RSUP SANGLAH DENPASAR RM.12.5.

1/GIZI/2011
Nama :
PENGKAJIAN &RENCANA TERAPI GIZI
PASIEN BARU RAWAT JALAN Tgl.Lahir: L/P

No RM :

PENGKAJIAN AWAL OLEH AHLI GIZI

Tanggal kujungan:
I. Antropometri:
1. TB :_________cm Bila pemeriksaan tdk dapat dilakukan dengan cara di atas,
dilakukan spt
2. BB biasanya:________ 1. Tinggi lutut (untuk menentukan TB) :_______
3. BB saat ini (kg) :_______ 2. LLA (cm) :__________
4. Penurunan BB (%) : ______ 3. Lingkar perut (cm)*:___________
5. IMT (kg/m2) :________

II. Asupan makanan oral berkurang dari biasanya (>60%)*

 Tidak
 Ya, dilanjut pengkajian dr gizi medic

III. Asupan Gizi 24 jam terakhir:

1. Energi (kkal)
2. Karbohidrat (g)
3. Lemak (g)
4. Protein (g)
5. Serat (g)
6. Lain-lain :......................................

V. KEBUTUHAN UNTUK KOMUNIKASI, INFORMASI DAN EDUKASI

Bicara : □ Normal
□ Serangan awal gangguan bicara, kapan: __________________________
Bahasa Sehari-hari : □ Indonesia , aktif/ pasif □ Daerah, jelaskan ____________________
□ Inggris, aktif/ pasif □ Lain – lain, jelaskan __________________

Perlu Penterjemah : □ tidak □ ya, Bahasa ________________

Bahasa Isyarat : □ Tidak □ Ya

Kolom tanggal/ durasi □ Bahasa □ Cemas
□ Pendengaran □ Emosi □ Kognitif
□ Hilang memori □ Kesulitan bicara □ Motivasi buruk
□ Tidak ada partisipasi dari caregiver □ Masalah penglihatan
□ Secara fisiologi tidak mampu belajar □ Tidak ditemukan hambatan belajar

Cara Belajar Yang □ menulis □ Audio – Visual / gambar

Disukai : □ diskusi □ membaca
□ mendengar □ demonstrasi

Tingkat Pendidikan : □ TK □ SD □ SMP □ SMA □ Akademi □ Sarjana

□ lain-lain

Potensi Kebutuhan □ Proses penyakit □ Pengobatan/ Tindakan □ Terapi/ Obat

Pembelajaran : □ Nutrisi □ Lain-lain, Jelaskan __________________________
Ahli gizi :………………………………………… Paraf :……………………………………

Ket. *) bila pasien obesitas

PENGKAJIAN/PEMERIKSAAN LANJUT OLEH DOKTER SPESIALIS GIZI

Keluhan : ................................................................

Keadaan Umum : ............, Suhu .......oC, Tensi ......./....... mm Hg, Nadi .......x/mnt, Nafas ........x/mnt
Laboratorium:

Hb ....g/dl, Albumin .....g/dl, TLC ..........., GD puasa..............., GD 2jpp .............Fs Ginjal : Ureum......./Kreatinin...........,
As urat.........., Fs hati............... Profil lemak: TG........mg/dl, Kolesterol.........mg/dl, LDL...........mg/dl, HDL .........mg/dl

Subjectives Global Assessment (SGA):

Kriteria Normal/ringan =0 Sedang =1 Berat = 2

Kehilangan BB 6 bl terakhir Tidak ada <10% BB biasa >10% BB biasa
Asupan makanan 5 hr terakhir Tidak berubah Menurun <50% Menurun >50%
Gangguan saluran cerna Tidak ada Mual, Muntah, Diare
persisten 2 minggu terakhir Anoreksia
Kapasitas Fungsional Tidak berubah Menurun/ sub- Bedridden 2 minggu/lebih
optimal 2 minggu
Penyakit sterss metabolik Ringan Sedang Berat
Pemeriksaan fisik: <lemak Tidak ada Ringan : +1 Berat : +3
subkutan &muscle wasting Sedang : +2
SGA A (0) status gizi baik B(1-2) malnutrisi C (>2) malnutrisi berat
ringan
IMT (kg/m2) 18,5-25 25,1-30 <18,5 atau >30
Kadar albumin (g/dl) >3,4 2,5-3,4 <2,5
TLC >1500 900-1500 <900
Total skore
Tingkat risiko malnutrisi 0-1 rendah 2-3 sedang  4 tinggi
Beri tanda  pada pernyataan yang sesuai
Diagnosis:
Klinis :......................... Status Metabolisme : .......................................
Status Gizi :.......................... Status Saluran Cerna :........................................
Rencana Terapi Gizi Jenis Lemak :
Kebutuhan energi :............Kal; (kho: lemak: Jenis KHO :
protein =........ : ....... : ........ (%)). Bentuk diet : biasa /lunak /cair
Protein .......gr. (hewani & nabati), Medikamentosa: (Vitamin, meneral, trace
Natrium ...................., Kalium element;......................................):
...................,kolesterol .................mg Catatan :

Nama dokter Spesialis gizi :...............................................Paraf : ...................................................................

EDUKASI / KONSULTASI GIZI OLEH AHLI GIZI

Diet :................................ Metode :...................................

Media : food model, Leaflet : .....................................

Nama Ahli Gizi :............................................... Paraf : ....................