UMUR (Th)

KODE SPESIMEN

JENIS
NO TGL REGISTRASI KELOMPOK NAMA
RISIKO L P
HEP B HEP C

1 2 3 4 5 6 7 8

Kolom Keterangan :
1 : Tulis Nomor urut
2 : Tulis tgl registrasi klien
3 : Tulis angka berdasar no urut kelompok risiko
4 : Tulis nama lengkap klien
5-6 : Tulis no sediaan per kelompok berisiko yang terdiri dari nama, tahun,bulan dan tgl lahir, jenis pemeriksaan, jenis kelompok berisiko
nomor sediaan ini sama dg yg ditempelkan di tabung/specimen
7-8 : Tulis umur klien saat ini dengan angka dikolom sesuai dg jenis kelamin, Laki-laki (L), Perempuan (P)
9 : Tulis alamat lengkap klien agar mudah untuk ditindaklanjuti
10 : Tulis Jenis pekerjaan klien sesuai profesinya
 11 : Tulis masa kerja sesuai profesinya
12 : Tulis status perkawinan K = Kawin, TK = tidak kawin
13-16 : Tulis status imunisasi Hep B
: Contreng [√] status imunisasi hepatitis sesuai pernyataan klien, bila belum contreng [√] di kolom 13, bila sudah diimunisasi contren
17 : Contreng (√) jika pernah punya gejala hepatitis
18-19 : Contreng (√) jika punya gejala urine gelap dikolom (18) dan Contreng (√) punya gejala ikterik dikolom 19
20-21 : Tulis tempat melakukan tes Hep B dikolom (20) dan waktu pelaksanaan test Hep B dikolom (21)
22-23 : Tulis tempat melakukan tes Hep C dikolom (22) dan waktu pelaksanaan test Hep C dikolom (23)
24-25 : Tulis R di kolom 24 bila hasil pemeriksaan HBsAg reaktif dan NR di kolom 25 bila hasil pemeriksaan non reaktif
26 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan
27-28 : Tulis R di kolom 27 bila hasil pemeriksaan Anti HBc reaktif dan NR di kolom 28 bila hasil pemeriksaan non reaktif
29 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan
30-31 : Tulis R di kolom 30 bila hasil pemeriksaan Anti HBe reaktif dan NR di kolom 31 bila hasil pemeriksaan non reaktif
32-33 : Tulis R kolom 32 bila hasil pemeriksaan HBeAg reaktif dan NR di kolom 33 bila hasil pemeriksaan non reaktif
34 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan bila hasil pemeriksaan Detectable (D) dan Non Detectable (ND) bila tidak te
35-36 : Tulis R di kolom 35 bila hasil pemeriksaan Anti HCV reaktif dan NR di kolom 36 bila hasil pemeriksaan non reaktif
 FORMUL

STATUS IMUNISASI HEP. B GEJALA

PERNAH
STATUS PUNYA
JENIS MASA PERKAWINA
ALAMAT KHAS
PEKERJAAN KERJA N BELUM URINE
LENGKAP 1X 2X 3X GEJALA
/ PROFESI (Tahun) (Kawin/Tdk PERNAH GELAP
HEPATITIS
Kawin) (Ya/Tdk)

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Nakes
emeriksaan, jenis kelompok berisiko, no kab/kota, no fasyankes
m 13, bila sudah diimunisasi contreng [√] sesuai status nya

saan non reaktif

riksaan non reaktif

iksaan non reaktif

n Non Detectable (ND) bila tidak terdeteksi

ksaan non reaktif
 FORMULIR REGISTRASI TENAGA KESEHATAN DAN KELOMPOK MASYARAK
PUSKESMAS BONTO PERAK KAB/KOTA PANGK
TAHUN
GEJALA PERNAH TEST HEP B PERNAH TEST HEP C HASIL PEMERIKSAAN SE
HBsAg Anti HBs Anti HBC

WAKTU WAKTU
IKTERIK TEMPAT TES MELAKUKA TEMPAT TES MELAKUKA
N TES N TES R NR (Titer IU/l) R NR

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
MPOK MASYARAKAT BERISIKO TINGGI LAIN YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPAT
KAB/KOTA PANGKAJENE DAN KEPULAUAN PROPINSI SULAWESI SELATAN
TAHUN..........................
HASIL PEMERIKSAAN SEBELUM DETEKSI DINI
SGPT/ALT Anti HBe HBeAg HBV DNA Anti HCV

