dr. Tumpal Simatupang, Sp.

OG(K) - Survei Verifikasi Ke-1 - RS Ibu dan Anak Bahagia

Surveyor Assessment Surveior Verifikator
Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi
Rumah Sakit menetapkan regulasi tentang
pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam
yg memenuhi standar profesi, peraturan Sudah
PAB.1 1 perundang-undangan (R) dilaksanakan

Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam

yg adekuat, reguler dan nyaman, tersedia utk Sudah
2 memenuhi kebutuhan pasien (O,W) dilaksanakan

Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam

(termasuk pelayanan yg diperlukan untuk Sudah
3 kegawat daruratan) tersedia 24 jam. (O,W) dilaksanakan
Ada regulasi RS yangmengatur pelayanan
anestesi, sedasi moderat dan dalam seragam di
seluruh RS (lihat PAP 1 EP 1) dan berada dibawah
tanggung jawab seorang dokter anestesi sesuai
peraturan perundang-undangan (lihat TKRS 5). (R Sudah
PAB.2 1 ) dilaksanakan
2. Ada bukti penanggung jawab pelayanan
anestesi mengembangkan, melaksanakan,
menjaga regulasi seperti elemen a) s/d d) di Sudah
2 maksud dan tujuan. (D,W) dilaksanakan
Ada bukti penanggung jawab menjalankan Sudah
3 program pengendalian mutu. (D,W) dilaksanakan

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan evaluasi Laksanakan monev secara rutin terhadap
pelaksanaan pelayanan anestesi, sedasi moderat Belum pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam
4 dan dalam di seluruh bagian Rumah Sakit . (D,W) dilaksanakan sesuai elemen penilaian, dokumentasikan

RS menetapkan program mutu dan keselamatan

pasien dalam pelayanan anestesi, sedasi moderat Sudah
PAB.2.1 1 dan dalam (lihat PMKP 2.1). (R) dilaksanakan

Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan Sudah

2 asesmen pra sedasi dan pra anestesi. (D,W) dilaksanakan
Ada bukti monitoring dan evaluasi proses
monitoring status fisiologis selama anestesi. Sudah
3 (D,W) dilaksanakan
Ada bukti monitoring dan evaluasi proses
monitoring ,proses pemulihan anestesi dan sedasi Sudah
4 dalam. (D,W) dilaksanakan

Lengkapi bukti monitoring dan evaluasi konversi

Ada bukti monitoring dan evaluasi evaluasi ulang tindakan dari lokal/regional ke general, berupa
bila terjadi konversi tindakan dari lokal/regional Belum analisis data termasuk kepatuhan terhadap
5 ke general. (D,W) dilaksanakan standar, dokumentasikan.
 Ada bukti pelaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien dalam anestesi, sedasi Lengkapi bukti dokumentasi pelaksanaan PMKP
moderat dan dalam dan diintegrasikan dgn Belum dalam anestesi dan sedasi sudah diintegrasikan
6 program mutu RS (lihat PMKP 2.1). (D,W) dilaksanakan dengan program PMKP RS

Ada regulasi RS yg menetapkan pemberian sedasi

yg seragam di semua tempat di RS sesuai
peraturan perundang-undangan ditetapkan dan
dilaksanakan sesuai elemen a) s/d d) spt yg Sudah
PAB.3 1 disebut di maksud dan tujuan (R) dilaksanakan
Ada bukti pelaksanaan sedasi sesuai regulasi Sudah
2 yang ditetapkan (D,O,W) dilaksanakan
Peralatan emergency tersedia dan digunakan
sesuai dgn jenis sedasi, umur dan kondisi pasien Sudah
3 (D,O) dilaksanakan

Staf yang terlatih dan berpengalaman dalam

memberikan bantuan hidup lanjut (advance)
harus selalu tersedia dan siaga selama tindakan Sudah
4 sedasi dikerjakan (D,O,W) dilaksanakan

PPA yang bertanggung jawab memberikan sedasi

adalah staf yg kompeten dalam hal paling sedikit Sudah
PAB.3.1 1 a) s/d d) di maksud dan tujuan (R) dilaksanakan
PPA yang bertanggung jawab melakukan
pemantauan selama diberikan sedasi adalah staf
yg kompeten dalam hal, paling sedikit e) s/d h) di Sudah
2 maksud dan tujuan (R) dilaksanakan
Kompetensi semua staf yang terlibat dalam
sedasi tercatat dalam dokumen kepegawaian Sudah
3 (lihat KKS 5) (D,W) dilaksanakan

Dilakukan asesmen pra sedasi dan dicatat dalam

rekam medis yg sekurang-kurangnya berisikan a)
s/d e) di maksud dan tujuan, utk evaluasi risiko
dan kelayakan tindakan sedasi bagi pasien Sudah
PAB.3.2 1 sesuai regulasi yg ditetapkan RS (D,W) dilaksanakan

