TELAAH KASUS

URETEROLITHIASIS

Oleh:
Nisa arifah 1318011121
Tasya P.a.u.r 1318011162
Marissa Herani Paja 1318011102

Perceptor :
dr. Wirawan Anggoro Tomo, Sp. An

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU

ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. H. ABDUL MOELOEK
2018
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

2 Urolithiasis adalah terbentuknya batu didalam saluran kemih. Batu saluran
kemih sudah dikenal sejak zaman dahulu, hal ini dibuktikan ditemukan batu
saluran kemih pada mumi yang berumur sekitar 7000 tahun.2 Penyakit ini
dapat menyerang semua penduduk di seluruh dunia tidak terkecuali penduduk
di Indonesia. Di Negara-negara berkembang banyak di jumpai pasien batu
buli-buli sedangkan Negara maju lebih banyak dijumpai penyakit batu saluran
kemih bagian atas. Hal ini karena adanya pengaruh status gizi dan aktivitas
sehari-hari.1
3 Di Amerika Serikat 5-10 % penduduknya menderita penyakit ini, sedangkan
di seluruh dunia rata-rata 1-12 % penduduk yang menderita batu saluran
kemih. Penyakit ini merupakan tiga terbanyak di bidang urologi di samping
infeksi saluran kemih dan pembesaran prostat benigna. Urolithiasis dapat
terbentuk pada yaitu ginjal (Nefrolithiasis), Ureter (Ureterolothiasis), Vesica
urinaria (Vesicolithiasis) dan Uretra (Urethrolithiasis).1
4 Selain di negara-negara maju, insiden batu saluran kemih juga terjadi
indonesia. Di indonesia, batu saluran kemih merupakan salah satu
penyakit yang memiliki jumlah pasien terbesar di klinik urologi . 2 Pada
tahun 1977 sampai 1979 di makasar terjadi sekitar 269 kasus batu saluran
kemih. Tahun 1987-1992 terjadi 122 kasus dan pada tahun 1997 sampai
dengan tahun 1998 terjadi sekitar 50 kasus.3 Di Indonesia, pada tahun 2002
diketahui bahwa terdapat 37.636 kasus baru batu ginjal dengan jumlah
kunjungan sebesar 58.959 orang .4 Sedangkan di RSP berdasarkan hasil
observasi diketahui bahwa setidaknya terdapat 3 orang tiap minggunya yang
menjalani proses pembedahan akibat batu saluran kemih.
5 Batu urethra (Urethrolithiasis) biasanya berasal dari batu ginjal atau ureter
yang turun ke buli-buli, kemudian masuk ke uretra. Batu urethra merupakan
batu primer, terbentuknya batu di urethra sangat sangat jarang, kecuali jika
terbentuk di dalam divertikel uretra. Angka kejadian batu urethra ini tidak
lebih 1% dari seluruh batu saluran kemih. Maka dari itu penting untuk
mengetahui informasi mengenai batu urethra sehingga dapat diidentifikasi dan
ditatalaksana dengan tepat.1
 BAB II
LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

Nama Pasien : Tn. A

Usia : 65 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Lampung Barat

Status : Menikah

Nomor RM : 502178

Tanggal Operasi : 30 Juli 2018, 10.30 WIB

ANAMNESIS (autoanemnesis)
Keluhan Utama
Pasien mengeluhkan nyeri dan panas di daerah pinggang

Riwayat Penyakit sekarang

 Pasien datang dengan keluhan nyeri dan panas pada pinggang sejak ± 1 bulan

yang lalu. Awalnya pasien mengeluhkan nyeri yang hebat pada pinggang

kanan, lalu pasien berobat ke IGD RS A. Yani dan diberi obat penghilang

nyeri. Kemudian pasien disarankan untuk melakukan pengobatan lebih lanjut

dan dirujuk ke RS Abdul Moeloek. Pasien mengaku BAKnya terputus-putus.

Keluhan demam, nyeri saat BAK, BAK berdarah disangkal oleh pasien.

Setelah melakukan berbagai pemeriksaan pasien direncanakan operasi pada

tanggal 30 Juli 2018.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.

 Pasien memiliki riwayat diabetes mellitus (+), rutin berobat ke puskesmas 1
bulan sekali dan kini mengkonsumsi obat glibenklamid.
 Tidak ada riwayat hipertensi, asma, penyakit jantung atau penyakit metabolik
lain pada pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga

 Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama.
 Tidak ada riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit ginjal dan penyakit
jantung pada keluarga.

Riwayat pekerjaan, sosial ekonomi dan kebiasaan

 Pasien bekerja sebagai petani.
 Merokok (+) 1 bks/ hari
 Pasien memiliki riwayat suka meminum fanta saat masih muda

Riwayat Operasi
 Pasien belum pernah operasi.

