ASESMEN GERIATRI*

IDENTITAS
Nama Pasien : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 65 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : Sekolah dasar
Alamat : Jl. Wonosari
Nomor Telepon :-
Pekerjaan : Tidak bekerja
Kegiatan sekarang : Mengurusi rumah dan belanja
Nama orang teedekat : Tn. S
Orang yang tinggal serumah : Suami dan seorang anak
Jumlah anak : Laki-laki : 1 Perempuan : 5
Jumlah cucu : Laki-laki : 1 Perempuan : 1
Jumlah cicit : Laki-laki : - Perempuan : -
Assesmen dibuat tanggal : 13 Juni 2012
Pengirim Pasien :-

10 MENIT PEMERIKSAAN PENYARING TERHADAP KONDISI GERIATRI

PROBLEM CARA PEMERIKSAAN HASIL HASIL

Penglihatan Ada 2 bagian : Terdapat Ya
1 .Pertanyaan :"apakah anda POSITIF
ketidakmampua
mempunyai kesulitan dalam n melihat dalam
berkendara, menonton TV jarak > 20/40
atau membaca atau dengan kartu
melakukan aktivitas sehari- snellen.
hari karena penglihatan
anda?"
2. Jika ya ;Lakukan tes mata
dengan kartu snellen saat
pasien memakai lensa
koreksi (bila
Pendengaran memungkinkan)
Menggunakan Atau jika
audioskope Ketidakmampua Ya
tidak memungkinkan
pada 40 bisa
dB, tes pendengaran n untuk
juga dilakukan
dengan 1000 dantes2000
membaca
Hz mendengar
koran
Jika tidak memungkinkan frekuensi 1000-
lakukan tes bisik pada 2000 Hz atau tes
masing-masing telinga pasien bisik pada kedua
telinga atau di
Mobilitas Kaki Catat waktu yang salah satu
Tidak mampu tidak
•t dipergunakan pasien untuk telinga.
melakukan
melakukan instruksi :"Berdiri instruksi dalam
dari kursi, jalan cepat 20 15 detik
langkah, kembali ke kursi,
Inkontinensia urin Ada
duduk"secara
2 bagian : berurutan. Ya untuk kedua tidak
1 . Pertanyaan : "Tahun lalu pertanyaan
apakah
anda pernah mengompol?"
PROBLEM CARA PEMERIKSAAN HASIL HASIL
2. Jika Ya :"Pernahkah anda
mengompol dalam selang POSITIF
waktu enam hari?"

PROBLEM CARA PEMERIKSAAN HASIL

Nutrisi, Ada 2 bagian :1 . Pertanyaan POSITIF
Jika terdapat tidak
penurunan berat :"Apakah berat anda turun 10 penurunan berat
badan Ib (pound) dalam 6 bulan ini badan dan pada
tanpa usaha untuk itu?" 2. berat badan yang
Timbanglah berat badan <100lb.
pasien.
Memori Menyebutkan kembali 3 Tidak dapat Ya
benda (pada awal menyebutkan
pemeriksaan pasien diberi kembali setelah
perintah untuk mengingat 3 lebih dari 1
benda yang diucapkan menit.
pemeriksa untuk diingat
Depresi kembali jika ditanyakan oleh
Pertanyaan Ya untuk tidak
pemeriksa)
"Apakah anda sering merasa pertanyaan
sedih atau depresi?" tersebut.
Keterbatasan Ada 6 pertanyaan : Tidak untuk Ya
Fisik “Apakah anda dapat. ......." salah satu atau
1. "melakukan aktivitas berat lebih
dari pertanyaan
seperti jalan cepat atau tersebut.
bersepeda?"
2. "pekerjaan berat di rumah
seperti membersihkan jendela,
pintu, dinding?"
3. "pergi belanja ke tempat
grosir atau kain?"
4. "pergi ke suatu tempat yang
agak , jauh dengan
berjalan?"
5. "mandi, baik dengan spon,
bak mandi, shower?"
6. "berpakaian seperti
memakai kaos,
mengancingkan dan menarik
ritsleting, memakai sepatu?"
2. RIWAYAT MEDIS EVALUASI FISIK :