PERNAH PERNAH
TRANSFUSI MENJALANI
DARAH HEMODIALI
(W : < 32) R NR R NR (IU/ml) R NR (Ya/Tdk) SA (Ya/Tdk)

29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
ETEKSI DINI HEPATITIS B DAN/ ATAU C
ELATAN

KELUARGA ADA
MENDERITA HEP B & HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI
YA ATAU C
HBsAg Anti HBs SGPT/ALT Anti HBe
1.
Suami/Istri.
2. Ortu, 3.
Saudara
PERNAH kandung, 4.
MENGGUN Salah 1
PUNYA AKAN pelanggan, 5.
PASANGAN NARKOBA/J Pacar, 6. Org
SEKS LAIN ARUM pernah
serumah, 7. TIDAK
(Ya/Tdk) SUNTIK Lainnya R NR (Titer IU/l) (W : < 32) R NR
BERSAMA
(Ya/Tdk)

39 40 41 42 43 44 45 46 47 48

37 Contreng (√) bila pernah melakukan transfusi darah, contreng (x) bila tidak pernah melakukan transfusi darah
38 Contreng (√) bila pernah menjalani haemodialisa, contreng (x) bila tidak pernah menjalani haemodialisa
39 Contreng (√) bila punya pasangan seks lainnya, contreng (x) bila tidak punya pasangan seks lain
40 Contreng (√) bila pernah menggunakan narkoba suntik bersama, contreng (x) bila tidak pernah menggunakan narkoba suntik bersama
41-42 : Tulis kolom 41 dengan angka sesuai keluarga yang menderita Hep, tulis kolom 42 dengan tidak bila tidak ada keluarga menderita Hep
43-44 : Tulis R di kolom 43 bila hasil pemeriksaan HBsAg reaktif dan NR di kolom 44 bila hasil pemeriksaan non reaktif
45 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan
46 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan
47-48 : Tulis R di kolom 47 bila hasil pemeriksaan Anti HBe reaktif dan NR di kolom 48 bila hasil pemeriksaan non reaktif
49-50 : Tulis R di kolom 49 bila hasil pemeriksaan HBeAg reaktif dan NR di kolom 50 bila hasil pemeriksaan non reaktif
51 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan bila hasil pemeriksaan Detectable (D) dan Non Detectable (ND) bila tidak terdeteks
52-53 : Tulis R di kolom 52 bila hasil pemeriksaan Anti HCV reaktif dan NR di kolom 53 bila hasil pemeriksaan non reaktif
54 : Tulis rekomendasi dokter dari klien, di kolom 54 bila dimonitor untuk berapa bulan (contoh 6 atau 12 bulan berikutnya)
55 : Tulis rekomendasi dokter dari klien, di kolom 55 bila klien sudah mendapat terapi dengan jenis obat untuk terapi
56 : Tulis rekomendasi dokter dari klien, di kolom 56 bila klien sudah mendapat terapi dengan jenis obat untuk terapi
57 : Tulis rekomendasi dokter dari klien, di kolom 57 bila klien sudah mendapat terapi dengan jenis obat untuk terapi
58-60 : Tulis tgl pemberian imunisasi Hep 1, 2 dan 3
61-62 : Contreng (√) layanan konseling Hep B di kolom 61 dan Hep C di kolom 62 yang diperoleh klien setelah dilakukan pemeriksaan hepatitis B d
63 : Tulis informasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya
KSAAN SETELAH DETEKSI DINI REKOMENDASI DAN TINDAK LANJUT
HBeAg HBV DNA Anti HCV HBsAg Reaktif HCV Reaktif TGL IMUNISASI HEP B

