Anda di halaman 1dari 14

LAPORAN PORTOFOLIO

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

DISUSUN OLEH :
dr. KARTIKA EKA PUTRI

PENDAMPING :
dr. M. NUR ZULKARNAEN
dr. MIFTAKHUL HUDA

DOKTER INTERNSIP WAHANA RS SITI KHODIJAH PEKALONGAN


PERIODE 15 SEPTEMBER 2017-15 SEPTEMBER 2018
KOTA PEKALONGAN

1
LEMBAR PENGESAHAN PORTOFOLIO

Diajukan oleh :
Nama : dr. Kartika Eka Putri

Didiskusikan
Tanggal : 18 Agustus 2018

Pembimbing I Pembimbing II

(dr Nur Zulkarnaen) (dr. Miftakhul Huda)

2
Borang Portofolio
Nama Peserta:dr. Kartika Eka Putri
Nama Wahana: RS Siti Khodijah Pekalongan
Topik: Ketuban Pecah Dini
Tanggal (kasus): 23 Juli 2018

Nama Pasien: Ibu D / 26 thn


No. RM: 176xxx
Nama Pendamping:
Tanggal Presentasi : dr. M. Nur Zulkarnaen
dr. Miftakhul Huda
Tempat Presentasi: RS Siti Khodijah Pekalongan
Obyektif Presentasi:

■ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan Pustaka

■ Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa

□ Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa □ Lansia ●Bumil


Deskripsi:
Seorang perempuan, 26 tahun dengan keluhan keluar cairan dari jalan lahir
Tujuan:
Menegakkan diagnosis kerja, melakukan penanganan awal serta konsultasi dengan spesialis
obstetri dan ginekologi untuk penanganan lebih lanjut terkait kasus hiperemesis gravidarum
serta memberikan edukasi tentang penyakit pada pasien dan keluarga.
Bahan Bahasan : ● Tinjauan Pustaka □ Riset ● Kasus □ Audit

Cara membahas : ● Diskusi □ Presentasi dan Diskusi □ Email □ Pos


Nomor Registrasi:
Data pasien: Nama: Ny MR
152xxx
Telp:
Nama RS :
(0285)422845 Terdaftar sejak:
RS Siti Khodijah Pekalongan
(0285)423590

3
Data utama untuk bahan diskusi:

1 Diagnosis/Gambaran Klinis:
Keluhan Utama : Keluar cairan dari jalan lahir

2 Riwayat Kesehatan / Penyakit Sekarang :


Pasien merupakan rujukan dari Puskesmas Batang dengan Ketuban Pecah Dini lebih dari
24 jam. OS datang ke RS pukul 10.30 WIB mengeluhkan keluar cairan dari jalan lahir
pukul 09.00 WIB kemarin, langsung kontrol ke Puskesmas Batang dan dicek ternyata
ketuban. Pasien diobservasi selama 24 jam di Puskemas dan belum mengalami pembukaan
jalan lahir. Kemudian dirujuk ke RS Siti Khodijah. Pasien merupakan G1P0A0 usia
kehamilan 40 minggu, perut mulas (+). Tidak ada darah yang keluar dari jalan lahir.
HPMT : 15 Oktober 2017 dan HPL : 22 Juli 2017. Keluhan sesak napas, kaki bengkak,
tekanan darah tinggi, asma, jantung, kelainan pembekuan darah disangkal.
3 Riwayat Pengobatan:
Amoxicilin yang diberikan dari Puskesmas
4 Riwayat Kesehatan/Penyakit:
Riwayat penyakit seperti hipertensi, diabetes milletus, asma, penyakit jantung,
kelainan pembekuan darah dikatakan tidak ada.