A. RIWAYAT MEDIS
a. Keluhan utama pasien
Sesak napas (Asma bronchiale)
b. Riwayat opname di RS dan pembedahan/operasi
Tidak pernah
c. Riwayat kesehatan lain
Pemeriksaan kesehatan sebelum 7 bulan yang lalu kontrol ke dokter rutin tiap bilan untuk
asmanya
Pemeriksaan gigi/ gigi tiruan tidak pernah
Lain-lain
d. Riwayat alergi
Asma kambuh ketika kedinginan
e. Kebiasaan dan lingkungan
Apakah lingkungan di sekitar anda cukup aman (tidak mudah terjatuh), seperti lantai tidak licin,
tidak banyak tangga dll?
Lingkungan pasien aman dan pasien tidak pernah jatuh
f. Riwayat obat-obatan yang di minum saat ini
Berapa banyak obat-obatan yang anda minum, termasuk yang diresepkan
dokter, membeli sendiri, vitamin dan berapa dosisnya?
Salbutamol dosis 2mg 3x sehari
Methil Prednisolon 4mg 3x sehari
Gliseril Guaiakolat 100mg 1x sehari
Inhaler = Fenoterol + Hydrobromide jika sesak
Bagaimana cara anda meminum obat ?kotak obat / diingatkan keluarga / daftar / jika ada gejala
saja
Cara minum obat yang tablet secara oral sesuai dosis, sedangkan yang inhaler ditekan lalu
dihisap. Pasien minum obat secara teratur karena kesadaran sendiri
g. Ringkasan gejala
Ringkasan gejala khas. Beri tanda bila akut (A) bila kronik (K).
Berikan penjelasan ringkas pada gejala yang ada
 Anoreksia
 Lelah/ capai
 BB turun
 Insomnia
 Nyeri kepala
 Gangguan penglihatan
 Gangguan pendengaran
 Gangguan gigi tiruan
 Batuk/ mengi
 Sesak nafas
 Tak enak pada dada waktu kerja
 Sesak waktu tidur
 Sembab di kaki
 Jatuh
  Pingsan
 Nyeri telan
 Buku Panduan Keterampilan Med\
 Blok Kesehatan Usia Lanjut
 Nyeri Perut
 Gangguan BAB (terdapat darah)
 Gangguan BAK (kencing malam)
 Lemah/lumpuh setempat/gangguan rasa
 Gangguan penglihatan sementara
 Sering lupa
 Depresi
 Mengembara/kelakuan aneh
h. Penapisan depresi:
Untuk setiap pertanyaan di bawah ini, penjelasan mana yang paling dekat dengan perasaan yang
anda rasakan bulan lalu? Berapa seringkah bulan lalu anda :
- mengalami gangguan kesehatan yang menghalangi kegiatan anda (jarang, ketika sudah minum
obat, asma yang diderita pasien jarang kambuh jadi kegiatannya jarang yang terhalangi oleh
asma)
- merasa gugup (jarang sekali)
- merasa tenang dan damai (sering)
- merasa sedih sekali (jarang)
- bahagia (sering)
- sangat sedih dan tidak ada satupun yg dapat menghibur (jarang sekali)
- merasa tidak ada lagi yang diharapkan (jarang sekali)
Jawaban berupa kuantitas yaitu : setiap waktu, sering sekali, kadang, jarang sekali, dan tidak
pernah. Jawaban setiap waktu atau sering sekali harus mengarah kecurigaan adanya depresi
(kecuali no 3 dan 5)
i. Keterbatasan fungsional.
Sudah berapa lamakah (> 3 bulan, < 3 bulan, atau tidak ada keterbatasan) kesehatan anda
membatasi kegiatan anda dalam melakukan :
- pekerjaan berat (angkat barang, lari, dll)
- pekerjaan sedang (angkat belanjaan, menggeser meja, dll)
- pekerjaan rumah yg ringan
- pekerjaan di kantor
- membungkuk, berlutut, sujud
Pasien menjelaskan bahwa beliau tidak mengalami adanya keterbatasan, beliau menjelaskan
bahwa beliau masih sanggup mengangkat beras seberat 2 kg, setiap pagi beliau ke pasar, setiap
hari melakukan pekerjaan rumah, dan setiap pagi jam 3 terbangun dan melaksanakan sholat
tahajud.
j. Apa yang Anda harapkan dari asesmen ini ? (pada poin ini merupakan harapan dari pasien
terhadap kesehatannya kini, jika lebih dari satu maka dibuat prioritas)
B. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : Compos mentis

