JOURNAL READING

UNDERSTANDING ATTENTION-DEFICIT/HYPERACTIVITY
DISORDER FROM CHILDHOOD TO ADULTHOOD

Disusun oleh:
Adinda Farsyadhia
03.015.006

Pembimbing:
Dr. Savitri Wulandari, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JAKARTA
RUMAH SAKIT JIWA SOEHARTO HEERDJAN
PERIODE 10 JUNI – 5 JULI 2019
 LEMBAR PENGESAHAN

Journal Reading
Understanding Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder
from Childhood to Adulthood

Disusun Untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Bagian

Kesehatan Jiwa Rumah Sakit Soeharto Heerdjan

Disusun oleh:

Adinda Farsyadhia (03.015.006)

Telah disetujui oleh Pembimbing:

Jakarta, Juni 2019

dr. Savitri Wulandari, Sp.KJ

 MEMAHAMI ATTENTION-DEFICIT/HYPERACTIVITY DISORDER
DARI ANAK HINGGA DEWASA
Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) adalah salah satu gangguan
neurobehavioral yang paling umum muncul untuk pengobatan pada anak-anak. Penyakit ini
membawa tingkat tinggi masalah kejiwaan komorbid seperti ODD, gangguan perilaku,
suasana hati dan kecemasan, serta gangguan penggunaan narkoba dan rokok. Sepanjang usia,
biaya sosial dan sosial dari ADHD yang tidak ditangani cukup besar, termasuk prestasi
akademik dan pekerjaan yang kurang, kenakalan, keselamatan kendaraan bermotor, dan
kesulitan dalam menjalani hubungan pribadi.
ADHD memengaruhi sekitar 4% hingga 12% anak-anak usia sekolah di seluruh dunia
dengan survei dan data yang diturunkan secara epidemiologis menunjukkan bahwa 4-5%
siswa usia dewasa dan orang dewasa menderita ADHD. Dalam beberapa tahun terakhir,
pengakuan dan diagnosis ADHD dalam orang dewasa telah meningkat meskipun pengobatan
orang dewasa dengan ADHD terus menurun secara substansial daripada anak-anak. Berbeda
dengan tingkat yang tidak proporsional dari anak laki-laki yang didiagnosis dengan ADHD
relatif terhadap anak perempuan di masa kanak-kanak, pada orang dewasa, jumlah yang sama
antara laki-laki dan perempuan dengan ADHD menunjukkan diagnosis dan pengobatan.

KOMORBIDITAS PSIKIATRIK
Selama dekade terakhir, studi epidemiologis telah mendokumentasikan tingkat tinggi
gangguan kejiwaan dan gangguan pembelajaran bersamaan di antara individu dengan ADHD.
Konsisten dengan studi masa kecil, studi pada orang dewasa dengan ADHD telah
menemukan tingginya tingkat gangguan perilaku masa kanak-kanak serta gangguan antisosial
dewasa.

SUASANA PERASAAN & KECEMASAN

Kecemasan sering mengacaukan diagnosis dan pengobatan dari ADHD. Berbagai
gejala kecemasan dapat timbul pada ADHD dan dapat bermanifestasi sebagai gejala sosial,
umum maupun panik. Demikian pula, ADHD meningkatkan kemungkinan memiliki
gangguan depresi setidaknya dua kali lipat. Menariknya, data terbaru menunjukkan bahwa
pengobatan ADHD dengan stimulant dari waktu ke waktu dapat mengurangi risiko utama
untuk kecemasan dan gangguan depresi.
Literatur yang berkembang melaporkan terjadinya gangguan bipolar dan ADHD
secara bersamaan. Studi sistematis anak-anak dan remaja menunjukkan tingkat ADHD mulai
dari 57% hingga 98% pada anak-anak bipolar; dan sebaliknya, tingkat gangguan bipolar
terjadi pada 22% anak-anak dan remaja yang memiliki ADHD. Masih ada banyak kontroversi
tentang validitas diagnosis ADHD dengan ketidakstabilan suasana hati yang parah atau
gangguan bipolar. Sedangkan ADHD ditandai dengan ciri-ciri kognitif dan hiperaktif /
impulsif khas dari gangguan, gangguan bipolar (BPD) ditandai dengan ketidakstabilan
suasana hati, iritabilitas/kemarahan yang meluas, waham kebesaran, psikosis, dan kurangnya
respons terhadap struktur. Ketika individu mengalami gejala dari dua kelompok tersebut,
maka mereka mungkin menderita ADHD dan BPD secara bersamaan.

