SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :

Jenis Kelamin :

Tempat, tanggal lahir :

Asal Wahana :

Asal FK (Provinsi) :

Alamat (sesuai KTP) :

Dengan ini menyatakan bahwa akan bertanggungjawab dan bersedia membayarkan selisih harga
tiket dibandingkan standar biaya tahun 2019, bila menjadi temuan.

Demikian surat ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gorontalo, 2019

Yang menyatakan