2. Antropometri : TB :160cm
BB : 63kg
IMT(BMI) : 24
Kesimpulan : BMI pasien dalam batas ideal
3. Tanda vital : Tekanan darah :
Berdiri : 130/90 mmHg
Duduk : 130/90 mmHg
Berbaring :140/90 mmHg
(Jarak 2 menit) :
Nadi : 96x / menit
Respirasi : 16x / menit
Suhu : 37,2 C
4. Kulit : kulit keriput
5. Pendengaran : tidak dapat mendengar suara bisik-bisik
6. Penglihatan : tidak jelas menonton tv pada jarak > 1 meter
7. Mulut, sendi rahang &gigi : dalam batas normal
8. Leher : dalam batas normal
9. Dada : dalam batas normal
Paru-paru : Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
Auskultasi terdengar suara wheezing dan ekspirasi memanjang
Kardiovaskuler (Jantung) : Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
10. Abdomen : Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
11. Muskuloskeletal : dalam batas normal

C. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium :
a. Darah rutin : -
b. Urin rutih :-
c. Profil lipid :
Kolesterol :-
HDL : -
LDL :-
Trigliserid :-
d. Faal hati :-
e. Faal ginjal : -
f. Faal jantung :-
g. Gula Darah : gula darah sewaktu 229 mg/dl
2. Radiologi :-
3. EKG :-
4. Lain-lain : asam urat 3,9 mg/dl

D. DAFTAR MASALAH
1. Asma bronkhiale
2.
3.
4. dst
 KUESIONER KESEHATAN USIA LANJUT
(Instruksi: Lingkari jawaban anda)

1. Kesehatan umum
a. Secara umum anda menggambarkan kesehatan anda saat ini: cukup
b. Seberapa parah nyeri pada tubuh yang anda rasakan selama 4 minggu terakhir:
Tidak pernah
2. Kemampuan melakukan kegiatan
a. Kemampuan melakukan aktivitas hidup sehari-hari/ activity daily living
(AHS/ADL)
Lingkari tanda (I) jika anda dapat melakukan sendiri, (A) jika anda membutuhkan bantuan
orang lain, (D) jika anda tidak dapat melakukan sama sekali.
Berjalan | A
Memakai baju | A
Mandi | A
Makan | A
BAB/BAK | A
Berdandan | A

b. Kemampuan melakukan kegiatan harian instrumental (AHS instrumental/

IADL)
Menggunakan telepon | A
Berbelanja | A
Menyiapkan makanan | A
Mengerjakan pekerj'aan rumah | A
Meminum obat | A
Mengatur keuangan | A
Mencuci | A
Bepergian (naik bis, taksi,sepeda.dll) | A

3. Review sistem organ pada usia Ianjut

a. Apakah anda kesulitan dalam menyetir kendaraan, menonton TV, atau membaca karena
kurang jelasnya pengelihatan anda ? Ya
b. Dapatkah anda mendengarkan suara percakapan biasa ? Ya
Apakah anda menggunakan alat bantu dengar ? Tidak
c. Apakah anda merasa mudah lupa ? Ya
d. Apakah anda mengalami penurunan berat badan selama 6 bulan terakhir ? Tidak
e. Apakah anda dapat mengontrol BAK? Ya
Apakah anda dapat mengontrol BAB ? Ya
f. Berapa kali anda jatuh dalam setahun terakhir ?__________
 g. Apakah anda meminum alkohol Tidak
Jika ya, berapa banyak alkohol yang anda minum per minggu ?
4. Apakah anda tinggal dengan seseorang ? Ya
Jika ya, siapa ?Suami dan anak
Siapa yang akan membantu anda dalam kondisi darurat ?
Suami, anak, dan saudara

Siapa yang menbantu anda memutuskan perawatan kesehatan jika anda dalam keadaan tidak
mampu berkomunikasi ? Suami, anak, dan saudara
 MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

No, Pasien : Nama Pasien :

