Anda di halaman 1dari 99

Estudio del Paciente

con Hepatograma
Alterado
Claudio R. Estepo
Hospital Donación F. Santojanni
Significado del Hepatograma

 Conjunto de pruebas bioquímicas,


que realizadas simultáneamente son
informativas acerca 3 procesos
conceptualmente independientes:
- Necrosis hepatocelular
- Formación-secreción de bilis
- Función de síntesis hepática
Significado del Hepatograma

 La anormalidad de los diversos


componentes del hepatograma nos
permite entonces diagnosticar:
- Injuria hepática
- Colestasis
- Insuficiencia hepática
Alteraciones del Hepatograma

Normal Anormal

2 SD
Un análisis de laboratorio normal equivale al
promedio +/- 2 desvíos standard de la
población normal
Alteraciones del Hepatograma

 Es decir que por definición,


el 5% de la población lo tiene alterado,
2.5% por debajo y 2.5% por encima
 Depende además de situaciones
particulares como las fisiológicas
(elevación de la FAL en los niños o
durante el embarazo)
Hepatograma y Enf. Hepática

 Un laboratorio normal no excluye


enfermedad hepática

 La repetición y normalidad del mismo


tampoco la excluye
Alteración del Hepatograma:
3 Claves

 Magnitud de la alteración

 Duración de la misma

 Contexto clínico en
el que aparece
Utilidad del Hepatograma
 Controles rutinarios en salud
 Testeo para donantes de sangre
u órganos
 Exámenes pre-quirúrgicos y
preocupacionales
 Admisión a sistemas de cobertura
de salud
 Evaluación para seguros de vida
Utilidad del Hepatograma:
Nuevo Escenario

 Hallazgo de alteraciones del


hepatograma en el paciente
asintomático
PFH: Aspectos a tener en
cuenta
 Pueden estar alteradas por
enfermedades extra-hepáticas

 Pueden ser normales en


pacientes con hepatopatía
avanzada
PFH: A pesar de sus limitaciones …

 Proporcionan un método no invasivo para


la detección de enfermedades hepáticas
 Pueden ser utilizadas para evaluar la
eficacia de tratamientos o monitorizar la
evolución de las enfermedades del hígado
 Pueden ayudar a establecer valores
pronósticos en las hepatopatías crónicas
Pruebas Funcionales Hepáticas

¿ Qué reflejan ?
Pruebas Funcionales Hepáticas

 Injuria hepatocitaria
(ALT, AST)
 Injuria de los conductos
biliares
(FAL, γGT, 5´N)
Pruebas Funcionales Hepáticas

 Capacidad de transporte
de aniones orgánicos o
clearence de sustancias circulantes
(bilirrubina, ácidos biliares)
Pruebas Funcionales Hepáticas

 Síntesis hepática
(tiempo de protrombina,
albúmina)
Patrones de Injuria Hepática

 Necrosis hepatocelular
 Colestasis
 Mixto
Marcadores de Injuria
Hepatocelular

 Aminotransferasas
(ALT-AST)
 LDH
Aminotransferasas

 Enzimas intracelulares (formas


mitocondrial y citoplasmática)
Localización Hepática
de las Aminotransferasas
Localización Hepática
de las Aminotransferasas
Organos de Origen de las
Aminotransferasas

 Hígado
 Corazón
 Músculo esquelético
 Riñón
 Cerebro
 Páncreas
Factores que elevan los niveles
de las aminotransferasas
 Hipertiroidismo
 Alcohol
 Ejercicio intenso
 IMC elevado
 Injuria muscular
(rabdomiólisis, polimiositis,
distrofia muscular)
Sensibilidad y Especificidad de
las Aminotransferasas

 Su aumento se correlaciona
pobremente con la severidad
o extensión del daño hepático
 Un paciente con cirrosis hepática
puede cursar con valores normales
Sensibilidad y Especificidad de
las Aminotransferasas

 Depende del cut-off utilizado

 Ajustado a sexo e IMC


(H: 30 U/L, M: 19/L)

Prati D et al. Ann Intern Med 2002


Sensibilidad y Especificidad de
las Aminotransferasas

 Sin embargo la magnitud del aumento


en los niveles de las mismas pueden
permitir diferenciar las diferentes
causas de enfermedad hepática
Relación AST-ALT
 Valor de 0.8 en sujetos sin
enfermedad hepática
 ≥ 2.0 sugestivo de enfermedad
hepática alcohólica
 > 1.0 en hepatitis virales sugestivo
de cirrosis
 > 4.0 en enfermedad de Wilson
 ≤ 1.0 en EHGNA
ALT: Sexo y Edad