GANGGUAN PENYALAHGUNAAN ZAT

Gabungan data dari pengamatan retrospektif orang dewasa dan pengamatan
prospektif anak muda menunjukkan bahwa remaja dengan ADHD berisiko lebih tinggi untuk
merokok dan penyalahgunaan obat-obatan terlarang (SA) selama masa remaja. Remaja dan
orang dewasa dengan ADHD menjadi kecanduan merokok sebanyak dua kali lipat
dibandingkan dengan orang yang tidak menderita ADHD. Remaja dengan ADHD mulai
merokok secara tidak proporsional, yang mungkin dapat meningkatkan risiko penggunaan
alkohol dan narkoba dikemudian hari. Individu dengan ADHD cenderung memiliki
penyalahgunaan zat yang lebih parah dan mempertahankan kecanduan mereka lebih lama
dibandingkan dengan indivitu tanpa ADHD.
Kekhawatiran tentang kewajiban penyalahgunaan stimulan dan potensi
penyalahgunaan zat sekunder terhadap paparan stimulan dini pada anak-anak dengan ADHD
telah ditingkatkan. Kekhawatiran ini sebagian besar didasarkan atas data dari penelitian pada
hewan. Namun, dominannya data klinis dan konsensus di lapangan tampaknya tidak
mendukung pendapat tersebut. Sebagai contoh, dalam sebuah studi prospektif pada gadis-
gadis dengan ADHD yang diikuti pada masa remaja, pengurangan risiko penyalahgunaan zat
yang signifikan dilaporkan dalam perawatan dibandingkan dengan remaja ADHD yang tidak
diobati tanpa peningkatan (atau penurunan) risiko SUD yang terkait dengan pengobatan
stimulan hingga dewasa.

MENDIAGNOSIS ADHD
ADHD dapat didiagnosis secara tepat pada anak-anak, remaja, dan orang dewasa.
Pedoman yang digunakan saat ini, pasien anak atau dewasa harus memenuhi kriteria dalam
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR). Penting untuk dicatat,
bahwa kriteria DSM-IV-TR untuk gejala ADHD ditujukan untuk anak/remaja hingga usia 17
tahun dan tidak secara khusus dibuat untuk orang dewasa, sehingga mungkin tidak selalu
sesuai. Gejala-gejala gangguan ini dikategorikan sebagai berikut: kurangnya perhatian
(kesulitan mempertahankan perhatian, pelupa, dan mudah terkecoh); hiperaktif (bicara secara
berlebihan, dan gelisah); dan impulsif (kesulitan menunggu saat mengantri sesuatu dan sering
mengganggu orang lain). Kriteria DSM-IV-TR juga mencakup onset pada usia 7 tahun,
gangguan fungsi dalam setidaknya 2 pekerjaan (rumah, pekerjaan, sekolah, pekerjaan), dan
durasi lebih dari 6 bulan. Tiga subtipe sindrom saat ini dikenali: dominan inatensi, dominan
hiperaktif-impulsif, dan tipe gabungan merupakan yang paling umum dan biasanya lebih
parah dan disertai dengan lebih banyak komorbiditas. Antara 90- 95% remaja dan dewasa
dengan ADHD memanifestasikan kelompok kurang perhatian gejala setidaknya sebagai
komponen kelainan mereka. Subtipe gabungan dari ADHD mungkin hanya mewakili
presentasi ADHD yang lebih parah (misal, lebih banyak gejala).
Untuk memenuhi kriteria diagnostik untuk subtipe inatensi atau hiperaktif-impulsif,
seorang individu harus memiliki 6 atau lebih dari 9 gejala dari salah satu kelompok kriteria
(18 kemungkinan sifat dalam semua). Untuk subtipe gabungan, seorang individu harus
memiliki 6 atau lebih gejala inatensi dan 6 atau lebih gejala hiperaktif-impulsif. Untuk
menjamin diagnosis dari ADHD, gejala harus menyebabkan penurunan fungsi yang
signifikan. Orang dewasa yang didiagnosis dengan gangguan tersebut harus memiliki onset
masa kanak-kanak dan gejala persisten, meskipun kelonggaran dibuat untuk persisten penuh
kriteria lengkap (ADHD-dalam remisi parsial) atau kurangnya gejala masa kanak-kanak yang