AMPLE
A : Riwayat alergi makanan dan obat – obatan disangkal
M : Pasien mengkonsumsi glibenklamid sebagai terapi untuk penyakit diabetes
mellitus.Tidak ada riwayat operasi sebelumnya.
P : Pasien memiliki riwayat penyakit diabetes mellitus Riwayat hipertensi,
Asma, penyakit ginjal dan penyakit jantung disangkal
L : Pasien terakhir makan dan minum 6 jam sebelum operasi
E : Pasien mengeluhkan nyeri dan panas di daerah pinggang

STATUS GENERALISATA
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Composmentis

Tanda Vital
 TD : 160/80 mmHg
 Nadi : 84 kali/menit
 Frekuensi nafas : 20 kali/menit
 Suhu : 36,5 oC
Status gizi
 BB : 54 kg
 TB : 155 cm
 IMT : 22,47 kg/m2 (normal)

Pemeriksaan Kepala

 Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil

reaktif, isokor, reflek cahaya (+/+)
 Hidung : Tidak tampak adanya deviasi septum nasal
 Mulut : Sianosis (-), mukosa kering (-), bibir pucat (-), gigi palsu
(-)
 Mandibula : Gerakan sendi temporomandibular tidak terbatas
 Leher : Mobilitas leher tidak terbatas

Pemeriksaan Thoraks

 Inspeksi : dinding dada simetris, gerakan dinding dada simetris,

tidak ada retraksi iga dan penggunaan otot-otot bantu pernapasan
 Palpasi : vokal fremitus simteris kanan dan kiri
 Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru, batas jantung dbn
 Auskultasi : suara napas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-),
bunyi jantung S1 dan S2 normal reguler, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan Abdomen

 Inspeksi : Abdomen cembung, tidak tampak pembesaran atau scar

 Auskultasi : Bising usus (+) 7 kali/menit
 Perkusi : Terdengar suara timpani pada lapangan abdomen
 Palpasi : terdapat nyeri tekan dalam pada kuadran kanan bawah
Pemeriksaan ekstemitas
CRT < 2 detik, akral hangat, tidak ada edema , tidak ada sianosis

Status Urologi
Terdapat nyeri tekan dan nyeri ketok pada cva dextra.

Pemeriksaan Penunjang
 Darah rutin
Hb : 10,1 g/dL
Ht : 27 %
Leukosit : 6.580/mm3
Trombosit : 503.000/mm3
 Radiologi
A. Foto Thorax
Cor : dalam batas normal
Pulmo : tidak tampak kelainan
B. BNO-IVP
Kesan : Nefrolithiasis dextra, delayed function ren dextra curiga ec
Hydronefrosis, tidak terdapat kelainan pada ren sinistra.
 Kimia Darah
Glukosa : 139 mg/dl
SGOT : 16 U/L
SGPT : 15 U/L
Na/K/Ca/Cl: 134*/6,6*/8,7/100
Ureum : 221140* mg/dl (setelah dilakukan HD)
Kreatinin : 7,87 5,36* mg/dl (setelah dilakukan HD)

Diagnosis Kerja
 Ureterolithiasis dextra

Penatalaksanaan
 Ureterolithotomy dextra + Insersi DJ Stent dextra
Anestesi
 Anestesi Umum dengan teknik endotracheal tube
 Status ASA : ASA III

Persiapan Pasien
 Pada pasien telah dijelaskan prosedur pembiusan
 Pasien telah puasa 6 jam sebelum operasi
 Pasien di instruksikan untuk oral hygne, mengosongkan kandung kemih dan
berdoa
 Pasien dipastikan tidak menggunakan gigi palsu dan melepaskan perhiasan,
lensa kontak maupun aksesoris lainnya
 Akses intravena satu jalur loading cairan kristaloid (Ringer Laktat) dengan
menggunakan tranfusi set no. 18 telah terpasang di tangan kiri dan menetes
lancar
 Pasien diminta untuk melepaskan besi-besi yang yang ada atau melekat
ditubuh pasien
 Pakaian pasien dilepas dan diganti dengan baju operasi
 Pasien diposisikan tidur miring (lateral) ke kiri
 Di kamar operasi, pasien dipasang tensimeter dan saturasi oksigen. Evalusi
nadi, tekanan darah, dan saturasi oksigen. Pada pasien ini didapatkan nadi pre
anastesi 84 kali/menit, tekanan darah 130/80 mmHg, dan saturasi oksigen
100%.

Persiapan Alat
 Mempersiapkan mesin anestesi, monitor, selang penghubung (connector),
face mask, tensimeter, oksimeter, memastikan selang gas O2 dan N2O
terhubung dengan sumber sentral, mengisi vaporizer sevoflurane dan
isoflurane.
 Mempersiapkan STATICS yaitu :
 Stetoskop
 Tube/ETT jenis kingking nomor 6,5; 7; 7,5 dan Spuit 20 cc
  Airway (Guedel nomer 4 dan 5)
 Tape/hipafix (plester) 3 lembar ukuran 15x1,5 cm dan 3 lembar ukuran
5x3cm
 Introducer : stilet
 Connector
 Suction dengan kanul nomor 10
 Mempersiapkan spuit obat ukuran 3, 5 dan 10 cc.
Obat Anestesi Umum
 Midazolam 5 mg
 Fentanyl 100 mcg
 Propofol 200 mg
 Atracurium Besylate 25 mg
 Ondansetron 8 mg
 Ketorolac 60 mg
 Tramadol 100 mg
 Dexamethasone 5 mg
 Asam traneksamat 500 mg
 Neostigmin 0,5 mg
 Sulfas atropin 0,25 mg
 Oksigen dan N2O 2 L/menit
 Sevoflurane 2 Vol. %