 Los niveles promedio aumentan desde


la infancia hasta los 40 años de edad
 Mayores en hombres que en mujeres
 Después de los 40 años declinan más
en hombres que en mujeres

Dufour DR et al. Clin Chem 2000


Prevalencia de la elevación de la
ALT en EEUU

NHANES III (1999-2002)


(n= 6.823)

 8.9 % de los participantes

Ioannou GN et al. Am J Gastroenterol 2006


LDH

 Sensibilidad diagnóstica
baja comparado con las
aminotransferasas
 Sospecha de hepatitis isquémica
 Junto a la FAL en enfermedades
hepáticas infiltrativas
Fosfatasa Alcalina
 Grupo de isoenzimas que catalizan la
hidrólisis de ésteres de fosfatos

- Gen 1 codifica FAL hepática, ósea,


placentaria (1er trimestre), renal
- Gen 2 Placentaria (3er trimestre), intestinal
- Gen 3 Intestinal
- Gen 4 Intestinal fetal
Organos de Origen
de la Fosfatasa Alcalina

 Hígado
 Mucosa ileal
 Placenta
 Riñón
 Hueso
 Leucocitos
Factores que elevan los niveles
de fosfatasa alcalina
 Dieta rica en grasas
 Aumento en el IMC
 Consumo de tabaco
 Tercer trimestre del embarazo
 Anticonceptivos
 Enfermedad renal crónica
Fosfatasa Alcalina

 Obstrucción biliar intrahepática

 Obstrucción biliar extrahepática


FAL: Sexo y Edad
 Existen pequeñas diferencias entre
hombres y mujeres entre los
25 y 60 años de edad
 Después de los 60 años
se incrementa en la mujeres
 Se deben utilizar otros valores
de referencia en niños y
mujeres embarazadas

Dufour DR et al. Clin Chem 2000


Gamma GT

 Enzima microsomal presente


en la superficie del hepatocito y
en el epitelio biliar
Organos de Origen
de la GGT
 Hígado
 Túbulo contorneado proximal
 Páncreas
 Corazón
 Pulmones
 Cerebro
Factores que elevan los niveles
de GGT

 Diabetes mellitus
 Hipertiroidismo
 Artritis reumatoidea
 EPOC
GGT es inducible

 Alcohol
 Fenitoína
 Barbitúricos
 Warfarina
5´ Nucleotidasa

 Presente en la membrana
sinusoidal del hepatocito y
en la membrana plasmática
del canalículo biliar
Organos de Origen de la
5´ Nucleotidasa

 Hígado
 Intestino
 Cerebro
 Corazón
 Páncreas
Bilirrubina
 La bilirrubina es el producto del
catabolismo del grupo heme
 El heme es convertido a biliverdina
(heme oxigenasa) y la biliverdina
da origen a la bilirrubina
(biliverdina reductasa)
 La bilirrubina es poco soluble en agua,
por lo que circula unida a albúmina
en el plasma
Bilirrubina
 La bilirrubina es un compuesto
potencialmente tóxico
 En el hígado la bilirrubina es conjugada
con ácido glucurónico
 Esta fracción (también llamada
"directa"), es soluble, no tóxica y se
excreta fácilmente a través de la bilis
Causas hepáticas de
hiperbilirrubinemia indirecta

 Enfermedad de Gilbert

 Enfermedad de Crigler-Najjar
Causas extra-hepáticas de
hiperbilirrubinemia indirecta

 Hemólisis
 Eritropoyesis ineficaz
 Reabsorción de grandes
hematomas
 Injuria muscular extensa
Hiperbilirrubinemia directa

 Injuria/Necrosis hepatocelular

 Colestasis intra o extrahepática


Bilirrubina Total

 Pronóstico:

- Función Discriminante de Maddrey (M)


- Child-Pugh
- MELD
Marcadores de Síntesis
Hepática

 Albúmina

 Tiempo de protrombina
Importancia de la Albúmina
 No es útil como indicador de síntesis
hepática en el FHA
 Puede utilizarse como indicador
pronóstico en pacientes con cirrosis
hepática
 Causas extra-hepáticas pueden
disminuír sus niveles séricos
(desnutrición, neuropatías, ciertas
enteropatías, síndrome nefrótico o
trastornos hormonales)
Tiempo de Quick