jelas (ADHD NOS).
Mannuzza et al. dalam prospektif tindak lanjut anak-anak dengan ADHD usia 16
tahun dan sekarang pada usia rata-rata 25 tahun, menemukan bahwa dari 176 orang dengan
riwayat ADHD, hanya 28% orang dewasa yang diidentifikasi memiliki ADHD pada masa
kanak-kanak.
Diagnosis ADHD dibuat secara klinis dengan skala yang digunakan secara tambahan.
Gejala-gejala pasien, keparahan gangguan, kemungkinan komorbiditas, riwayat keluarga, dan
stresor psikososial dapat ditentukan selama wawancara dengan pasien dan / atau orang tua.
Dalam evaluasi pediatrik, perilaku remaja dan interaksi orangtua-anak perlu diamati, serta
status pendidikan, medis, dan neurologis anak perlu dievaluasi. Terdapat sejumlah skala
diagnostik dan tindak lanjut (lihat www.schoolpsychiatry.org). Skala yang digunakan untuk
segala usia untuk menilai rumah, sekolah, dan kinerja pekerjaan meliputi, ADHD Symptom
Checklist, SNAP-IV Teacher and Parent Rating Scale, Conners Rating Scales-Revised, Brown
Attention-Deficit Disorders Scales for Children, dan the ADHD Symptoms Rating Scale.
Meskipun alat-alat ini mengukur perilaku yang menyimpang dari norma-norma, mereka tidak
boleh digunakan sendiri untuk membuat atau menyangkal diagnosis.
Mendiagnosis orang dewasa melibatkan pertanyaan cermat untuk kriteria
perkembangan yang sesuai dari DSM-IV-TR mengenai onset masa kanak-kanak dan adanya
gejala saat ini. Alat bantu diagnostik tersedia untuk ADHD dewasa, misalnya, Adult Self
Report Scale, Conners Adult ADHD Scales, dan Brown Attention Scales for adults adalah
beberapa instrumen yang tersedia untuk membantu dalam mendiagnosis ADHD. Untuk
skrining lebih singkat dari orang dewasa, terdapat skala dari Organisasi Kesehatan Dunia
(WHO) yang dapat diunduh (www.who.org) dan telah divalidasi sebagai cara
mengidentifikasi mereka yang berisiko menderita ADHD yang memerlukan skrining lebih
lanjut.
Studi lanjutan menunjukkan bahwa gejala dan gangguan yang terkait dengan
gangguan tersebut berlanjut hingga dewasa pada sekitar setengah dari kasus. Tampaknya ada
variasi dalam perkembangan dalam profil gejala ADHD di seluruh rentang hidup.
Pemantauan menunjukkan bahwa kelompok dengan gejala hiperaktif-impulsif berkurang dari
waktu ke waktu, sementara gejala inatensi sebagian besar menetap. Untuk mendukung
gagasan ini, data yang berasal dari kelompok orang dewasa yang dirujuk secara klinis dengan
ADHD menunjukkan bahwa sekitar setengah orang dewasa menunujukkan peningkatan
tingkat hiperaktif / impulsif yang signifikan secara klinis, tetapi 90% mendukung gejala
perhatian yang menonjol.
Sebagian besar literatur mengimplikasikan kelainan struktur dan fungsi otak dalam
patofisiologi ADHD masa kanak-kanak dan dewasa. Kami telah mengetahui selama beberapa
dekade bahwa remaja dengan ADHD menunjukkan gangguan kinerja pada tugas-tugas yang
menilai kewaspadaan, hambatan motorik, organisasi, perencanaan, pemecahan masalah yang
kompleks, dan pembelajaran verbal serta memori. Disfungsi eksekutif yang diturunkan secara
neuropsikologis menonjol dikaitkan dengan ketidakmampuan belajar dan prognosis
keseluruhan yang lebih buruk dari waktu ke waktu pada remaja ADHD. Temuan serupa
muncul pada orang dewasa dengan ADHD. Sementara pengujian neuropsikologis tidak
digunakan secara klinis untuk mendiagnosis ADHD pada orang dewasa, pengujian semacam
itu membantu mengidentifikasi ketidakmampuan belajar, kecerdasan di bawah rata-rata, dan
gangguan pemrosesan informasi spesifik.