Tahapan anestesi
1. Premedikasi
 Dengan akses intravena
Bolus Fentanyl : (1-3 mcg) x 54 kg = 54-162 mcg  100 mcg;
Fentanyl 100 mcg/2cc.
2. Induksi
 Bolus propofol : (2-2,5 mg) x 54 kg = 108-135 mg  120 mg/12cc,
lalu cek respon reflek bulu mata pasien hingga dapat hasil respon (-)
3. Oksigenasi
 Alirkan O2 5 L/menit melalui face mask, dan alirkan kearah depan
wajah pasien
4. Muscle Relaxant
  Bolus Atracurium Besylate (0,5-0,6 mg) x 65 kg = 27,5-32,4 mg  30
mg/3cc.
5. Ventilasi
 Kuasai patensi jalan nafas pasien, dengan memposisikan ekstensi
kepala, gunakan oropharynx tube untuk mencegah sumbatan lidah
pada jalan nafas pasien.
 Pasang face mask, dan berikan aliran O2 2 L/menit ditambah dengan
aliran N2O 2 L/menit dan aliran Sevoflurane 2 Vol. %. Pasien
diberikan ventilasi secara manual dengan frekuensi nafas 18x/menit
selama 3-5 menit. Setelah memastikan saturasi pasien baik, lanjutkan
dengan laringoskopi.
6. Laringoskopi
 Sambungkan bilah dan blade laringoskop dan pastikan lampunya
menyala dengan baik, pegang laringoskop dengan tangan kiri.
 Lepaskan Face mask dan guedel
7. Intubasi
 Masukan laringoskop dari sisi mulut bagian kanan, geser lidah ke
sebelah kiri, posisikan kepala pasien ekstensi, telusuri lidah pasien dan
secara visual identifikasi epiglottis dan plica vocalis.
 Masukan ETT no. 7,5 dengan tangan kanan dan hati-hati ke dalam
trakea tanpa menyentuh gigi dan jaringan lunak di dalam mulut.
 Kembangkan balon dengan udara secukupnya.
 Sambungkan ujung ETT dengan selang mesin anestesi.
 Periksa penempatan ETT dengan cara ventilasi dengan bag valve tube.
Secara visual amati pengembangan dada dengan ventilasi tersebut dan
auskultasi dada dan abdomen untuk memastikan letak pipa di 5 titik.
 Fiksasi eksterna ETT dengan plester yang telah disediakan. Tutup mata
pasien dengan plester, pasang guedel dan pindahkan dari pernafasan
Man spontan ke pengaturan IPPV pada ventilator dengan VT 450
ml/menit dengan frekuensi 18x/menit.
Maintenance
 Inhalasi O2 2 L/menit, N2O 2 L/menit, dan sevoflurane 2 vol %.
 Ondansentron 8 mg (bolus iv)

Terapi Cairan
 Kebutuhan cairan basal (maintenance) : 4 ml/kg/jam x 10 kg = 40 ml/jam
2 ml/kg/jam x 10 kg = 20 ml/jam
1 ml/kg/jam x 34 kg = 34 ml/jam
Maintenance = 94 ml/jam
 Kebutuhan cairan operasi (kategori operasi besar)
6 ml/kgBB/jam x 54 kg = 324 ml/jam
 Kebutuhan cairan pengganti puasa 6 jam pre-operasi
maintenance x 6 jam = 94 ml/jam x 6 jam = 394 ml
 Cairan durante operasi
Jam I : M + O + P = 94 + 324 + 394 = 812 ml

Ekstubasi
 Pastikan pasien bernafas spontan dan teratur.
 Melakukan suction slem pada airway pasien
 Menutup aliran sevoflurane dan N2O, dan meninggikan O2 sampai 8 L/menit
 Mengempiskan balon, cabut selang ETT. Segara pasang face mask dan
pastikan airway lancar dengan triple maneuver.
 Pasien dipindahkan ke ruang RR.

Lama Waktu Anestesi

 10.30 – 11.30 WIB

Lama Waktu Operasi

 10.45 – 10.25 WIB

Recovery
 Drip Ketorolac 30 mg dan tramadol 100 mg dalam cairan RL

Intruksi di Recovery Room

 Oksigenasi dengan O2 3 L/menit
 Monitoring Vital Sign setiap 15 menit sampai pasien sadar dan pasang saturasi
oksigen.
 Pasien di pantau hingga skor Aldrete >8.

Penialaian Pemulihan Kesadaran

Aldrete Score
NO. Objek Kriteria Skor
Penilaian
1. Aktivitas  Seluruh ektremitas dapat digerakkan 2
 Dua ektremitas dapat digerakkan 1
 Tidak dapat digerakkan 0
2. Respirasi  Napas spontan, batuk 2
 Dengan bantuan 1
 Apnoe 0
3. Sirkulasi  Tekanan darah turun <20% dari normal 2
 Tekanan darah 20-50 % dari normal 1
 Tekanan darah turun >50 % dari normal 0
4. Kesadaran  Sadar penuh 2
 Bangun jika dipanggil 1
 Tidak berespon 0
5. Warna kulit  Merah 2
 Merah muda 1
 Sianosis 0

Jika jumlah score ≥8, pasien dapat dipindahkan keruangan bangsal.

Intruksi di ruang rawat

 Puasa sampai bising usus (+)
 Program analgetik injeksi tramadol 3x100 mg
 Program mual muntah injeksi ondansetron 3x4 mg
 Infus RL : Dextrose (2:1) 20-30 tetes/menit / 24 jam
 Lain-lain sesuai operator bedah
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan Fisiologi Urethra