Seorang yang kompeten melakukan pemantauan

pasien selama sedasi dan mencatat hasil monitor Sudah
2 dalam rekam medis (D,W) dilaksanakan
Kriteria pemulihan digunakan dan
didokumentasikan setelah selesai tindakan Sudah
3 sedasi.(D,W) dilaksanakan

Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang

berwenang yang memberikan keputusan
dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan Sudah
PAB.3.3 1 alternatif tindakan sedasi. (D,W) dilaksanakan
 Pasien dan keluarga atau pihak lain yangg
berwenang diberi edukasi tentang pemberian Sudah
2 analgesi pasca tindakan sedasi. (D,W) dilaksanakan

Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi Sudah

3 dan mendokumentasikannya. (D,W) dilaksanakan

Asemen pra anestesi dilakukan untuk setiap Sudah

PAB.4 1 pasien yang akan operasi (Lihat AP.1) (D,W) dilaksanakan
Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam Sudah
2 medis pasien.(D,W) dilaksanakan
Asemen pra induksi dilakukan untuk setiap pasien Sudah
PAB.4.1 1 sebelum dilakukan induksi. (D,W) dilaksanakan
Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam Sudah
2 medis pasien. (D,W) dilaksanakan

Ada regulasi tentang pelayanan anestesi setiap Sudah

PAB.5 1 pasien direncanakan dan didokumentasikan (R) dilaksanakan
Obat-obat anestesi, dosis dan rute serta teknik
anestesi didokumentasikan di rekam medis Sudah
2 pasien. (D,W) dilaksanakan
Dokter spesialis anestesi dan perawat yang
mendampingi / penata anestesi ditulis dalam Sudah
3 form anestesi (D,W) dilaksanakan
Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg
berwenang yg memberikan keputusan dijelaskan
tentang risiko, keuntungan dan alternatif Sudah
PAB.5.1 1 tindakan anestesi. (D,W) dilaksanakan

Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg

berwenang diberi edukasi tentang pemberian Sudah
2 analgesi pasca tindakan anestesi. (D,W) dilaksanakan

Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi Sudah

3 dan mendokumentasikannya .(R,D) dilaksanakan

Ada regulasi jenis dan frekuensi monitoring

selama anestesi dan operasi dilakukan berdasar
status pasien pada pra anestesi, metoda anestesi Sudah
PAB.6 1 yg dipakai, dan tindakan operasi yg dilakukan.(R) dilaksanakan

Monitoring Pemantauan status fisiologis pasien Sudah

2 sesuai dengan panduan praktik klinis (D,W) dilaksanakan
Sudah
3 Hasil monitoring dicatat di form anestesi (D,W) dilaksanakan

Pasien dipindahkan dari ruang pemulihan (atau

jika pemonitoran pemulihan dihentikan) sesuai Sudah
PAB.6.1 1 alternatif a) s/d c) di maksud dan tujuan. (R ) dilaksanakan
 Waktu masuk ruang pemulihan dan dipindahkan
dari ruang pemulihan dicatat dalam form anestesi Sudah
2 (D,O,W) dilaksanakan
Pasien dimonitor dalam masa pemulihan pasca Sudah
3 anestesi sesuai regulasi RS (D,O,W) dilaksanakan
Sudah
4 Hasil pemonitoran dicatat di form anestesi (D) dilaksanakan
Ada regulasi ttg asuhan setiap pasien bedah
direncanakan berdasar informasi dari hasil Sudah
PAB.7 1 asesmen (R) dilaksanakan
Diagnosis pra operasi dan rencana operasi dicatat
di rekam medik pasien oleh dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP) sebelum operasi dimulai Sudah
2 (D,W) dilaksanakan

Hasil asesmen yg digunakan utk menentukan

rencana operasi dicatat oleh dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP) di rekam medis pasien
sebelum operasi dimulai (Lihat juga, AP.1.2.1; AP Sudah
3 1.3.1) (D,W) dilaksanakan

Pasien, keluarga dan mereka yg memutuskan

diberi edukasi ttg risiko, manfaat, komplikasi,
dampak dan alternatif prosedur/teknik terkait Sudah
PAB.7.1 1 rencana operasi. (D,W) dilaksanakan
Lengkapi bukti pelaksanaan pemberian
Edukasi memuat kebutuhan, risiko, manfaat dan penjelasan tentang risiko, keuntungan dan
alternatif penggunaan darah dan produk darah Belum alternatif penggunaan darah dan produk darah
2 (D,W) dilaksanakan sesuai dalam maksud dan tujuan
Edukasi oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) dan dicatat pada bagian
pemberian informasi dalam form persetujuan Sudah
3 tindakan kedokteran (D,W) dilaksanakan
Ada regulasi ttg laporan operasi yg meliputi
sekurang-kurangnya a) s/d h) di dalam maksud Sudah
PAB.7.2 1 dan tujuan (R). dilaksanakan

