5. Dewi Pursita
6. Hj. Ade Herawati, Am.Keb
7. Ika Merdekawati, Am.Keb
8. Selvi Rohaeni, Am.Keb
9. Eva Nur Epriani, Am.Keb
 10. Rizka Husnil Laila, Am.Keb
11. Sri Cahyati Alfatonah, Am.Keb
12. Fitri Tresna Eka Lestari, Am.Keb
13. Hj. Radipah, SST
14. Sudiyoso, SKM
15. Samih Nurodiah, Am.Keb
16. Herlina, AMK
17. Latifah, Am.Keb

7. Tim Pokja Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)/Pelayanan Klinis :

Ketua : dr. Daryanto

Anggota :

1. H. Wira Suryana, Am.Kep

2. dr. Erna Risnawati Munandar
3. drg. Ade Syarief
4. Nia Lutfilah, Am.Keb
5. Hj. Idaroyani, Am.Keb
6. Indah Yuliana, Am.Keb
7. Isyah Hanifah, Am.Keb
8. H. Adang, AMK
9. Bambang, S.Kep
10. Selvi Auliawati, Am.Keb
11. Yeni Wulandari, Am.Keb
12. Dewi Pursita
13. Sri Yuliatin, Am.Keb
14. Intan Nurizki, Am.Keb
15. Asriyani, Am.Keb
16. Rantiah Kartika Sari, Am.Keb
17. Hj. Hasanah
18. Nuning M, Am.Keb
19. Abdul Wahab, Am.Kep
20. Imar Abdul Kodir.S, AMK
21. Hj. Eti Kurniawati, SKM
22. Suhnedar, SKM
23. Erni Hayati, Am.Keb
24. Karpinah, AMK
 25. Wawan
26. Herlina
27. Yuli Yanty, Am.Keb
28. Rojali, Am.Kep
29. H. Hoerudin Ujang Abidin, Am.Kep
30. Darmo, Am.Kep
31. Idah Hamidah
32. Dana Suhendi

8.Tim Mutu

Ketua : Hj. Radipah, SST

Sekretaris : dr. Evie RAtna Dewi, SA, MARS

Anggota :

1. Aa Dadang
2. Yayah Nurhidayani, Am.Keb
3. Bambang, S.Kep
4. Egi Alexander, Am.Kep
5. Mahmudin, Am.Kep
6. Sudiyoso, SKM, M.Kes
7. Samih Nurodiah, Am.Keb
8. Herlina, Am.Keb
9. Latifah Nurpajriah, Am.Keb
10. Indah Yuliana, Am.Keb
11. Lia Hartati, Am.Keb
12. Yeni Wulandari, Am.Keb
13. Siti Hodiyah, Am.Keb

II. URAIAN TUGAS TIM AKREDITASI PUSKESMAS TIRTAJAYA

A. Penanggung jawab / Kepala Puskesmas
Bertugas :
1. Menetapkan system Manajemen Mutu Puskesmas
2. Mengesahkan kebijakan yang berkaitan dengan Manajemen Mutu Puskesmas dan
sasaran mutu kinerja.
3. Mengesahkan Pedoman Mutu Pelayanan dan Upaya Pelayanan
4. Mengesahkan Standar Operasional Prosedur (SOP)
5. Mengesahkan Kerangka Acuan Kegiatan
 6. Menyediakan sumber daya manusia (SDM) dan sarana dan prasarana yang
dibutuhkan dalam penetapan Sistem Manajemen Mutu
7. Mengesahkan Komitmen Mutu Pelayanan Puskesmas
8. Memastikan adanya pengembangan dan perbaikan kesinambungan di dalam Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas

B. Ketua Tim Akreditasi

Bertugas :
1. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
2. Memastikan bahwa persyaratan umum, kebijakan mutu dalam pelaksanaan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas dimengerti dan dilaksanakan oleh seluruh staf
Puskesmas
3. Menerapkan dan memelihara Standar Oparasional Prosedur (SOP) Pengendalian
dokumen dan Standar Operasional Prosedur (SOP) Pengendalian Catatan
4. Memastikan efektifitas pengendalian Sistem Manajemen Mutu Puskesmas sesuai
persyaratan Akreditasi Puskesmas
5. Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran mutu kinerja kepada Staf terkait.

C. Sekretaris
Bertugas :
1. Mengendalikan catatan mutu untuk menyimpan, perlindungan, pengambilan masa
simpan dan pemusnahan catatan mutu.
2. Menetapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
3. Penyusunan dokumen Regulasi Internal Puskesmas yang didukung oleh regulasi
Dokumen Eksternal yang berupa Peraturan Perundan-undangan dan Pedoman-
pedoman yang diberlakukan oleh Kementrian Kesehatan dan Dinas Kesehatan
Kabupaten Karawang.
4. Pengendalian dokumen external dan internal.