Terapi 24- Terapi 48-

R NR (IU/ml) R NR monitor Terapi 1
48 mgg 72 mgg

49 50 51 52 53 54 55 56 57 58

gunakan narkoba suntik bersama

tidak ada keluarga menderita Hep
on Detectable (ND) bila tidak terdeteksi

2 bulan berikutnya)

ah dilakukan pemeriksaan hepatitis B dan C

DASI DAN TINDAK LANJUT
TGL IMUNISASI HEP B KONSELING

KETERANGA
N
2 3 HEP B HEP C

59 60 61 62 63
 UMUR (Th)
JENIS KODE SPESIMEN
NO TGL REGISTRASI KELOMPOK NAMA
RISIKO L P
HEP B HEP C

1 2 3 4 5 6 7 8

Kolom Keterangan :
1 : Tulis Nomor urut
2 : Tulis tgl registrasi klien
3 : Tulis angka berdasar no urut kelompok risiko
4 : Tulis nama lengkap klien
5-6 : Tulis no sediaan per kelompok berisiko yang terdiri dari nama, tahun,bulan dan tgl lahir, jenis pemeriksaan, jenis kelompok berisiko, no k
nomor sediaan ini sama dg yg ditempelkan di tabung/specimen
7-8 : Tulis umur klien saat ini dengan angka dikolom sesuai dg jenis kelamin, Laki-laki (L), Perempuan (P)
9 : Tulis alamat lengkap klien agar mudah untuk ditindaklanjuti
10 : Tulis Jenis pekerjaan klien sesuai profesinya
11 : Tulis masa kerja sesuai profesinya
12 : Tulis status perkawinan K = Kawin, TK = tidak kawin
13-16 : Tulis status imunisasi Hep B
: Contreng [√] status imunisasi hepatitis sesuai pernyataan klien, bila belum contreng [√] di kolom 13, bila sudah diimunisasi contreng [√]
17 : Contreng (√) jika pernah punya gejala hepatitis
18-19 : Contreng (√) jika punya gejala urine gelap dikolom (18) dan Contreng (√) punya gejala ikterik dikolom 19
20-21 : Tulis tempat melakukan tes Hep B dikolom (20) dan waktu pelaksanaan test Hep B dikolom (21)
22-23 : Tulis tempat melakukan tes Hep C dikolom (22) dan waktu pelaksanaan test Hep C dikolom (23)
24-25 : Tulis R di kolom 24 bila hasil pemeriksaan HBsAg reaktif dan NR di kolom 25 bila hasil pemeriksaan non reaktif
26 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan
27-28 : Tulis R di kolom 27 bila hasil pemeriksaan Anti HBc reaktif dan NR di kolom 28 bila hasil pemeriksaan non reaktif
29 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan
30-31 : Tulis R di kolom 30 bila hasil pemeriksaan Anti HBe reaktif dan NR di kolom 31 bila hasil pemeriksaan non reaktif
32-33 : Tulis R kolom 32 bila hasil pemeriksaan HBeAg reaktif dan NR di kolom 33 bila hasil pemeriksaan non reaktif
34 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan bila hasil pemeriksaan Detectable (D) dan Non Detectable (ND) bila tidak terdete
35-36 : Tulis R di kolom 35 bila hasil pemeriksaan Anti HCV reaktif dan NR di kolom 36 bila hasil pemeriksaan non reaktif
 FORMULIR

STATUS IMUNISASI HEP. B PERNAH GEJALA

STATUS PUNYA
JENIS MASA PERKAWINA
ALAMAT KHAS
PEKERJAAN KERJA N BELUM URINE
LENGKAP 1X 2X 3X GEJALA
/ PROFESI (Tahun) (Kawin/Tdk PERNAH GELAP
Kawin) HEPATITIS
(Ya/Tdk)
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Nakes
emeriksaan, jenis kelompok berisiko, no kab/kota, no fasyankes

m 13, bila sudah diimunisasi contreng [√] sesuai status nya

 saan non reaktif

riksaan non reaktif

iksaan non reaktif

n Non Detectable (ND) bila tidak terdeteksi

ksaan non reaktif
 FORMULIR REGISTRASI TENAGA KESEHATAN DAN KELOMPOK MASYARAKAT
PUSKESMAS BONTO PERAK KAB/KOTA PANGKA
TAHUN..
GEJALA PERNAH TEST HEP B PERNAH TEST HEP C HASIL PEMERIKSAAN SEBELU