No. CM : Umur : tahun
No Nilai
1 Orientasi 1 . Tanggal 1
2. Hari 1
3. Bulan 1
4. Tahun 1
5. Musim 1
6. Ruangan 1
7. Rumah Sakit 1
8. Kota 1
9. Propinsi 1
10. Negara 1
II REGISTERASI (mengingat 3 kata) Pasien 1 1 . Bola 1
diminta menirukan 3 kata yg disebutkan
pemeriksa) 12. Melati 1
13. Kursi 1
III ATENSI/ KALKULASI (serial 100-7 atau 14. 93 atau U 1
sebut urutan huruf dari belakang kata
WAHYU)
15. 86 atau Y 1

16. 79 atau H 1

17. 72 atau A 1

18. 65 atau W 1
IV REKOL (MEMORI) (Mengingat kembali 19. Bola 1
11-13)
20. Melati 1
21. Kursi 1
V BAHASA - penyebutan Pasien 22. Jam tangan 1
diperintahkan untuk menyebutkan benda
yg ditunjuk pemeriksa (arloji)

23. Pensil 1
 Pengulangan 24. Namun, tanpa, 1
dan bila
Pengertian verbal (perintah kalimat 25-27) 25. Ambil 1
Mengetahui pengertian terhadap suatu kertas dengan tangan
permintaan pd pasien kanan
26. Lipatlah 1
menjadi dua

27. Letakkan di lantai 1

Membaca dan pengertian terhadap bahasa 28. Tutup mata anda 1
tulisan
Menulis (kalimat yang dapat dimengerti) 29. (Tulis 1
kalimat lengkap)
VI KONSTRUKSI TUTUP MATA ANDA 1

NILAI MMSE 30
NILAI MMSE
PENILAIAN

Kriteria penurunan fungsi kognitif, berdasar status mental mini (MMSE) adalah (AazI, 2003;
Soejono ef a/., 2006)

Normal = > 28
Dugaan MCI (Mild Cognitif Impairment) = 24 - 28
Probabilitas kognitif terganggu/ dugaan demensia = 17-23
Gangguan kognitifdefinitif =0-16
 SKALA DEPRESI USIA LANJUT
Nama Pasien : Tanggal :
Instruksi: Pilihiah jawaban yang paling tepat untuk menggambarkan perasaan anda

No Pertanyaan Jawaban skor

1. Apakah anda merasa puas dengan hidup ini ? Tidak
2. Pernahkah anda meninggalkan aktivitas dan hobby Tidak
anda?
3. Apakah anda merasa hidup anda kosong ? Tidak
4. Apakah anda sering merasa bosan ? Tidak
5. Apakah anda dalam keadaan semangat hampir Ya
setiap waktu ?
6. Apakah anda takut akan ada hal buruk yang Tidak
menimpa anda ?
7. Apakah anda merasa gembira hampir setiap waktu Ya
?
8. Apakah anda sering merasa tidak terbantu ? Tidak
9. Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada Tidak
pergi keluar dan melakukan hal baru ?
10. Apakah anda merasa mempunyai masalah dengan Ya
daya ingat/konsentrasi anda?
11. Menurut anda apakah hidup itu indah ? Ya
12. Apakah anda merasa tidak berharga dengan kondisi Tidak
sekarang?
13. Apakah anda merasa penuh dengan energi ? Ya
14. Apakah anda merasa tidak ada harapan dengan Tidak
kondisi sekarang ?
15. Apakah anda pikir sebagian besar orang lebih baik Ya
daripada anda ?
TOTAL
Interpretasi pemeriksaan Skala Depresi Usia Lanjut: SKALA DEPRESI
GERIATRI :
1. Tidak
2. Ya
3. Ya
4. Ya
5. Tidak
6. Ya
7. Tidak
8. Ya
9. Ya
10. Ya
11. Tidak
12. Ya
13. Tidak
14. Ya
15. Ya
Tiap jawaban sesuai diberi skor 1
Skor 0-5 adalah normal
Skor diatas 5 mengarah pada depresi
Berikut ini cara lain untuk menilai adanya depresi pada penderita usia lanjut :
Pedoman Diagnosis Depresi merujuk pada ICD-10
Gejala utama : Ya/Tidak
1. Dirinya merasa sedih ____
2. Energi tidak ada/ Berkurangnya energy ____
3. Penurunan minat/ hobi ____
4. Gejala lainnya :
5. Rasa harga diri dan kepercayaan diri turun/berkurang ____
6. Rasa bersalah dan tidak berguna ____
7. Tidak mau makan/ nafsu makan berkurang ____
8. Konsentrasi dan perhatian berkurang ____
9. Selalu was-was pada masa depan (pandangan masa depan yang suram atau pesimis) ____
10. Seksual/libido berkurang ____
11. Sulit tidur ____
12. Ingin merusak diri ____
Depresi ringan : Bila terdapat 2 gejala utama dan 3 gejala lainnya. Depresi sedang : Bila terdapat
2 gejala utama dan 4 gejala lainnya. Depresi berat : Bila terdapat 3 gejala utama dan > 4 gejala
lainnya.
 ASESMEN NUTRISI