PATOFISIOLOGI DAN GENETIKA NEUROBIOLOGI

ADHD telah dikonseptualisasikan sebagai gangguan yang mempengaruhi sirkuit
"frontal" karena defisit terkait dalam fungsi kognitif eksekutif. Studi pencitraan struktural
telah mendokumentasikan kelainan difus pada anak-anak dan orang dewasa dengan ADHD.
Sebuah studi besar oleh Castellanos dan rekannya melaporkan total otak kecil, otak kecil, dan
empat lobus otak yang tidak berubah seiring waktu. Studi MRI pada orang dewasa dengan
dan tanpa ADHD juga mengungkapkan kortikula cingulate anterior (ACC) dan korteks
prefrontal dorsolateral (DLPFC) yang lebih kecil. DLPFC berfungsi untuk mengontrol
memori yang bekerja, serta melibatkan kemampuan untuk menyimpan informasi saat
memproses informasi baru. Perbedaan-perbedaan ini dianggap bertanggung jawab atas defisit
dalam pengarahan tujuan dan perilaku tugas dalam ADHD. ACC dianggap sebagai wilayah
utama regulasi yang melibatkan kemampuan untuk fokus pada satu tugas dan memilih di
antara pilihan.
 Peneliti juga telah memeriksa pola perkembangan pematangan kortikal pada ADHD.
Shaw dan rekannya melaporkan keterlambatan ketebalan kortikal di antara pasien ADHD.
Pola perkembangan otak, dari sensorimotor ke area asosiatif, serupa pada anak-anak dengan
dan tanpa ADHD. Namun, usia perkembangan puncak tertunda pada mereka yang menderita
ADHD. Menggunakan ukuran yang sama dari data ketebalan kortikal pada orang dewasa,
Makris dan rekannya telah menunjukkan bahwa ketebalan kortikal tidak dinormalisasi dan
bahwa area otak yang terpengaruh pada anak-anak dengan ADHD tetap terpengaruh di masa
dewasa. Dalam penelitian ini DLPFC, area parietal, dan ACC memiliki ukuran ketebalan
kortikal yang lebih tipis pada orang dewasa dengan ADHD dibandingkan pada orang dewasa
tanpa ADHD.
Pencitraan functional MRI (fMRI) telah digunakan untuk memeriksa aktivitas otak
selama tantangan kognitif selektif pada individu dengan ADHD. Satu studi yang mengukur
aktivitas otak menggunakan tes, menemukan bahwa remaja dan orang dewasa dengan ADHD
menunjukkan aktivitas yang dilemahkan di daerah frontostriatal otak yang merupakan kunci
untuk kontrol penghambatan dan perhatian (korteks prefrontal dan kaudatus). Orang dewasa
dengan ADHD juga mengaktifkan lebih banyak daerah non-frontostriatal (ACC, area parietal)
daripada kelompok kontrol. Jumlah aktivasi otak yang diamati berkorelasi erat dengan tingkat
efisiensi pada tugas pada anak-anak dan orang dewasa dengan ADHD.
Hasil studi fMRI ditinjau oleh Casey dan Durston yang berhipotesis bahwa sistem
kontrol top-down dan bottom-up dipengaruhi dalam ADHD. Mereka berspekulasi bahwa
sistem saraf mendeteksi keteraturan dan penyimpangan dalam lingkungan untuk
mengaktifkan sistem otak frontal untuk mengubah perilaku. Sistem-sistem ini adalah
regulator utama untuk mempertahankan perhatian berkelanjutan vs. mengalihkan perhatian
karena input sensorik. Casey dan Durston mengemukakan bahwa striatum mengatur apa yang
diharapkan (jenis tugas), otak kecil mengatur kapan harus mengharapkannya (waktu tugas),
dan lobus parietal memberi peringatan kepada rangsangan yang baru atau yang bersaing.
Menariknya, pengobatan dapat menormalkan beberapa gangguan fungsional ini. Bush
dan rekannya mempublikasikan penelitian yang menunjukkan bahwa 7 minggu pengobatan
dengan methylphenidate dapat menormalkan aktivasi di ACC. Mereka yang menerima
pengobatan menunjukkan peningkatan aktivasi ACC dan DLPFC, dibandingkan dengan
kondisi awal dan mereka yang menerima pengobatan plasebo. Oleh karena itu, area-area otak
yang kurang aktif pada orang dewasa tanpa pengobatan.
Neurobiologi ADHD sangat dipengaruhi oleh faktor genetik. Seperti yang
dicantumkan dalam edisi khusus Sains yang didedikasikan untuk proyek genom manusia,
ADHD adalah salah satu gangguan berbasis genetik yang paling dikenal dalam psikiatri.
Studi keluarga ADHD telah menunjukkan bahwa kerabat anak-anak ADHD berisiko tinggi
untuk ADHD, gangguan kejiwaan komorbiditas, kegagalan sekolah, ketidakmampuan belajar
dan gangguan dalam fungsi intelektual. Tambahan bukti dari studi kembar, adopsi dan
analisis segregasi menunjukkan bahwa agregasi keluarga ADHD memiliki komponen genetik
yang substansial. Studi kembar menemukan kesamaan yang lebih besar untuk ADHD dan
komponen-komponen sindrom antara kembar monozigot dibandingkan dengan kembar
dizigotik. Faraone dan rekannya dalam meta-analisis dari berbagai penelitian melaporkan
tentang heritabilitas rata-rata ADHD. Heritabilitas mengacu pada jumlah pengaruh genetik
untuk kondisi tertentu. Koefisien 1 menunjukkan fenomena yang sepenuhnya dipengaruhi
genetik, sedangkan 0 menunjukkan tidak ada pengaruh genetik. Depresi, kecemasan, panik,
dan bahkan Asma memiliki tingkat heritabilitas di bawah 50%. Sebaliknya, dua gangguan
kejiwaan yang paling terkait secara biologis, skizofrenia dan autisme, diwariskan pada ~ 75%.
ADHD juga termasuk dalam kisaran yang lebih tinggi ini, dengan karya Rietveld dan rekan
menunjukkan tingkat heritabilitas rata-rata 75%.
Seperti banyak kondisi neuropsikiatri yang kompleks, penyebab multifaktorial diduga
terlibat dalam ADHD; efek aditif dari beberapa gen kerentanan yang berinteraksi dengan
pengaruh lingkungan. Analisis yang dikumpulkan mengungkapkan bahwa tidak ada satu gen
tunggal yang terkait dengan ADHD. Kelainan ini diperkirakan merupakan hasil dari
kombinasi efek kecil dari sejumlah gen (poligenetik). Beberapa gen kandidat yang telah
diidentifikasi sejauh ini berhubungan dengan sintesis, pengemasan, pelepasan, deteksi dan
daur ulang dopamin atau katekolamin termasuk DRD4 pasca-sinaptik, transporter dopamin,
dan gen SNAP 25; serta yang lain yang terkait dengan neurotransmiter lain seperti serotonin.
Lebih banyak pekerjaan diperlukan dalam mengurai hubungan gen kandidat dalam
memproduksi fenokopi spesifik ADHD, serta prediksi respons terhadap intervensi psikososial
dan farmakologis.