WAKTU WAKTU HBsAg Anti HBs Anti HBC

IKTERIK TEMPAT TES MELAKUKA TEMPAT TES MELAKUKA
N TES N TES R NR (Titer IU/l) R NR

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
MPOK MASYARAKAT BERISIKO TINGGI LAIN YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATIT
KAB/KOTA PANGKAJENE DAN KEPULAUAN PROPINSI SULAWESI SELATAN
TAHUN..........................
HASIL PEMERIKSAAN SEBELUM DETEKSI DINI
PERNAH PERNAH
SGPT/ALT Anti HBe HBeAg HBV DNA Anti HCV TRANSFUSI MENJALANI
DARAH HEMODIALI
(W : < 32) R NR R NR (IU/ml) R NR (Ya/Tdk) SA (Ya/Tdk)

29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
ETEKSI DINI HEPATITIS B DAN/ ATAU C
ELATAN

PERNAH KELUARGA ADA

MENGGUN MENDERITA HEP B & HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI
PUNYA AKAN ATAU C
PASANGAN NARKOBA/J YA HBsAg Anti HBs SGPT/ALT Anti HBe
1.
SEKS LAIN ARUM Suami/Istri. TIDAK
(Ya/Tdk) SUNTIK 2. Ortu, 3. R NR (Titer IU/l) (W : < 32) R NR
BERSAMA Saudara
39 (Ya/Tdk)
40 41 42 43 44 45 46 47 48

37 Contreng (√) bila pernah melakukan transfusi darah, contreng (x) bila tidak pernah melakukan transfusi darah
38 Contreng (√) bila pernah menjalani haemodialisa, contreng (x) bila tidak pernah menjalani haemodialisa
39 Contreng (√) bila punya pasangan seks lainnya, contreng (x) bila tidak punya pasangan seks lain
40 Contreng (√) bila pernah menggunakan narkoba suntik bersama, contreng (x) bila tidak pernah menggunakan narkoba suntik bersama
41-42 : Tulis kolom 41 dengan angka sesuai keluarga yang menderita Hep, tulis kolom 42 dengan tidak bila tidak ada keluarga menderita Hep
43-44 : Tulis R di kolom 43 bila hasil pemeriksaan HBsAg reaktif dan NR di kolom 44 bila hasil pemeriksaan non reaktif
45 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan
46 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan
47-48 : Tulis R di kolom 47 bila hasil pemeriksaan Anti HBe reaktif dan NR di kolom 48 bila hasil pemeriksaan non reaktif
49-50 : Tulis R di kolom 49 bila hasil pemeriksaan HBeAg reaktif dan NR di kolom 50 bila hasil pemeriksaan non reaktif
51 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan bila hasil pemeriksaan Detectable (D) dan Non Detectable (ND) bila tidak terdeteksi
52-53 : Tulis R di kolom 52 bila hasil pemeriksaan Anti HCV reaktif dan NR di kolom 53 bila hasil pemeriksaan non reaktif
54 : Tulis rekomendasi dokter dari klien, di kolom 54 bila dimonitor untuk berapa bulan (contoh 6 atau 12 bulan berikutnya)
55 : Tulis rekomendasi dokter dari klien, di kolom 55 bila klien sudah mendapat terapi dengan jenis obat untuk terapi
 56 : Tulis rekomendasi dokter dari klien, di kolom 56 bila klien sudah mendapat terapi dengan jenis obat untuk terapi
57 : Tulis rekomendasi dokter dari klien, di kolom 57 bila klien sudah mendapat terapi dengan jenis obat untuk terapi
58-60 : Tulis tgl pemberian imunisasi Hep 1, 2 dan 3
61-62 : Contreng (√) layanan konseling Hep B di kolom 61 dan Hep C di kolom 62 yang diperoleh klien setelah dilakukan pemeriksaan hepatitis B dan C
63 : Tulis informasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya
KSAAN SETELAH DETEKSI DINI REKOMENDASI DAN TINDAK LANJUT
HBeAg HBV DNA Anti HCV HBsAg Reaktif HCV Reaktif TGL IMUNISASI HEP B
Terapi 24- Terapi 48-
R NR (IU/ml) R NR monitor Terapi 1
48 mgg 72 mgg
49 50 51 52 53 54 55 56 57 58

gunakan narkoba suntik bersama

tidak ada keluarga menderita Hep

on Detectable (ND) bila tidak terdeteksi

2 bulan berikutnya)
ah dilakukan pemeriksaan hepatitis B dan C
DASI DAN TINDAK LANJUT
TGL IMUNISASI HEP B KONSELING KETERANGA
N
2 3 HEP B HEP C