Saluran kemih seluruhnya terletak di bagian retroperitoneal sehingga
proses patologi, seperti obstruksi, radang dan pertumbuhan tumor, terjadi diluar
rongga abdomen, tetapi gejalanya dan tandanya mungkin tampak di perut
menembus peritoneum parietal belakang.5

gambar 1. saluran kemih

Urethra merupakan saluran yang menyalurkan urine ke luar dari buli-buli

melalui proses miksi. Secara anatomis urethra dibagi menjadi 2 bagian yaitu
urethra posterior dan urethra anterior. Pada pria, organ ini berfungsi juga dalam
menyalurkan cairan mani. Urethra diperlengkapi dengan sfingter urethra interna
yang terletak pada perbatasan buli-buli dan urethra, serta sfingter urethra eksterna
yang terletak pada perbatasan urethra anterior dan posterior. sfingter urethra
interna terdiri atas otot polos yang dipersarafi oleh sistem simpatik sehingga pada
saat buli-buli penuh, sfingter ini terbuka. sfingter urethra eksterna terdiri atas otot
bergaris yang dipersarafi oleh sistem somatik. Aktivitas sfingter urethra eksterna
ini dapat diperintah sesuai dengan keinginan seseorang. Pada saat kencing sfingter
ini terbuka dan tetap tertutup pada saat menahan kencing.1

2.1.1 Urethra Maskulina6

Uretra maskulina panjangnya sekitar 8 inci (20 cm) dan terbentang dari
collum vesicae urinaria sampai ostium urethra externum pada glans penis.
Urethra masculina dibagi menjadi tiga bagian, yaitu
 Urethra pars prostatica
Panjangnya 1 1/4 inci (3 cm) dan berjalan melalui prostat dari basis sampai
apexnya. Bagian ini merupakan bagian yang paling lebar dan yang paling dapat
dilebarkan dari urethra.
  Urethra pars membranacea
Panjangnya sekitar ½ inci (1,25 cm), terletak di dalam diaphragma urogenital dan
dikelilingi oleh musculus sphincter urethra. Bagian ini merupakan bagian urethra
yang paling tidak bisa dilebarkan
 Urethra pars spongioa
Panjangnya sekitar 6 inci (15,75 cm) dan dibungkus di dalam bulbus dan corpu
spongiosum penis. Ostium urethra externum merupakan bagian tersempit dari
seluruh urethra. Bagian urethra yang terletak di dalam glands penis melebar
membentuk fossa navicularis (fossa terminal). Glandula bulbourethralis bermuara
ke dalam urethra pars spongiosa distal dari diaphragm urogenital.
Gambar 2 : Urethra maskulina
Urethra posterior pada pria terdiri atas urethra 1) pars prostatika, yakni bagian
urethra yang dilingkupi oleh kelenjar prostat, dan 2) urethra pars membranasea.
Di bagian posterior urethra posterior terdapat suatu tonjolan verumontanum dan
disebelah proksimal dan distal terdapat krista urethralis. Dipinggir kanan dan kiri
verumontanum terdapat duktus ejakulatorius.1
Urethra anterior adalah bagian urethra yang dibungkusi oleh korpus
spongiosum penis. Urethra anterior terdiri atas 1) pars bulbosa, 2) pars pendulari,
3) fossa navicularis, dan 4) meatus urethra eksterna. Didalam lumen urethra
anterior terdapat beberapa muara kelenjar yang berfungsi dalam proses
reproduksi, yaitu kelenjar cowperi yang berada di dalam diafragma urogenital dan
bermuara di urethra pars bulbosa, serta kelenjar littre, yaitu kelenjar paraurethralis
yang bermuara di urethra pars pendularis.1
2.1.2 Urethra feminina
Panjang urethra feminina kurang lebih 1 ½ inci (3,8 cm). urethra terbentang dari
collum vesicae urinaria sampai ostium urethra externum yang bermuara ke dalam
vestibulum sekitar 1 inci (2,5 cm) distal dari clitoris. Urethra menembus musculus
sphincter urethra dan terletak tepat di depan vagina. Disamping ostium urethra
externum terdapat muara kecil dari ductus glandula paraurethral. Urethra dapat
dilebarkan dengan mudah.3 Di dalam urethra bermuara kelenjar periurethral, di
antaranya adalah kelenjar skene.1
Glandulae paraurethral
 Glandula paraurethral yang sesuai dengan prostat pada laki-laki bermuara ke
dalam vestibulum melalui saluran-saluran kecil yang terdapat pada kedua sisi
ostium urethra externum3
Glandula vestibulares majors
Glandulae vestibulares majors (Bartholini) adalah sepasang kelenjar mucosa kecil
yang letaknya tertutup oleh bagian posterior bulbus vestibuli dan labium majus
pudenda.6

Gambar 3 : (a) urethra feminine, (b) urethra maskulina

2.2 Urolitiasis
2.2.1 Definisi
Urolithiasis adalah terbentuknya batu didalam saluran kemih. Batu di
dalam saluran kemih (kalkulus uriner) adalah massa keras seperti batu yang
terbentuk di sepanjang saluran kemih dan bisa menyebabkan nyeri,
perdarahan,penyumbatan aliran kemih atau infeksi.7