II V VII X
Tiempo de Quick

II V VII X

T. de Quick: Bajo
K Dep.: Bajos Colestasis
F V: Normal
Tiempo de Quick

II V VII X

T. de Quick: Bajo Insuficiencia


K Dep.: Bajos
Hepática
F V: Bajo
Paciente con Hepatograma
Alterado

¿ Cómo lo estudiamos ?
Estudio del paciente con
Hepatograma Alterado

 Evaluación dentro del


contexto del paciente
 Interrogatorio:
Antecedentes y Síntomas
 Exámen físico
Importancia del Interrogatorio

 Abuso de OH
 Medicamentos
 Hierbas, Medicinas Alternativas,
Drogas Ilegales
 Tóxicos Ambientales y Laborales
Ingesta de OH: Definición

 24 g/d en el hombre

 16 g/d en la mujer

AASLD Practice Guidelines 2010


Drogas, Hierbas y Toxinas:
Elevación de las Transaminasas
Drogas que pueden causar
Colestasis
Importancia del Interrogatorio
 Contacto con Persona con Ictericia
 Conducta Sexual de Riesgo
 DEV o Inhalatoria
 Piercing, Tatuajes
 Antecedentes Transfusionales
 Ingesta de Comida Contaminada
Importancia del Interrogatorio
 Población vulnerable:
- Trabajador de Salud
- Trabajador/a Sexual
- Guardería
- Escuela
- Cárcel
Importancia del Interrogatorio

 Existencia de Comorbilidades
 Hepatogramas Previos
 Enfermedades Hepáticas Previas
Examen Físico
Que debemos evaluar ?

 Duración (Aguda-Crónica):
6 Meses

 Característica
(Permanente-Intermitente)
 Nivel (Leve-Marcada)
 Contexto del paciente
Valores de transaminasas en
diferentes situaciones clínicas

Giannini EG et al. CMAJ 2005


Elevación Leve de las
Aminotransferasas
(< 5 x VN)

 Enfermedades hepáticas agudas

 Enfermedades hepáticas crónicas


Elevación Leve de las
Aminotransferasas
(< 5 x VN)
 EHGNA
 Medicamentosa
 Alcohol
 Hepatitis virales
 Hepatitis autoinmune
 Metabólicas-Genéticas
Elevación Aguda de las
Aminotransferasas
(ALT < 10 x VN)
 Hepatitis C
 Reactivación de Hepatitis B
 Hepatitis alcohólica
 Hepatitis autoinmune
 Hepatitis viral (CMV-EBV)
 EHNA
 Enfermedad de Wilson
Elevación Aguda de las
Aminotransferasas
(ALT > 10 x VN)

 Hepatitis Virales
 Hepatitis por drogas
 Hepatitis autoinmune
 Esteatosis microvesicular
 Budd-Chiari
 Enfermedad de Wilson
Elevación Aguda de las
Aminotransferasas
(ALT > 10 x VN)

Migración Litiásica
Elevación Aguda de las
Aminotransferasas
(ALT > 40 x VN)

 Paracetamol
 Hepatitis herpética
 Hepatitis isquémica
Elevación Crónica de las
Aminotransferasas: Hepáticas
 Hepatitis crónica (HBV y HCV)
 Alcohol
 Medicamentosa
 EHGNA
 Hepatitis Autoinmune
 Hemocromatosis
 Enfermedad de Wilson
 Déficit de alfa-1 antitripsina
Elevación Crónica de las
Aminotransferasas:
Extrahepáticas
 Enfermedades Musculares
(Ejercicio intenso, Alteraciones
musculares congénitas)
 Patología Tiroidea
 Enfermedad Celíaca
 Insuficiencia Suprarrenal
Enfermedades Hepáticas Asociadas
a la Enfermedad Celíaca
 Hipertransaminasemia aislada
 Cirrosis criptogénica
 CBP-HAI-CEP
 Hepatitis crónica HCV
 Hemocromatosis
 EHGNA
 Fracaso hepático agudo
 Hiperplasia nodular regenerativa
 Hepatocarcinoma

Rubio-Tapia A et al. Hepatology 2007


Causas Frecuentes de
Colestasis Intrahepática
 CBP
 CEP
 Enfermedades Infiltrativas
(Sarcoidosis, TBC, Linfoma,
Amiloidosis, MTTS Hepáticas)
 Toxicidad por Drogas
 Sepsis
 Nutrición Parenteral Total
Causas Frecuentes de
Colestasis Extrahepática

 Coledocolitiasis
 CEP
 Neoplasias (CA de Páncreas,
Colangiocarcinoma)
Estudio del paciente con
Hepatograma Alterado

 Marcadores Específicos
 Estudios por Imágenes
(US Abdominal/TAC o RNM)
 Elastografía Hepática
 Biopsia Hepática
US Abdominal

Operador Dependiente !!!