59 60 61 62 63
 FOR
PUSKESMAS B

NO TGL REGISTRASI NAMA KODE SPESIMEN UMUR (Th)

1 2 3 4 5
 FORMULIR REGISTRASI IBU HAMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI
PUSKESMAS BONTO PERAK KAB/KOTA PANGKAJENE DAN KEPULAUAN PR
TAHUN 2017

PEKERJAAN PENDIDIKA PERNAH

STATUS GPA UMUR
(1. PNS 2. N ( 1. SD 2. PUNYA
PEKERJAAN Swasta (GRAVIDA, KEHAMILAN
ALAMAT (Ya/Tdk) Pedangan3.4. SLTP 3. TAKSIRAN PARTUS GEJALA
PARTUS, SEKARANG HEPATITIS
SLTA 4. PT ABORTUS) (minggu)
lainnya) (Ya/Tdk)
6 7 8 9 10 11 12 13
UKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B
KEPULAUAN PROPINSI SULAWESI SELATAN

GEJALA PERNAH TEST HEP B HASIL PEMERIKSAAN SEBELUM DETEKSI DINI

HBsAg ANTI HBs ANTI HBc SGPT/ALT
1 2 TEMPAT WAKTU
R NR (Titer IU/l) R NR (W : < 32)

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
 PERNAH
KSAAN SEBELUM DETEKSI DINI MENGGUNA STATUS IMUNISASI H
PERNAH PERNAH PUNYA
ANTI HBe HBeAg HBV DNA KAN
TRANSFUSI MENJALANI PASANGAN NARKOBA/JA
DARAH HEMODIALIS SEKS LAIN RUM SUNTIK BELUM
R NR R NR (IU/ml) ( Ya/Tdk) A (Ya/Tdk) ( Ya/Tdk) PERNAH
BERSAMA
(Ya/Tdk)
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
STATUS IMUNISASI HEP B PERNAH HASIL TEST HIV HASIL PERIKSA CD4
SERUMAH HUB DG PERNAH
PERNAH
DG PENDERITA PERIKSA
TEST HIV NON <= 350
1X 2X 3X PENDERITA HEP B REAKTIF CD4
(Ya/Tdk) REAKTIF sel/ml
HEP B SERUMAH (Ya/Tdk)
(Ya/Tdk)
34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
 PERNAH
HASIL PERIKSA CD4 MENDERITA HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI
PERNAH GEJALA HBsAg ANTI HBs SGPT/ALT ANTI HBe HBeAg
DPT ARV PMS DLM 1
>350sel/ml (Ya/Tdk) BLN
TERAKHIR R NR (Titer IU/l) (W : < 32) R NR R
(Ya/Tdk)
44 45 46 18 48 49 50 51 52 53
 REKOMEND
KSAAN SETELAH DETEKSI DINI ASI JIKA REKOMENDASI JIKA
HBeAg HBV DNA TES HIV TES Sifilis HBsAg NON HBSAg REAKTIF TEMPAT
REAKTIF PERSALINA
PERIKSA N
NR (IU/ml) R NR POSITIF NEGATIF ANTI HBs MONITOR TERAPI
(Ya/Tdk)
54 55 56 57 58 59 60 61 62 63
TANGGAL & PEMANTAUAN TERHADAP BAYI (SAMPAI UMUR 12 BULAN)
WAKTU TANGGAL TANGGAL TANGGAL TANGGAL TANGGAL HASIL PEMERIKSAAN
BAYI IMUNISASI HBIG IMUNISASI IMUNISASI IMUNISASI IMUNISASI
DILAHIRKA HB 0 (BAYI) (BAYI) DPT/HB1 HBsAg Anti HBs IBU (Ya/Tdk)
DPT/HB2 DPT/HB3
N (PUKUL) (PUKUL) (PUKUL) (BAYI) (BAYI) (BAYI) R NR (Titer IU/l)
64 65 66 67 68 69 70 71 72 73
FORM : 9 B

KONSELING KET
IBU(Ya/Tdk)

74 75