PENGOBATAN
Manajemen ADHD mencakup pertimbangan dua bidang utama: non-farmakologis
(remediasi pendidikan, psikoterapi individu dan keluarga) dan farmakoterapi. Support group
untuk anak-anak dan remaja dan keluarga mereka, serta orang dewasa dengan ADHD,
menyediakan lingkungan yang tak ternilai dan murah di mana individu dapat belajar tentang
ADHD dan sumber daya yang tersedia untuk anak-anak mereka atau diri mereka sendiri.
Support group dapat diakses dengan menghubungi hotline ADHD atau organisasi grup
pendukung besar (misalnya anak-anak dan orang dewasa dengan ADHD-CHADD, orang
dewasa dengan ADHD-ADDA), atau dengan mengakses internet.
Perencanaan pendidikan khusus berdasarkan kesulitan anak diperlukan dalam
sebagian besar kasus. Karena gangguan belajar terjadi bersamaan pada sepertiga remaja
ADHD, individu ADHD harus diskrining dan dikembangkan rencana pendidikan individual
yang sesuai. Orang tua harus didorong untuk bekerja sama dengan konselor bimbingan
sekolah anak yang dapat memberikan kontak langsung dengan anak serta berfungsi sebagai
penghubung yang berharga bagi para guru dan administrator sekolah. Psikolog sekolah dapat
membantu dalam memberikan tes kognitif serta membantu dalam pengembangan dan
implementasi rencana pendidikan individual. Penyesuaian pendidikan harus dipertimbangkan
pada individu dengan ADHD dengan kesulitan dalam kinerja perilaku atau akademik.
Peningkatan struktur, rutinitas yang dapat diprediksi, alat bantu belajar, waktu ruang sumber
daya, dan pekerjaan rumah yang diperiksa adalah beberapa pertimbangan pendidikan yang
khas pada individu-individu ini. Modifikasi serupa di lingkungan rumah harus dilakukan
untuk mengoptimalkan kemampuan menyelesaikan pekerjaan rumah. Untuk remaja,
komunikasi orangtua yang sering dengan sekolah tentang kemajuan anak sangat penting.

PENGOBATAN PSIKOSOKIAL
Klinisi mempunyai variasi akan intervensi psikososial untuk ADHD. Selain dari
psikoterapi tradisional, yang menekankan pada emosi, para tutor dapat membantu anak-anak
mengembangkan strategi untuk meningkatkan performa akademik dan hubungan
interpersonal. Para tutor dapat mendampingi anak dengan kemampuan-kemampuan
organisasi dan prioritisasi, sama seperti para mentor, advokat, dan figure motivasi.
Pelatihan untuk orang tua sering dilakukan menggunakan model akan sikap mengenai
konsekuensi yang mendahului, dan diimplementasikan dengan beberapa metode, termasuk
kelompok pelatihan orangtua kecil dan besar, pelatihan orangtua dengan keluarga-keluarga
individual, rekaman vidio, dan sesi mengenai sikap yang mengikutsertakan anaknya. Pada
penyetelan akademik, secara virtual semua anak dengan ADHD harus bisa mengatasi
keinginan-keinginan oganisasional dan sikap. Intervensi akan sikap pada ruang kelas sering
kali mengikutsertakan guru pelatihnya untuk menggunakan metode-metode ini.
Guru-guru dapat melaksanakan intervensi individu maupun kelas besar menggunakan
metode konsekuensi dan metode yang mendahului. Intervensi yang mendahului berdasarkan
akan pengertian dari jenjang yang mendahului (contoh: kebosanan, provokasi teman sebaya,
dan peraturan yang tidak konsisten atau tidak jelas) yang berpartisipaso pada masalah sikap.
Intervensi konsekuensi/yang mendahului termasuk pengertian akan yang mendahului pada
sikap yang tidak sewajarnya dan sikap wajar yang dipaksakan dengan penghargaan.
Intervensi konsekuensi meliputi hukuman yang bijaksana untuk mendukung sikap yang wajar
di dalam kelas.
Akomodasi harus di pikirkan untuk mendampingi anak dengan ADHD. Secara
singkat, strategi untuk sikap lainnya dapat digunakan pada penyetelan ruang kelas untuk
memfasilitasi atensi. Hal ini termasuk meletakkan anak dengan ADHD secara proximal dari
guru, mengeliminasi distraksi lingkungan, dan mengatur barisan tempat duduk secara
tradisional dibandingkan berkelompok. Pelajaran termasuk hal baru dan stimulasi pada tugas
yang mudah dan berulang dibandingkan dengan pelajaran baru dan sulit telah menunjukan
keuntungan untuk anak dengan ADHD. Intervensi tambahan menunjukkan keefektifan pada
penyetalan akademik termasuk intervensi yang bermediasi teman sebaya dan ekonomi token.
Pekerjaan baru yang menyenangkan telah menunjukkan bahwa terapi kognitif dan
terapi perilaku kognitif telah terbukti efektif pada orang dewasa dengan ADHD yang diobati
yang memanifestasikan gejala sisa ADHD. Remediasi keterampilan sosial untuk
meningkatkan interaksi antarpribadi dan pembinaan untuk meningkatkan keterampilan
organisasi dan studi mungkin berguna sebagai tambahan untuk perawatan, meskipun ada yang
masih diperdebatkan. Sedikit data yang ada untuk penggunaan neurofeedback, pelatihan
serebelar, pelatihan perhatian atau memori, atau manipulasi mata untuk pengobatan gejala inti
ADHD.