Ada bukti laporan operasi memuat paling sedikit

a) s/d h) di Maksud dan tujuan dan dicatat pada
form yg ditetapkan RS, tersedia segera setelah
operasi selesai dan sebelum pasien dipindah ke Sudah
2 area lain untuk asuhan biasa (D,W) dilaksanakan
Lengkapi bukti dalam rekam medis yang di buat
Laporan operasi dapat dicatat di area asuhan Belum di ruangan asuhan intensif lanjutan sesuai dalam
3 intensif lanjutan (D,W) dilaksanakan maksud dan tujuan

Ada regulasi tentang rencana asuhan pasca

operasi dibuat oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP), perawat, dan profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya, utk memenuhi Sudah
PAB.7.3 1 kebutuhan segera pasien pasca operasi. (R) dilaksanakan
 Ada bukti pelaksanaan rencana Asuhan pasca
operasi dicatat di rekam medis pasien dalam
waktu 24 jam oleh DPJP atau di verifikasi oleh
DPJP bila ditulis oleh dokter bedah yg Sudah
2 didelegasikan. (D,W) dilaksanakan
Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca
operasi termasuk rencana asuhan medis,
keperawatan, dan PPA lainnya berdasar Sudah
3 kebutuhan pasien (D,O,W) dilaksanakan
Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca
operasi diubah berdasar asesmen ulang pasien. Sudah
4 (D,O,W) dilaksanakan

Ada regulasi yg meliputi a) s/d h) pada maksud Sudah TDD, RS tidak melayani pasien operasi yang
PAB.7.4 1 dan tujuan. Lihat juga TKRS 7.1 EP.1. (R) dilaksanakan menggunakan implan
Sudah TDD, RS tidak melayani pasien operasi yang
2 Ada daftar alat implan yg digunakan di RS. (D,W) dilaksanakan menggunakan implan

Bila implan yg dipasang dilakukan penarikan

kembali (recall), ada bukti RS dapat melakukan Sudah TDD, RS tidak melayani pasien operasi yang
3 telusur terhadap pasien terkait.(D,O,W) dilaksanakan menggunakan implan
Ada bukti alat implan dimasukkan dalam prioritas Sudah TDD, RS tidak melayani pasien operasi yang
4 monitoring unit terkait. (D,W) dilaksanakan menggunakan implan
Rumah sakit menetapkan jenis pelayanan bedah Sudah
PAB.8 1 yg dapat dilaksanakan. (R) dilaksanakan
Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang Laksanakan pengaturan kamar operasi yang
pengaturan zona berdasarkan tingkat sterilitas memenuhi persyaratan fisik bangunan dan tata
ruangan sesuai peraturan perundang-undangan. Belum udara kamar operasi sesuai dalam maksud dan
2 (O,W) dilaksanakan tujuan

Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang Siapkan tata ruang dan alur ruang operasi yang
alur masuk barang-barang steril harus terpisah Belum memenuhi tingkat sterilitas ruangan sesuai
3 dari alur keluar barang dan pakaian kotor. (O,W) dilaksanakan elemen penilaian

Ruang operasi memenuhi persyaratan koridor Siapkan tata ruang dan alur ruang operasi yang
steril dipisahkan/tidak boleh bersilangan alurnya Belum memenuhi tingkat sterilitas ruangan sesuai di
4 dengan koridor kotor. (OW) dilaksanakan atas

Rumah Sakit menetapkan program mutu dan Sudah

PAB.8.1 1 keselamatan pasien dalam pelayanan bedah. (R) dilaksanakan
Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan Sudah
2 asesmen pra bedah. (D,W) dilaksanakan

Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan Sudah

3 penandaan lokasi operasi. (D,W) dilaksanakan

Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan Sudah

4 surgical safety check List (lihat juga SKP 4). (D.W) dilaksanakan

Ada bukti monitoring dan evaluasi pemantauan Belum Laksanakan monev dan analisis, diskrepansi
5 diskrepansi diagnosis pre dan post operasi. (D,W) dilaksanakan diagnosis pre dan post operasi, dokumentasikan
 Program mutu pelayanan bedah diintegrasikan Lengkapi bukti pelaksanaan program mutu dan
dengan program mutu RS ( lihat PMKP 2.1 ). Belum keselamatan pasien dalam pelayanan bedah
6 (D,W) dilaksanakan sudah diintegrasikan dengan program mutu RS.