Proses pembentukan batu ini disebut urolitiasis, dan dapat terbentuk pada :
1. Ginjal (Nefrolithiasis)
2. Ureter (Ureterolithiasis)
3. Vesica urinaria (Vesicolithiasis)
4. Uretra (Urethrolithiasis). 7
2.2.2 Etiologi
Secara epidemiologi terdapat beberapa faktor yang mempermudah
terjadinya pembentukan batu di saluran kemih pada seseorang. Faktor itu meliputi
faktor intrinsik, yaitu keadaan yang berasal dari tubuh seseorang dan faktor
ekstrinsik, yaitu pengaruh yang berasal dari lingkungan di sekitarnya.1
Faktor intrinsik itu antara lain adalah:
1. Herediter
 Dent’s disease yaitu terjadinya peningkatan 1,25 dehidroksi vitamin D sehingga
penyerapan kalsium di usus meningkat, akibat keturunan) : penyakit ini diduga
 diturunkan dari orang tuanya. Penyakit-penyakit herediter yang menyebabkan
Urolithiasis antara lain:hiperkalsiuria, proteinuria, glikosuria, aminoasiduria dan
fosfaturia yang akhirnya mengakibatkan batu kalsium oksalat dan gagal ginjal.
 Sindroma Barter, pada keadaan ini terjadi poliuria, berat jenis air kemih rendah
hiperkalsiuria dan nefrokalsinosis.7
2. Umur
Penyakit ini paling sering didapatkan pada usia 30 – 50 tahun. Hasil penelitian
yang dilakukan terhadap penderita BSK di RS DR Kariadi selama lima tahun
(1989-1993), frekuensi terbanyak pada dekade empat sampai dengan enam.7
3. Jenis kelamin
Jumlah pasien laki – laki tiga kali lebih banyak dibandingkan dengan pasien
perempuan. Serum testosteron menghasilkan peningkatan produksi oksalat
endogen oleh hati. Rendahnya serum testosteron pada wanita dan anak-anak
menyebabkan rendahnya kejadan batu saluran kemih pada wanita dan anak-anak.7
Faktor ekstrinsik diantaranya adalah :
1. Geografi : Pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu saluran
kemih yang lebih tinggi dari pada daerah lain, sehingga dikenal sebagai daerah
stone belt (sabuk batu), sedangkan daerah Bantu di Afrika Selatan hampir tidak
dijumpai penyakit batu saluran kemih.
2. Iklim dan temperatur
3. Asupan air : Kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium pada air
yang dikonsumsi, dapat meningkatkan insiden batu saluran kemih.
4. Diet banyak purin, oksalat, dan kalsium mempermudah terjadinya penyakit batu
saluran kemih.
5. Pekerjaan : Sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak duduk dan
kurang aktifitas atau sedentary life.1
2.2.3 Proses pembentukan batu saluran kemih4,11
Secara teoritis batu dapat terbentuk di seluruh saluran kemih terutama
pada tempat tempat yang sering mengalami hambatan aliran urine (statis urin),
yaitu pada sistem kalises ginjal atau buli-buli. Banyak teori yang menerangkan
proses pembentukan batu di saluran kemih; tetapi hingga kini masih belum jelas
teori mana yang paling benar.4
 Beberapa teori pembentukan batu adalah :
Pembentukan batu saluran kemih memerlukan keadaan supersaturasi
dalam pembentukan batu. Inhibitor pembentuk batu dijumpai dalam air kemih
normal. Batu kalsium oksalat dengan inhibitor sitrat dan glikoprotein. Beberapa
promotor (reaktan) dapat memacu pembentukan batu seperti asam urat, memacu
pembentukan batu kalsium oksalat. Aksi inhibitor dan reaktan belum diketahui
sepenuhnya. Ada dugaan proses ini berperan pada pembentukan awal atau
nukleasi kristal, progresi kristal atau agregasi kristal. Penambahan sitrat dalam
kompleks kalsium dapat mencegah agregasi kristal kalsium oksalat dan mungkin
dapat mengurangi risiko agregasi kristal dalam saluran kemih.

Secara pasti etiologi batu saluran kemih belum diketahui dan sampai
sekarang banyak teori dan faktor yang berpengaruh untuk terjadinya batu saluran
kemih, yaitu:


1. Teori Fisiko Kimiawi


Prinsip teori ini yaitu terbentuknya batu saluran kemih karena adanya proses
kimia, fisiko maupun gabungan fisiko kimiawi. Dari hal tersebut diketahui
terjadinya batu di

dalam sistem pielokaliks ginjal sangat dipengaruhi oleh konsentrasi bahan

pembentuk batu dalam tubulus renalis. Berdasarkan faktor fisiko kimiawi dikenal
teori pembentukan batu sebagai berikut:


a. Teori Supersaturasi

Supersaturasi air kemih dengan garam-garam pembentuk batu merupakan dasar

terpenting dan merupakan prasyarat untuk terjadinya presipitasi (pengendapan).
Apabila kelarutan suatu produk tinggi dibandingkan titik endapnya, maka terjadi
supersaturasi sehingga menimbulkan terbentuknya kristal dan pada akhirnya akan
terbentuk batu.

Supersaturasi dan kristalisasi terjadi bila ada penambahan yang bisa mengkristal
dalam air dengan pH dan suhu tertentu, sehingga suatu saat terjadi kejenuhan dan
selanjutnya terjadi kristal. Bertambahnya bahan yang dapat mengkristal yang
disekresikan oleh ginjal, maka pada suatu saat akan terjadi

kejenuhan sehingga terbentuk kristal. Proses kristalisasi dalam pembentukan batu

saluran kemih berdasarkan adanya 4 zona saturasi , terdapat tiga zona yaitu:


1) Zona stabil, tidak ada pembentukan inti batu


2) Zona metastabil, mungkin membesar tetapi tidak terjadi disolusi batu,

bisa ada agregasi dan inhibitor bisa mencegah kristalisasi

3) Zona saturasi tinggi.