5 Riwayat penyakit serupa : -


Riwayat Menstruasi :
HPHT : 15 Oktober 2017 HPL : 22 Juli 2018
Menarche usia 11 tahun, siklus menstruasi 30 hari, teratur. Lama menstruasi 5-7
hari. Keluhan saat menstruasi (-)
Riwayat Perkawinan :
Pasien menikah usia 25 tahun. Perkawinan 1x usia perkawinan 1 tahun.
Riwayat Kehamilan :
1. Hamil ini
Riwayat KB :
Pasien mengatakan belum pernah menggunakan dan mengikuti program KB
Riwayat Alergi :
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap obat ataupun makanan

4
6 Riwayat Keluarga :
Riwayat anggota keluarga dengan keluhan serupa tidak ada

7 Riwayat Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga


8 Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik :
Pasien tinggal bersama suami, ibu dan bapak di Pekalongan. Pasien berobat dengan
menggunakan fasilitas BPJS.
9 Riwayat Kebiasaan : Riwayat merokok (-)
Riwayat konsumsi alkohol (-)
Riwayat menggunakan jarum suntik : (-)
10 Pemeriksaan fisik
KEADAAN UMUM : tampak lemas

KESADARAN : GCS E4V5M6 (Compos Mentis)

VITAL SIGN
 Tekanan darah : 100/70 mmHg
 Frekuensi nadi : 84 x/menit,teratur
 Frekuensi nafas : 20 x/menit
 Suhu : 36,6 o
BB : 65 kg TB : 155 cm

PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala : Simetris, normocephali
2. Mata : Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-/-)
3. Mulut &Tenggorokan : Mukosa bibir kering (-), tonsil T1-T1, tidak hiperemis, faring
hiperemis (-), gusi berdarah (-)
4. Leher : KGB servikal tidak membesar
5. Thoraks : retraksi (-), hiperpigmentasi areola mammae, puting susu
menonjol, mammae simetris.
6. Cor I : ictus cordis tidak tampak
P: ictus cordis tidak kuat angkat
P:
batas jantung kiri atas : spatium intercostale II, linea parasternalis sinistra
batas jantung kiri bawah : spatium intercostale V, linea midclavicula sinistra
batas jantung kanan atas : spatium intercostale II, linea sternalis dextra
batas jantung kanan bawah : spatium intercostale IV, linea parasternalis dextra
(Kesan : Batas jantung kesan normal)

5
A : Bunyi jantung I-II, intensitas normal, reguler, bising (-)
PulmoI : Pengembangan dada kanan = kiri
P : Fremitus raba kanan = kiri
P : Sonor / sonor
A : SDV (+/+), RBK (-/-), RBH (-/-) di basal, wheezing (-/-)
7. Abdomen :
I : Jejas (-), Vulnus (-) Distended (-), Sikatrik (-),
A : Bising usus (+) dalam batas normal
P : Timpani (+), pekak alih (-) DJJ : 128 /menit
P : TFU : 34 cm, teraba punggung kanan, nyeri tekan konvergen, HIS : 1-2 kali
dalam 10 menit
8. Genitourinaria : VT belum ada pembukaan, cervix tebal, ketuban (+), lendir
darah (-), kepala turun di Hodge 1-2
9. Ekstremitas :
Akral Hangat CRT < 2” Edema
+ + + + - -

+ + + - -
+

11 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium (23 Juli 2018)


Pemeriksaan Hasil Satuan standart normal
Hemoglobin 11,3 gr/dL 12.0 -16.0
Leukosit 9,51 rb/ul 4.8 -10.8
Trombosit 324 rb/ul 150 – 450
Hematokrit 34 % 37.0 - 47.0
Eritrosit 3,86 jt/ul 4.20 - 5.40
MCV 88,9 /mm3 79 – 99
MCH 29,3 Pg 27.0 – 31.0
MCHC 32,9 % 33.0 – 37.0
Neutrofil Segmen 78,8 % 50 – 70
Neutrofil Batang 2 % 2–6
Limfosit 12 % 25 – 40
Eosinofil 1,4 % 2–4
Basofil 0.3 % 0–1
Monosit 7,5 % 2–8

6
NST : Reaktif
12. Resume
Pasien merupakan rujukan dari Puskesmas Batang dengan Ketuban Pecah Dini lebih dari
24 jam. OS datang ke RS pukul 10.30 WIB mengeluhkan keluar cairan dari jalan lahir
pukul 09.00 WIB kemarin, langsung kontrol ke Puskesmas Batang dan dicek ternyata
ketuban. Pasien diobservasi selama 24 jam di Puskemas dan belum mengalami
pembukaan jalan lahir. Kemudian dirujuk ke RS Siti Khodijah. Pasien merupakan
G1P0A0 usia kehamilan 40 minggu, perut mulas (+). Tidak ada darah yang keluar dari
jalan lahir. HPMT : 15 Oktober 2017 dan HPL : 22 Juli 2017. Keluhan sesak napas, kaki
bengkak, tekanan darah tinggi, asma, jantung, kelainan pembekuan darah disangkal.