Elastografía Hepática
Transicional (Fibroscan ®)

 Mide la dureza hepática cuantificando


la fibrosis de manera no invasiva
e indolora
 Evalúa una porción de parénquima
hepático 100 veces mayor a la
explorada en la biopsia hepática
Elastografía Hepática
Transicional: ¿Cómo funciona?
 El transductor de ultrasonidos
está montado sobre un eje
vibrador
 Transmite vibraciones de
mediana amplitud y baja
frecuencia
 Genera ondas elásticas que se
propagan a través del tejido
 El ultrasonido permite seguir
esas ondas y medir la velocidad
de propagación (Kpa)
Interpretación de los resultados
 El valor de la elasticidad se correlaciona
únicamente con el grado de fibrosis y
no con el de actividad inflamatoria ni
con el de esteatosis
La Complejidad del Laboratorio (Dr. F. Villamil 2008)
ANA LKM-1 Anti-M2 Gama-globulina
ASMA AMA pANCA IgG/A/M
Anti-HAV-G HBeAg HBsAg Anti-HBc-G
Anti-HAV-M Bil
Anti-HBe Quick FA Anti-HBc-M
CMV-G CEA
HBV DNA Fact V GGT Anti-HBs
CMV-M CA 19-9
CMV pp65
EBV-G
HBV PCR Alb
Genotipo HBV Col
$ 5N Anti-HDV
AST
HCV PCR
CA 125
NH3 ALT
EBV-M HCV Ag HCV RNA AFP
CHE LDH
Monotest RIBA Genotipo HCV
Anti-HCV
Fenotipo A1AT Cu s Sideremia Ferritina
A1AT
Ceruloplasmina Cu u Saturación Fe HFE
¿ Son útiles los algoritmos
diagnósticos en el estudio de
estos pacientes ?
Algoritmos diagnósticos

 Orientadores
 La secuencia puede modificarse en el
contexto de la anamnesis, del examen
físico y de la prevalencia de la patología
 La ausencia de sintomatología no excluye
la posibilidad de hepatopatía
Estudio del paciente con
Hepatograma Alterado

Existen diferentes
situaciones clínicas
Estudio del paciente con
Hepatograma Alterado

# 1
Woreta TA & Alqahtani SA. Med Clin North Am 2014
Estudio del paciente con
Hepatograma Alterado

# 2
Woreta TA & Alqahtani SA. Med Clin North Am 2014
Estudio del paciente con
Hepatograma Alterado

# 3
Woreta TA & Alqahtani SA. Med Clin North Am 2014
Causas Frecuentes de Elevación
de las Transaminasas

 Consumo de OH
 Toxicidad por Medicamentos
 EHGNA
 Hepatitis Virales (A-B-C)
Otras Causas de Elevación de
las Transaminasas
 Hepatitis Autoinmune
 Alteración Metabólica del Hierro
(Hemocromatosis y Otras)
 Hepatitis por CMV y EBV
 Enfermedad de Wilson
 Déficit de Alfa-1 Antitripsina
Causas Extrahepáticas de
Hipertransaminasemia Crónica

Enfermedades Musculares

Patología Tiroidea

Enfermedad Celíaca

Insuficiencia Suprarrenal
Estudio del paciente con
Hepatograma Alterado

# 4
Falla Hepática Aguda Sobre
Crónica (Acute on Chronic Liver
Failure)
 Deterioro agudo y grave de una
hepatopatía crónica previa
 Suele aparecer tras un
acontecimiento precipitante agudo
Conclusiones (1)

 No existe un algoritmo ideal


 Interrogatorio y
Exámen Físico
Conclusiones (2)

 Valorar magnitud, duración,


severidad y componentes
de la elevación enzimática
Conclusiones (3)

 Evaluación dentro del


contexto del paciente
Muchas Gracias !!!