Tgl Diagnosa Terapi Ket Paraf REKAM MEDIK KEDOKTERAN GIGI

PUSKESMAS SAVANAJAYA

NO. RM :
Data Pasien :
1. Nama Pasien :
2. TTL / Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Pekerjaan :
5. Alamat Rumah :
6. Alamat kantor :
7. No. Telp / HP :

Data Medik Yang Perlu Diperhatikan

1. Golongan Darah : A B 0 AB
2. Tekanan Darah : / mmHg Hipotensi Hipertensi
3. Penyakit Jantung : Ada / Tidak ada
4. Diabetes Mellitus : Ada / Tidak ada
5. Haemofilia : Ada / Tidak ada
6. Hepatitis : Ada / Tidak ada
7. Asthma : Ada / Tidak ada
8. Magh : Ada / Tidak ada
9. Alergi Obat : Ada / Tidak ada : ………………………………………….

Oklusi ` : Normal bite / Cross bite / Deep bite Ket : …………….

Torus Palatinus : Tidak ada / Kecil / Sedang / Besar / Multiple
Torus Mandibula : Tidak ada / Sisi Kanan / Sisi Kiri / Kedua sisi
Palatum : Rendah / Sedang / Dalam
Supernumerary Teeth` : Tidak ada / ada : ……………………………………....
Diastema : Tidak ada / ada : ……………………………………....
Gigi Anomali ; Tidak ada / ada : ………………………………………
Lain – lain : ………………………………………………………….
 Tgl Diagnosa Terapi Ket Paraf

Keterangan Odontogram :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Tanggal Pencatatan Data : ……………

Tanda Tangan Pemeriksa :

Tgl Diagnosa Terapi Ket Paraf