Berdasarkan gambar diatas terlihat bahwa saturasi dalam pembentukan

batu saluran kemih dapat digolongkan menjadi 3 bagian berdasarkan kadar bahan
tersebut dalam air kemih. Bila kadar bahan pengkristal air kemih sangat rendah
maka disebut zona stabil saturasi rendah. Pada zona ini tidak ada pembentukan
inti batu saluran kemih, bahkan bisa terjadi disolusi batu yang sudah ada. Bila
kadar bahan pengkristal air kemih lebih tinggi disebut zona supersaturasi
metastabil. Pada zona ini batu saluran kemih yang ada dapat membesar walaupun
tidak terbentuk inti batu saluran kemih yang baru, tetapi tidak dapat terjadi
disolusi dan dapat terjadi agregasi kristal-kristal yang sudah terbentuk. Inhibitor
sangat penting pada zona ini, yaitu untuk mencegah terjadinya kristal batu saluran
kemih. Bila kadar bahan pengkristal air kemih tinggi disebut zona saturasi tinggi.
Pada keadaan ini mudah terbentuk inti batu saluran kemih spontan, batu begitu
cepat membesar karena terjadi agregasi. Inhibitor tidak begitu efektif untuk
mencegah terbentuknya kristal batu saluran kemih.

Tingkat saturasi dalam air kemih tidak hanya dipengaruhi oleh jumlah
bahan pembentuk BSK yang larut, tetapi juga oleh kekuatan ion, pembentukan
kompleks dan pH air kemih. Secara kasar separuh total konsentrasi kalsium dan
oksalat berada dalam bentuk ion bebas, sisanya dalam bentuk kompleks. Kekuatan
ion terutama ditentukan oleh natrium, kalsium dan klorida. Bila kekuatan ion naik,
maka akan menyebabkan AP CaOx turun dan risiko pembentukan kristal kalium
oksalat, sebab jumlah konsentrasi ion biasanya akan menurun. Kalsium dapat
membentuk kompleks dengan sitrat yang larut dalam air. Keasaman air kemih
akan mempengaruhi pembentukan kompleks maupun aktivitas ion bebas. Pada
kenaikan pH terjadi kenaikan kompleks kalsium sitrat dan kalsium fosfat serta
penurunan kompleks kalsium sulfat pada pH 6,5 atau lebih. Hampir semua ion
sitrat terionisasi sehingga sangat mudah membentuk kompleks dengan 3 ion
kalsium.

Pada penurunan pH terjadi sebaliknya yaitu penurunan kemampuan ion

sitrat untuk mengikat kalsium sehingga lebih mudah membentuk kompleks
kalsium oksalat. Pada pH tinggi terjadi suasana basa, maka ion hidrogen bebas
turun sehingga menaikkan ion fosfat bebas.


b. Teori matrik


Di dalam air kemih terdapat protein yang berasal dari pemecahan
mitochondria sel tubulus renalis yang berbentuk laba-laba. Kristal batu oksalat
maupun kalsium fosfat akan menempel pada anyaman tersebut dan berada di sela-
sela anyaman sehingga terbentuk batu. Benang seperti sarang laba-laba yang
berisi protein 65%, Heksana10%, Heksosamin 2-5% sisanya air. Pada benang
menempel kristal batu yang sebabkan batu makin lama makin besar. Matrik
tersebut merupakan bahan yang merangsang timbulnya batu29.


c. Teori Inhibitor

Pada penelitian diketahui bahwa walaupun kadar bahan pembentuk batu sama
tingginya pada beberapa orang tetapi tidak semua menderita penyakit batu. Hal
tersebut disebabkan pada orang yang tidak terbentuk batu dalam air kemihnya
mengandung bahan penghambat untuk terjadinya batu (inhibitor) yang lebih
tinggi kadarnya dibanding pada penderita batu. Dikenal 2 jenis inhibitor yaitu
organik yang sering terdapat adalah asam sitrat, nefrokalsin dan tamma-horsefall
glikoprotein dan jarang terdapat yaitu gliko-samin glikans, uropontin. Inhibitor
anorganik yaitu pirofosfat, magnesium dan Zinc.

Menurut penelitian inhibitor yang paling kuat yaitu sitrat, karena sitrat
akan bereaksi dengan kalsium membentuk kalsium sitrat yang larut dalam air.
Inhibitor mencegah terbentuknya kristal kalsium oksalat, mencegah agregasi dan
mencegah perlengketan kristal kalsium oksalat pada membran tubulus.
Magnesium mencegah terjadinya kristal kalsium oksalat dengan mengikat oksigen
menjadi magnesium oksalat.

Sitrat terdapat pada hampir semua buah-buahan tetapi kadar tertinggi pada
jeruk. Pada penelitian diketahui bahwa kandungan sitrat jeruk nipis lebih tinggi
daripada jeruk lemon (677 mg/10ml dibanding 494 mg/10ml air perasan jeruk)

d. Teori Epitaksi

Pada teori ini dikatakan bahwa kristal dapat menempel pada kristal lain yang
berbeda sehingga cepat membesar dan menjadi batu campuran. Keadaan ini
disebut nukleasi heterogen dan yang paling sering yaitu kristal kalsium oksalat
menempel pada krital asam urat yang ada1,33.

e. Teori kombinasi


Banyak ahli berpendapat bahwa batu saluran kemih terbentuk berdasarkan

campuran dari beberapa teori yang ada.