A. NUTRISI SUBYEKTIF
1. Apakah 1-2 bulan terakhir ada perubahan berat badan Naik Tetap Turun
2. Apakah ada perubahan nafsu makan YA TIDAK
3. Apakah ada : perubahan pembauan ____ ____
pengecapan lidah ____ ____
4. Apakah ada masalah : mengunyah ____ ____
Menelan ____ ____
5. Apakah ada masalah dengan gigi ____ ____
6. Apakah ada gangguan pencernaan : mencret ____ ____
sembelit ____ ____
mual ____ ____
muntah ____ ____
B. POLA MAKAN
1. Kebiasaan makan pagi : Ya
2. Kebiasaan makan siang : Tidak
3. Kebiasaan makan sore : Ya
4. Kebiasaan selingan / ngemil: Tidak; Ya, sebutkan.
5. Alergi makanan : tidak ; Ya, sebutkan ..................
6. Sebutkan bahan makanan yang biasa dikonsumsi:
a. Makanan pokok : nasi, tiwul
b. Lauk Hewani : ayam, ikan. Pasien mengaku jarang memakan lauk hewani
c. Lauk Nabati : tahu, tempe
d. Sayuran: sayur nangka, dll
e. Buah-buahan : Sehari-hari pasien jarang makan buah, namun beliau mengaku ketika
musim buah tertentu beliau ikut makan buah tersebut, misalnya musim buah rambutan,
duku, dll
f. Minuman : teh hangat
 ASESMEN ORAL UNTUK USILA

1. Apakah dapat membedakan jenis-jenis rasa makanan ? Ya

Jika Tidak, jelaskan ...........................................................
2. Apakah saat ini memakaigigitiruan? Tidak
Jika Ya, sudah berapa lama ...................................................
3. Apakah mengalami kesulitan waktu mengunyah makanan? Tidak
Jika Ya, jelaskan..................................................................
4. Apakah merasakan ada gangguan waktu membuka mulut lebar ? Tidak
5. Apakah menu makanan sehari-hari dalam bentuk lembek ? Tidak
6. Apakah merasakan sakit atau ada kelainan di daerah telinga setelah makan ? Tidak
Jika Ya, jelaskan..................................................................
7. Apakah ada rasa sakit atau gangguan waktu menelan ? Tidak
Jika Ya, jelaskan letaknya ......................................................
8. Apakah mulutnya terasa kering atau air ludahnya berkurang ? Tidak
9. Apakah saat ini sedang minum obat-obatan tertentu ? Ya
Jika Ya, jelaskan untuk sakit apa : Asma bronkhial
10. Apakah merasakan adanya sisa makanan yang tertinggal di mulut setelah makan? Tidak
Jika Ya, apa yang dilakukan ..................................................

Skor: Untuk setiap jawaban 'Ya' bernilai 1

1-3 = Gangguan ringan
4-6 = Gangguan sedang perlu diperhatikan
> 7 = Gangguan berat perlu perhatian khusus
 REKAPITULASI ASESMEN GERIATRI

1. IDENTITAS
Nama Pasien :Ny. S
Umur : 65 tahun
Alamat : Jl. Wonosari
Pekerjaan : Tidak bekerja
2. DAFTAR MASALAH
a. Masalah aktif

b. Masalah pasif

3. DD

4. DIAGNOSA

5. TERAPI
a. NONFARMAKOLOGIS
b. FARMAKOLOGIS

6. PLANNING/RENCANA PENATALAKSANAAN

* Sesuai dengan Asesmen Geriatri RSUP DR. Sardjito dengan beberapa modifikasi
penyederhanaan oleh Tim Blok Geriatri FK-UII, untuk tujuan pembelajaran pengenalan
Asesmen Geriatri