FARMAKOTERAPI
Obat tetap menjadi pengobatan utama untuk anak-anak, remaja, dan orang dewasa
dengan ADHD. Faktanya, penelitian multisite yang didanai oleh NIH mendukung bahwa
manajemen pengobatan ADHD adalah variabel yang paling penting dalam hasil (untuk gejala
inti ADHD) dalam konteks pengobatan multimodal setidaknya selama tahun pertama untuk
dua pengobatan. Stimulan, agen nor-adrenergik, dan agonis alfa merupakan golongan obat
yang tersedia untuk ADHD. Obat-obatan yang digunakan dalam pengobatan ADHD telah
diamati memiliki respon farmakologis di seluruh umur untuk anak-anak usia sekolah, remaja,
dan kelompok dewasa dengan ADHD.
STIMULAN
Obat-obat kelas stimulan adalah di agen lini pertama untuk kelompok anak-anak dan
dewasa dengan ADHD berdasarkan pada kemanjuran dan keamanannya. Senyawa yang
paling umum digunakan dalam kelas ini termasuk berbasis methylphenidate (Ritalin,
Concerta, Focalin, Metadate, Daytrana dan lain-lain), dan formulasi berbasis amfetamin
(Adderall, Dexedrine, Vyvanse). Stimulan adalah obat simpatomimetik yang meningkatkan
jumlah katekolamin intra sinaptik (terutama dopamin dan norepinefrin) dengan menghambat
mekanisme reuptake presinaptik dan pelepasan katekolamin di presinaptik. Sedangkan
methylphenidate khusus untuk mem-blokade transporter protein dopamin dan noradrenergik,
amfetamin (selain memblokir protein transporter dopamin dan noradrenergik), tetapo dapat
melepaskan katekolaminergik dan dopamin sitoplasmik dan noradrenalin langsung ke celah
sinaptik.
Mengingat perlunya menangani ADHD di luar lingkungan akademik (misalnya
sosial, pekerjaan rumah, mengemudi) dan untuk mengurangi kebutuhan dosis di sekolah dan
kemungkinan pengalihan, telah terjadi pergeseran ke sediaan extended-release stimulant.
 Extended-released stimulant termasuk methylphenidate (nama dagang: Concerta,
Daytrana Patch, Focalin XR, Metadate CD, Ritalin LA) dan amfetamin (nama dagang:
Adderall XR, Vyvanse). Literatur menunjukkan lebih banyak kesamaan daripada perbedaan
dalam menanggapi berbagai stimulan yang tersedia. Namun, berdasarkan mekanisme aksi
yang berbeda dan tolerabilitas masing-masing individu, beberapa pasien tidak memiliki
respons memuaskan atau efek samping yang nyata terhadap satu stimulan, sedangkan yang
lain dapat merespons dengan baik. Golongan stimulan harus dimulai dari dosis terendah
dengan penggunaan sekali sehari dan meningkat setiap tiga hingga tujuh hari sampai respon
dicatat atau efek samping mulai timbul.
Stimulan tampaknya bekerja pada semua kelompok umur individu dengan ADHD.
Misalnya, studi multi-site terkontrol pada anak-anak prasekolah menunjukkan perbaikan
gejala ADHD dan tugas; Namun, responsnya kurang kuat dengan efek samping yang lebih
tinggi dibandingkan dengan kelompok usia lainnya. Terdapat minat besar dalam penggunaan
pengobatan stimulan pada orang dewasa dengan ADHD. Terdapat sekitar 40 studi mengenai
stimulan yang menunjukkan kemanjuran sedang. Saat ini, persetujuan FDA hanya untuk
pemberian extended-released stimulant pada orang dewasa.
Efek samping jangka pendek yang dapat diprediksi termasuk berkurangnya nafsu
makan, insomnia, kegelisahan, dan gangguan pencernaan. Tanda-tanda vital yang meningkat
dapat muncul yang memerlukan pemantauan awal dan saat dalam pengobatan. Meskipun
stimulan dapat menyebabkan anoreksia dan penurunan berat badan, efek maksimal tetap
kurang pasti. Sementara sejumlah penelitian telah mengindikasikan potensi keterlambatan
pertumbuhan lebih awal dalam pengobatan, perbaikan tampaknya terjadi dengan pengobatan
kronis. Studi longitudinal menunjukkan bahwa sebagian besar remaja ADHD dengan tics
dapat mentolerir obat stimulan; Namun, hingga sepertiga dari anak-anak dengan tics mungkin
dapat memperberat tics mereka dengan paparan stimulan. Konsensus saat ini menunjukkan
bahwa stimulan dapat digunakan pada remaja ADHD komorbiditas tics dengan pemantauan
yang cermat untuk eksaserbasi tics yang diinduksi oleh stimulan.
Peringatan juga menegaskan potensi efek samping kardiovaskular. Data
menunjukkan bahwa tingkat efek kardiovaskular merugikan mendadak tidak lebih tinggi pada
stimulan dan nonstimulan untuk mengobati ADHD dibandingkan dengan populasi umum.
Berdasarkan pedoman dari American Academy of Pediatrics, riwayat dan gejala yang
merujuk pada penyakit jantung struktural harus ditanyakan sebelum memulai dan selama
perawatan dengan obat-obatan termasuk riwayat keluarga dengan kematian dini, penyakit
jantung bawaan, palpitasi, episode sinkop, pusing, atau nyeri dada. Pemantauan tekanan darah
dan denyut nadi pada awal dan lanjutan direkomendasikan secara berkala sedangkan
pemantauan EKG adalah opsional.
 Meskipun masih ada kekhawatiran tentang penyalahgunaan stimulan, ada kekurangan
data ilmiah yang mendukung bahwa individu-individu ADHD yang diobati dengan stimulan
secara sistematis menyalahgunakan obat mereka dan dominannya data terbaru terus
menyarankan pengurangan merokok dan penyalahgunaan zat yang terkait dengan pengobatan.
Namun, data menunjukkan bahwa pemberian stimulan ke pemuda non-ADHD terus menjadi
perhatian. Keluarga harus memonitor obat stimulan, dan mahasiswa yang menerima stimulan
harus disarankan untuk berhati-hati dalam menyimpan obat mereka.