Hasil pemeriksaan umum didapatkan keadaan umum tampak lemas, kesadaran compos
mentis, TD : 100/70 mmHg, RR : 20 x/menit, HR : 84x/menit, temperatur aksila: 36,60C.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan hiperpigmentasi areola mammae, puting susu
menonjol, mammae simetris, TFU : 34 cm, teraba punggung kanan, nyeri tekan konvergen,
HIS 1-2 kali/10 menit, VT belum ada pembukaan, cervix tebal, ketuban (+), lendir darah (-
), kepala turun di Hodge 1-2. Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 11,3 gr/dl,
Leukosit : 9,51, Trombosit : 324, Hmt : 34.

12 Diagnosis
G1P0A0 UK 40 minggu dengan Ketuban Pecah Dini BDP
13 Penatalaksanaan
Konsul TS. Spesialis Kandungan :
. Infus RL
a. Induksi Misoprostol 25 mikrogram tiap 6 jam jika NST Reaktif pro persalinan spontan
b. Amoxicilin 3x500 mg
c. Cek Darah Lengkap
14 Prognosis
1. Ad vitam : dubia ad bonam
2. Ad sanationam : dubia ad bonam
3. Ad fungsionam : dubia ad bonam
Hasil Pembelajaran:
14.1.1.1 Penegakkan diagnosis ketuban pecah dini
14.1.1.2 Penatalaksanaan awal ketuban pecah dini
14.1.1.3 Edukasi

7
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio
1. Subyektif
Pasien merupakan rujukan dari Puskesmas Batang dengan Ketuban Pecah Dini lebih
dari 24 jam. OS datang ke RS pukul 10.30 WIB mengeluhkan keluar cairan dari jalan lahir
pukul 09.00 WIB kemarin, langsung kontrol ke Puskesmas Batang dan dicek ternyata
ketuban. Pasien diobservasi selama 24 jam di Puskemas dan belum mengalami pembukaan
jalan lahir. Kemudian dirujuk ke RS Siti Khodijah. Pasien merupakan G1P0A0 usia
kehamilan 40 minggu, perut mulas (+). Tidak ada darah yang keluar dari jalan lahir.
HPMT : 15 Oktober 2017 dan HPL : 22 Juli 2017. Keluhan sesak napas, kaki bengkak,
tekanan darah tinggi, asma, jantung, kelainan pembekuan darah disangkal.
Pada kasus ini, pasien didiagnosis dengan G1P0A0 UK 40 minggu dengan KPD belum
dalam persalinan. Dalam penegakan diagnosis, hal yang pertama harus dilakukan adalah
memastikan bahwa ditemukannya adanya keluhan keluar cairan dari jalan lahir yang
merupakan ketuban yang pecah lebih dari 24 jam dan perut mulas. Hal ini sudah sesuai
dengan teori Buku Saku Pelayanan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan (2013)
yang menyebutkan bahwa ditemukannya riwayat ketuban cairan dari jalan lahir dan tanda
lain persalinan.
2. Objektif
Hasil pemeriksaan tanda vital, pemeriksaan fisik umum dan laboratorium sangat
mendukung diagnosis ketuban pecah dini. Pada kasus ini diagnosis ditegakkan
berdasarkan:
 Pemeriksaan tanda vital didapatkan kesadaran compos mentis, TD : 100/70
mmHg, RR : 22x/menit HR : 84x/menit, temperatur aksila: 36,60C
 Pemeriksaan fisik didapatkan hiperpigmentasi areola mammae, puting susu
menonjol, mammae simetris, TFU : 34 cm, teraba punggung kanan, nyeri tekan
konvergen, HIS : 1-2 kali/10 menit, VT belum ada pembukaan, cervix tebal,
ketuban (+), lendir darah (-), kepala turun di Hodge 1-2.
 Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 11,3 gr/dl, Leukosit : 9,51,
Trombosit : 324, Hmt : 34.