f. Teori Infeksi


Teori terbentuknya BSK juga dapat terjadi karena adanya infeksi dari
kuman tertentu. Pengaruh infeksi pada pembentukan BSK adalah sebagai
berikut:
1) Teori terbentuknya batu struvit
Batu struvit disebut juga batu
infeksi mempunyai komposisi magnesium amonium fosfat. Terjadinya batu jenis
ini dipengaruhi pH air kemih ≥7,2 dan terdapat amonium dalam air kemih,
misalnya pemecah urea (urea splitting bacteria). Urease yang terbentuk akan
menghidrolisa urea menjadi karbon dioksida dan amonium dengan reaksi seperti
dibawah ini

urease

NH2 -CO- NH2+H2O → 2NH3+CO2

NH3+H2O → NH4+ + OH-

CO2+H2O → H2CO3

NH4+ + Mg++ + PO4+++ + 6H2O → MgNH4PO46H2O


 Akibat reaksi ini maka pH air kemih akan naik lebih dari 7 dan terjadi
reaksi sintesis amonium yang terbentuk dengan molekul magnesium dan fosfat
menjadi magnesum amonium fosfat (batu struvit). Bakteri penghasil urease
sebagian besar Gram negatif yaitu golongan proteus, klebsiela, providensia dan
pseudomonas. Ada juga bakteri gram positif yaitu stafilokokus, mikrokokus dan
korinebakterium serta golongan mikoplasma, seperti T strain mikoplasma dan
ureaplasma urelithikum.

2) Teori nano bakteria

Nanobakteria merupakan bakteri terkecil dengan diameter 50-200

nanometer yang hidup dalam darah, ginjal dan air kemih. Bakteri ini tergolong
Gram negatif dan sensitif terhadap tetrasiklin. Dinding sel bakteri ini mengeras
membentuk cangkang kalsium (karbonat apatite) kristal karbonat apatit ini akan
mengadakan agregasi dan membentuk inti batu, kemudian kristal kalsium oksalat
akan menempel disitu sehingga makin lama makin besar. Dilaporkan bahwa 90%
penderita BSK mengandung nano bacteria.

3) Oxalobacter


Dalam usus manusia terdapat bakteri pemakan oksalat sebagai bahan

energi yaitu Oxalobacter formigenes dan Eubacterium lentrum tetapi hanya
Oxalobacter formigenes saja yang tak dapat hidup tanpa oksalat1.
2. Teori
vaskuler
Pada penderita batu saluran kemih sering didapat adanya penyakit
hipertensi dan kadar kolesterol darah yang tinggi, maka Stoller mengajukan teori
vaskuler untuk terjadinya batu saluran kemih.

a. Hipertensi

Seseorang dikatakan hipertensi bila tekanan darah sistolis 140 mm Hg atau
lebih, atau tekanan darah diastolis 90 mmHg atau lebih atau sedang dalam
pengobatan anti hipertensi. Pada penderita hipertensi 83% mempunyai perkapuran
ginjal sedangkan pada orang yang tidak hipertensi yang mempunyai perkapuran
ginjal sebanyak 52%. Hal ini disebabkan aliran darah pada papilla ginjal berbelok
1800 dan aliran darah berubah dari aliran laminer menjadi turbulensi. Pada
penderita hipertensi aliran turbulen ini berakibat penendapan ion-ion kalsium
 papilla (Ranall’s plaque) disebut juga perkapuran ginjal yang dapat berubah
menjadi batu.

b. Kolesterol
Pada penelitian terhadap batu yang diambil dengan operasi ternyata
mengandung kolesterol bebas 0,058-2,258 serta kolesterol ester 0,012-0,777
mikrogram per miligram batu. Adanya kadar kolesterol yang tinggi dalam darah
akan disekresi melalui glomerulus ginjal dan tercampur didalam air kemih.
Adanya butiran kolesterol tersebut akan merangsang agregasi dengan kristal
kalsium oksalat dan kalsium fosfat sehingga terbentuk batu yang bermanifestasi
klinis (teori epitaksi).
2.2.4 Jenis-Jenis Batu Saluran Kemih
Batu saluran kemih pada umumnya mengandung unsur : kalsium oksalat
atau kalsium fosfat (75%), asam urat (8%), magnesium-amonium-fosfat (MAP)
(15%), xanthyn dan sistin, silikat dan senyawa lain (1%).4
1. Batu kalsium
Batu jenis ini paling banyak dijumpai, yaitu kurang lebih 70 -80 % dari
seluruh batu saluran kemih. Kandungan batu jenis ini terdiri atas kalsium oksalat,
kalsium fosfat, atau campuran dari kedua unsur itu.

Gambar 4 : batu kalsium oksalat

Faktor terjadinya batu kalsium adalah
1) Hiperkalsiuri, yaitu kadar kalsium dalam urine lebih besar dari 250-300 mg/24
jam. Terdapat 3 macam penyebab terjadinya hiperkalsiuri, antara lain :
 Hiperkalsiuri absorptif, terjadi karena peningkatan absorpsi kalsium melalui
usus.
 Hiperkalsiuri renal, terjadi karena adanya gangguan kemampuan reabsorpsi
kalsium melalui tubulus ginjal.
 Hiperkalsiuri resorptif, terjadi karena adanya peningkatan resorpsi kalsium
tulang, yang banyak terjadi pada hiperparatiroidisme primer atau pada tumor
paratiroid.
2) Hiperoksaluri, adalah ekskresi oksalat urine melebihi 45 gram per hari. Keadaan
ini banyak dijumpai pada pasien yang mengalami gangguan usus passca operatif
 usus dan pasien yang banyak mengkonsumsi makanan yang kaya akan oksalat,
seperti : teh, kopi instan, minuman soft drink, arbei, jeruk sitrun, dan sayuran
hijau terutama bayam.
3) Hiperorikosuria, yaitu kadar asam urat dalam urine melebihi 850 mg/24 jam.
4) Hipositraturia. Di dalam urine, sitrat bereaksi dengan kalsium membentuk
kalsium sitrat yang bersifat lebih mudah larut, sehingga menghalangi kalsium
berikatan dengan oksalat atau fosfat. Hipositraturia dapat terjadi pada penyakit
asidosis tubulus ginjal, sindrom malabsorpsi, atau pemakaian diuretik golongan
thiazid dalam waktu lama.
5) Hipomagnesuria. Sama seperi sitrat, magnesium bertindak sebagai inhibitor
timbulnya batu kalsium, karena di dalam urine magnesium bereaksi dengan
oksalat membentuk magnesium oksalat, sehingga mencegah ikatan kalsium
oksalat.1