ATOMOXETINE
Atomoxetine adalah norepinephrine-specific reuptake inhibitor ampuh yang telah
diamati pada remaja dan dewasa. Atomoxetine telah terbukti efektif dalam penggunaan
jangka panjang. Atomoxetine juga telah terbukti sangat berguna dalam menangani
komorbiditas ADHD. Dalam studi non-inferiority pada anak-anak dengan ADHD dan
gangguan tic, atomoxetine mengurangi keparahan tic bersamaan dengan memperbaiki gejala
ADHD. Anak-anak dengan ADHD dan kecemasan yang signifikan secara klinis merespons
atomoxetine lebih baik daripada plasebo dengan penurunan skor kecemasan dan ADHD.
Demikian juga, data pada orang dewasa muda dengan ADHD telah menunjukkan bahwa
pengobatan 12 minggu dengan atomoxetine pada pecandu alkohol baru-baru ini (4-30 hari)
dihubungkan dengan penurunan signifikan pada ADHD dan peminum berat (tidak kambuh)
dibandingkan dengan plasebo. Dalam uji klinis, atomoxetine dihubungkan dengan mual,
gangguan GI, dan sedasi yang merupakan gejala paling sering dilaporkan. Pasien mungkin
mengalami permusuhan, mudah marah, dan / atau bunuh diri. Saat ini ada kotak hitam
peringatan untuk hepatitis yang langka, tetapi berpotensi serius (lihat
http://www.strattera.com/pages/index). Meskipun pemantauan fungsi hati secara rutin tidak
dianjurkan, memberikan persetujuan dengan pasien dan keluarga agar penggunaan obat ini
dapat meningkatkan kewaspadaan terhadap tanda dan gejala yang mungkin timbul.