Hal ini sesuai dengan teori yang dikemukakan oleh Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di
Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan (2013) yang menyebutkan bahwa pada
pemeriksaan fisik pasien sesuai dengan diagnosis Ketuban Pecah Dini dengan
ditemukannya ketuban pecah sebelum proses persalinan atau dimulainya tanda inpartu.

8
1. Assesment
Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang pasien didiagnosis Ketuban Pecah
Dini.
2. Plan
Diagnosis : Kecil kemungkinan keluhan ini disebabkan bukan karena ketuban pecah
dini. Diagnosis yang dilakukan sudah sesuai guideline yang berlaku.
Pengobatan: Saat berada di UGD pasien ditatalaksana dengan Infus RL 20 tetes per menit
makro, induksi dengan misoprostol 25 mikrogram dan amoxicilin 500 mg.
Pendidikan: Pendidikan dilakukan kepada pasien dan keluarganya untuk membantu
proses perbaikan dan pemulihan kondisi, untuk itu ada tahap awal pasien
dan keluarganya diminta datang agar mendapat edukasi mengenai penyakit
yang diderita pasien, pengobatan yang telah diberikan dan tujuan serta
rencana perawatan selanjutnya. Selain itu, edukasi lain yang diberikan
meliputi pentingnya manajemen emosi pada kondisi anak dan peran keluarga.
Konsultasi : Dokter spesialis kandungan
Rujukan : -
Kontrol : Pasien disarankan untuk kontrol ke dokter spesialis kandungan setelah tiga
hari usai pulang dari rumah sakit ataupun jika ada keluhan.

9
TINJAUAN PUSTAKA
KETUBAN PECAH DINI

A.Definisi
Ketuban pecah dini (PROM, premature rupture of membrane) adalah
kondisi dimana ketuban pecah sebelum proses persalinan dan usia gestasi > 37
minggu. Jika ketuban pecah pada usia gestasi < 37 minggu maka disebut ketuban
pecah dini pada kehamilan premature (PPROM, preterm premature rupture of
membrane)
Terdapat periode laten, yaitu waktu dari rupture hingga terjadinya proses
persalinan. Makin muda usia gestasi ketika ketuban pecah, periode laten akan
semakin panjang. Ketuban pecah saat usia gestasi cukup bulan, 75% proses
bersalin terjadi dalam 24 jam. Ketuban pecah terjadi karena kontraksi uterus dan
peregangan berulang yang menyebabkan selaput ketuban inferior rapuh sehingga
pecah. Salah satu faktor risiko ketuban pecah dini adalah kurangnya asam
askorbat yang merupakan komponen dari kolagen. Pada kehamilan trisemester
awal, selaput ketuban sangat kuat. Namun, pada trisemester ketiga menjadi mudah
pecah berkaitan dengan pembesaran uterus, kontraksi rahim dan gerakan janin.
Sedangkan pada kehamilan prematur, biasanya penyebabnya adalah infeksi dari
vagina, polihidramnion, inkompeten serviks.
B. Etiologi
Idiopatik, infeksi traktus genitalis, perdarahan antepartum, polihidramnion,
inkompetensi serviks, abnormalitas uterus, amniocentesis, trauma, riwayat
ketuban pecah dini pada kehamilan sebelumnya.

C. Diagnosis

Diagnosis ketuban pecah dini dapat diketahui dengan :

1. Menanyakan riwayat keluar air dari vagina dan tanda lain persalinan

2. Pemeriksaan inspekulo : melihat adanya cairan ketuban keluar dari cavum uteri
(meminta pasien batuk atau mengedan atau menggerakan sedikit bagian terbawah
janin) atau terlihat kumpulan cairan diforniks posterior

10
3. Vaginal Toucher tidak dianjurkan kecuali pasien diduga inpartu. Hal ini
dikarenakan dapat meningkatkan insidensi korioamnionitis, post partum
endometriosis dan infeksi neonatus.

4. PH Vagina : menggunakan kertas lakmus. Bila ada cairan ketuban, warna


merah berubah menjadi biru. Selama hamil, PH Normal vagina adalah 4,5-6,0.
Sedangkan PH Cairan amnion adalah 7,1-7,3.

5. Dengan USG, dapat mengkonfirmasi adanya oligohidramnion. Normal volum


cairan ketuban antara 250-1200 cc.