D. Ketua Tim Admin

Bertugas :
1. Menerapkan Kebijakan Kepala Puskesmas, Pedoman Mutu, Pedoman Manajemen
dan Upaya Pelayanan.
2. Menyusun dan mengendalikan Standar Operasional Prosedur (SOP) dan dokumen
lain yang berkaitan dengan aktifitas yang berada dibawah tanggung jawabnya.
3. Menyusun Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
4. Menyusun Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP), tahunan yang memuat
Rencana usulan Kegiatan (RUK) dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK).
5. Menyusun Kerangka Acuan Kegiatan Admin.
 6. Menyusun Pedoman Kerja Kegiatan Admin.
7. Bertanggung nawab dalam penerapan dan pemeliharaan Sistem Manajemen Mutu
yang berada di bawah tanggung jawabnya.
8. Melakukan Evaluasi Kinerja Puskesmas.
9. Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan
perbaikan secara terus menerus dalam rangka peningkatan kinerja Puskesmas.
10. Memelihara catatan mutu pelayanan admin.

E. Ketua Tim Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) / Program

Bertugas :
1. Menyusun Standar Operasional Prosedur (SOP) dan dokumen lain yang berkaitan
dengan aktifitas yang berada dibawah tanggung jawabnya yang berorientasi pada
sasaran.
2. Menyusun pedoman kerja untuk masing-masing UKM Puskesmas.
3. Menyusun Kerangka Acuan Kerja untuk masing-masing UKM Puskesmas.
4. Menyusun Rencana Kerja Tahunan, Tribulanan dan bulanan untuk masing-masing
UKM Puskesmas yang mengacu pada pedoman dan kebutuhan masyarakat.
5. Mensosialisasikan kebijakan mutu sasaran mutu kinerja kepada unit terkait baik
lintas program maupun lintas sector.
6. Bertanggung jawab dala penerapan dan akuntabilitas Kinerja UKM.
7. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses yang terkait serta
mengadakan perbaikan secara terus menerus terhadap kinerja UKM.
8. Memelihara catatan mutu UKM dan memperhatikan Hak dan Kewajiban sasaran
UKM.

F. Ketua Tim Upaya kesehatan Perorangan / Pelayanan Klinis

Bertugas :
1. Menyusun kebijakan Kepala Puskesmas, Keputusan Kepala Puskesmas tentang
pelayanan klinis dan pedoman pelayanan klinis puskesmas.
2. Menyusun dan mengendalikan Standar Operasional Prosedur (SOP) Klinis dan
dokumen lain yang berkaitan dengan aktifitas yang berada di bawah tanggung
jawabnya.
3. Menyusun Standar Pelayanan Klinis, Kerangka Acuan Kegiatan, Alur Pelayanan
Klinis dan MOU dengan sarana kesehatan lain yang berkaitan dengan Pelayanan
Klinis Puskesmas.
4. Mensosialisasikan kebijakan mutu pelayanan klinis kepada staf terkait.
5. Menyiapkan media dan menyampaikan informasi tentang pelayanan klinis, sarana
pelayanan klinis yang tersedia dan semua hal yang menyangkut pelayanan klinis
puskesmas mulai di tempat pendaftaran, tempat pelayanan dan pihak terkait.
 6. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan system manajemen mutu
yang berada di bawah tanggung jawabnya.
7. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses yang terkait
dengan masing-masing unut pelayanan dengan melakukan survey,
mengidentifikasi kebutuhan pasien, evaluasi dan melaksanakan upaya tindak
lanjut.
8. Melakukan tindakan perbaikan, tindakan pencegahan, meminimalisasi resiko dan
melalukan perbaikan secara terus menerus.
9. Memantau semua format dan blanko yang dibakukan oleh masing-masing unit
pelayanan klinis.
10. Memelihara dan mengendalikan catatan mutu pelayanan klinis.

G. Ketua Tim Mutu / Audit Internal

Bertugas :
1. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
2. Memastikan bahwa persyaratan umum, kebijakan dalam pelaksanaan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas dimengerti dan dilaksanakan oleh seluruh Staf
Puskesmas.
3. Melakukan penilaian terhadap pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
berdasarkan Standar Akreditasi Puskesmas.
4. Melakukan telaahan bulanan terhadap penyelenggaraan kegiatan dan hasil yang
dicapai Puskesmas, dibandingkan dengan rencana dan standar pelayanan.
5. Melakukan telaahan eksternal yakni telaahan triwulanan terhadap hasil yang dicapai
oleh sarana pelayanan kesehatan tingkat pertama lainnya serta sector lain terkait
yang ada di wilayah kerja Puskesmas. Telaahan triwulanan ini dilakukan dalam
Lokakarya Mini Triwulan Puskesmas secara lintas sektor.

Ditetapkan di : Karawang
pada tanggal : 02 Januari 2018
KEPALA PUSKESMAS DTP TIRTAJAYA

TETI SUHERNAYATI