ANTIHIPERTENSI/AGONIS ALFA
Antihipertensi guanfacine dan clonidine adalah agonis alfa-adrenergik; persiapan
jangka panjang rilis guanfacine disetujui oleh FDA. Sementara clonidine mempengaruhi
reseptor alfa yang lebih luas, guanfacine tampaknya lebih selektif untuk reseptor alfa-2a.
Perbaikan dalam gejala perhatian dan hiperaktif/impulsif telah ditunjukkan dengan
penggunaan agonis alfa. Agonis alfa telah digunakan untuk pengobatan ADHD serta
gangguan tic, perilaku menantang, agresi, dan gangguan tidur, terutama pada anak-anak yang
lebih muda.
 Penggunaan agonis alfa dan stimulan pada studi kombinasi multi-site telah dilakukan
pada remaja dengan ADHD dan ADHD yang disertai dengan tics. Menariknya, seluruh
penelitian telah menunjukkan bahwa penggunaan obat kombinasi lebih efektif daripada hanya
menggunakan salah satu agen saja dalam memperbaiki gejala ADHD dan/atau tics. Dalam
studi ini, tidak ada kejadian kardiovaskular merugikan yang bermakna secara klinis yang
diamati. Pemantauan kardiovaskular oleh EKG tetap opsional. Efek samping yang dapat
timbul dengan penggunaan golongan agonis alfa adalah sedasi, kelelahan, suasana perasaan,
dan potensi rebound hypertension dengan penghentian secara tiba-tiba.
Beberapa obat tambahan telah menunjukkan manfaat dalam uji coba terkontrol, tetapi
belum disetujui oleh FDA untuk pengobatan ADHD. Golongan antidepresan yaitu Bupropion
telah terbukti efektif untuk ADHD dalam uji coba terkontrol anak-anak dan orang dewasa.
Selain itu, uji coba pada remaja dengan ADHD dan depresi, serta orang dewasa dengan
ADHD dan gangguan bipolar telah disarankan untuk menggunakan golongan ini. Mengingat
kegunaannya dalam mengurangi merokok, meningkatkan mood, kurangnya kewajiban untuk
pemantauan, dan tolerabilitas, bupropion sering digunakan sebagai agen untuk pasien ADHD
kompleks dengan penyalahgunaan zat atau gangguan mood. Efek samping termasuk mudah
marah (iritabel), sulit tidur, dan dalam kasus yang jarang terjadi, dapat menyebabkan kejang.
Antidepresan trisiklik (TCA) seperti imipramine, efektif dalam mengendalikan
perilaku abnormal dan memperbaiki kerusakan kognitif yang terkait dengan ADHD, tetapi
lebih sedikit daripada mayoritas golongan stimulan. TCA sangat berguna ketika agen yang
disetujui FDA lainnya gagal dan / atau ketika terjadi kecemasan, tidur, atau gejala depresi
terjadi bersamaan dalam ADHD. Efek samping yang tidak diinginkan termasuk sedasi,
penambahan berat badan, mulut kering, dan sembelit dapat terjadi. Pemeriksaan darah harus
dilakukan secara berkala dan karena obat TCA dapat memperpanjang repolarisasi jantung,
pemantauan EKG direkomendasikan untuk dilakukan tetapi tidak diperlukan untuk skrining
risiko aritmia. TCA bisa berakibat fatal bila overdosis dan perlu disimpan dengan hati-hati,
terutama jika balita ada dalam keluarga.
Modafinil saat ini disetujui sebagai pengobatan untuk narkolepsi dan telah terbukti
efektif dalam uji ADHD pada anak-anak, tetapi tidak dewasa. Modafinil belum disetujui oleh
FDA untuk pengobatan ADHD karena masalah keamanan (jarang tapi berpotensi
menyebabkan penyakit serius seperti eritema multiforme).
RINGKASAN
Singkatnya, ADHD adalah kelainan heterogen di seluruh dunia yang lazim di seluruh
dunia yang sering bertahan hingga remaja hingga dewasa. ADHD terus didiagnosis dengan
riwayat hati-hati dengan pemahaman tentang presentasi perkembangan perilaku normal dan
gejala gangguan. ADHD telah direkonseptualisasikan sebagai kondisi yang lebih kronis
dengan sekitar setengah dari anak-anak terus menunjukkan gejala dan gangguan kelainan
tersebut hingga dewasa. Sebagian besar individu dengan ADHD memiliki gangguan
komorbiditas: termasuk gangguan oposisi, perilaku, kecemasan, atau suasana hati. Selain itu,
ADHD disertai dengan gangguan signifikan dalam bidang akademik, pekerjaan, sosial, dan
intrapersonal yang memerlukan perawatan. Konvergen data sangat mendukung dasar
neurobiologis dan genetik untuk ADHD dengan disfungsi katekolaminergik sebagai temuan
sentral.
Intervensi psikososial seperti remediasi pendidikan, struktur / rutin, dan pendekatan
kognitif-perilaku harus dipertimbangkan dalam manajemen ADHD. Karya kontemporer
menunjukkan hasil yang meningkat terkait dengan terapi kognitif spesifik pada orang dewasa
dengan ADHD telah dibuktikan. Literatur yang luas mendukung efektivitas farmakoterapi
tidak hanya untuk gejala inti perilaku ADHD tetapi juga peningkatan gangguan terkait.
Kesamaan antara kelompok pediatrik dan dewasa dalam presentasi, karakteristik,
neurobiologi, dan respons pengobatan ADHD mendukung kelanjutan gangguan di seluruh
umur.