6. Singkirkan adanya infeksi meliputi suhu > 38C, air ketuban keruh dan berbau,
leukosit > 15.000, janin takikardia.

D. Tata Laksana

Lakukan penilaian awal pada ibu hamil dan janin yaitu :

1. Memastikan diagnosis

2. Memastikan usia kehamilan

3. Evaluasi infeksi maternal atau janin, pertimbangkan butuh antibiotik/tidak


terutama jika ketuban sudah pecah lama

4. Dalam kondisi inpartu, ada gawat janin atau tidak

Penatalaksanaan ketuban pecah dini

 Pasien dengan kecurigaan ketuban pecah dini harus dirawat di RS untuk


diobservasi

 Jika selama perawatan, air ketuban tidak keluar lagi, boleh pulang

 Jika ada persalinan kala aktif, korionamnionitis, gawat janin, kehamilan harus
cepat diterminasi

 Jika KPD pada persalinan prematur (PPROM), ikuti tata laksana untuk
persalinan preterm

11
 Tata laksana bergantung kepada usia gestasi (jika tidak dalam proses
persalinan, tidak ada infeksi atau gawat janin

Konservatif

Jika terjadi PPROM, sangat diusahakan untuk dirawat dirumah sakit selama
minimal 48 jam untuk diobservasi. Hal ini dikarenakan 48-72 jam merupakan
waktu yang rentan persalinan atau terjadi korionamnionitis. Prinsip tata laksana
untuk pearawatan dirumah sakit :

 Usia gestasi < 32 minggu, disarankan dirawat inap jika ketuban masih keluar.
Tunggu hingga berhenti, berikan steroid,antibiotik, observasi kondisi ibu dan
janin

 Usia gestasi 32-37 minggu :

Jika belum inpartu : berikan steroid, profilaksis, antibiotik, observasi tanda-


tanda infeksi dan kesejahteraan janin

Apabila sudah inpartu : berikan steroid, antibiotik inpartum profilaksis,


induksi setelah 24 jam

 Usia gestasi > 37 minggu, evaluasi infeksi, pertimbangkan pemberian


antibiotik jika ketuban pecah sudah lama, terminasi kehamilan
(pertimbangkan pemberian induksi)

Aktif

Kehamilan > 37 minggu, induksi oksitosin atau misoprostol 25-50 mikrogram


intravaginal tiap 6 jam maksimal 4 kali. Bila ada tanda infeksi, berikan antibiotik
dosis tinggi dan terminasi. Bila gagal, pertimbangkan SC. Jika pelvic score < 5,
lakukan pematangan serviks kemudiaan diinduksi. Jika tidak berhasil,
pertimbangkan SC. Skor pelvis > 5, lakukan induksi persalinan.

Pemberian Antibiotik

Pemberian antibiotik, terutama pada usia gestasi <37 minggu, dapat


mengurangin resiko terjadinya korionamnionitis, mengurangin jumlah kelahiran
bayi dalam 2-7 hari dan mengurangi morbiditas neonatus. Rekomendasi mengenai
pemilihan antibiotik antepartum yaitu :

12
 Ampisilin 1-2 gram IV, setiap 4-6 jam, selama 48 jam

 Eritromisin 250 mg IV, setiap 6 jam selama 48 jam

 Kemudian lanjutkan dengan 2 terapi oral selama 5 hari, amoksisilin dan


eritromisin (4x250 mg PO), pada pasien yang alergi penisilin dapat
diberikan dosis tunggal klindamisin 3x600 mg PO.

E. Komplikasi

Persalinan prematur, infeksi maternal/neonatus, hipoksia karena kompresi tali


pusat, naiknya insiden seksio caesar, hipoplasia pulmonal. Pecahnya ketuban
menyebabkan oligohidramnion, sehingga tali pusat tertekan dan terjadi hipoksia.
Semakin sedikit air ketuban, semakin gawat keadaan janin.

13
DAFTAR PUSTAKA
1. Moegni, dkk. 2013. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas
Kesehatan Dasar dan Rujukan, Jakarta : Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia

2. Media Aeuculapius. 2014. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Fakultas


Kedokteran Universitas Indonesia.

3. Soewarto S.Ketuban pecah dini.Dalam : Saifuddin AB, Rachimhadhi T.,


Winkjosastro GH, penyunting Ilmu Kebidanan. Edisi ke-4. Jakarta : Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

14