2. Batu struvit
Batu ini disebut juga batu infeksi karena pembentukannya disebabkan oleh
adanya infeksi saluran kemih. Kuman penyebab adalah kuman golongan pemecah
urea atau urea splitter yang dapat menghasilkan enzim urease dan mengubah pH
urine menjadi basa melalui hidrolisis urea menjadi amoniak. Suasana basa ini
memudahkan garam-garam magnesium, amonium, fosfat dan karbonat untuk
membentuk batu magnesium amonium fosfat (MAP). Kuman-kuman yang
termasuk pemecah urea diantaranya adalah : Proteus spp, Klebsiella, Serratia,
Enterobakter, Pseudomonas dan Stafilokokus. E.coli bukan termasuk pemecah
urea.7

Gambar 5 : batu struvit

3. Batu asam urat

Batu asam urat merupakan 5-10% dari seluruh batu saluran kemih. Di antara
75-80% batu asam urat terdiri atas asam urat murni dan sisanya merupakan
campuran kalsium oksalat. Penyakit ini banyak diderita oleh pasien dengan
penyakit gout, penyakit mieloproliferatif, pasien yang mendapatkan terapi
 antikanker, dan yang banyak menggunakan obat urikosurik, seperti
sulfinpirazone, thiazide, dan salisilat. Obesitas, peminum alkohol, dan diet tinggi
protein mempunyai peluang besar untuk mendapatkan penyakit ini. Asam urat
relatif tidak larut dalam urine, sehingga pada keadaan tertentu mudah sekali
membentuk kristal asam urat, dan selanjutnya membentuk batu asam urat.1

Gambar 6: batu asam urat

4. Batu jenis lain

Batu sistin, batu xanthin sangat jarang dijumpai. Batu sistin didapatkan
karena kelainan metabolism sistin, yaitu kelainan dalam absorbsi sistin dimukosa
usus. Demikian batu xanthin terbentuk karena penyakit bawaan berupa defisiensi
enzim xanthin oksidase yang mengkatalisis perubahan hipoxanthin menjadi
xanthin dan xanthin menjadi asam urat.1

Gambar 7 : batu sistin

Etiologi batu saluran kemih5

Idiopatik
Fimosis
Striktur meatus
Hipertropi prostat
Gangguan aliran air kemih
Refluks vesiko-ureteral
Ureterokele
Konstriksi hubungan uteropelvik
hiperparatiroidisme
Gangguan metabolisme Hiperurisemia
hiperkalsiuria
Infeksi saluran kemih oleh mikroorganisme berdaya membuat urease(proteus
mirabilis)
dehidrasi Kurang minum
 Suhu lingkungan tinggi
Fragmen kateter
Benda asing
Telur skistosoma
Jaringan mati  nekrosis papila ginjal
Anak di negara berkembang
multifaktor
Penderita multi trauma

2.2.5 Diagnosis
Untuk menegakkan diagnosis perlu dilakukan anamnesis, pemeriksaan
fisik dan ditunjang dengan pemeriksaan radiologis, laboratorium dan penunjang
lain untuk menentukan adanya kemungkinan obstruksi saluran kemih, infeksi, dan
gangguan faal ginjal.
Anamnesis
a. Riwayat penyakit saat ini 9
Pada pengkajian ini, hal yang perlu ditanyakan adalah keluhan klien seperti nyeri
(lokasi, waktu, penyebaran, intensitas, durasi), pengeluaran batu dalam urin, pola
BAK, terdapat darah dalam urin dan lain-lain. Pasien dengan batu saluran kemih
mempunyai keluhan yang bervariasi mulai dari tanpa keluhan. sakit pinggang
ringan sampai dengan kolik, disuria, hematuria, retensio urin, anuria. Keluhan ini
dapat disertai dengan penyulit berupa demam, tanda-tanda gagal ginjal.4
b. Riwayat penyakit terdahulu
Penyakit terdahulu yang perlu ditanyakan pada klien yaitu apakah klien
pernah mengalami penyakit batu sebelumnya, pernah mengalami penyakit
infeksi saluran kemih, riwayat kencing berpasir ataupun penyakit saluran kemih
yang lainnya.
c. Riwayat keluarga
Perlu ditanyakan antara lain : intake cairan, diit (susu, keju, purine), obat-obatan
(analgesic, vitamin D, kemoterapi), immobilisasi yang lama, gout, atau pernah
mengeluarkan batu.1
d. Kebiasaan dan gaya hidup
 Pada pemeriksaan ini perawat menanyakan kebiasan klien sehari-hari,
aktivitas yang biasa dilakukan klien sebelumnya, serta makanan dan
minuman yang biasa di konsumsi klien.
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik pasien dengan batu saluran kemih dapat bervariasi mulai tanpa
kelainan fisik sampai tanda-tanda sakit berat tergantung pada letak batu dan
penyulit yang ditimbulkan.
 Pemeriksaan fisik umum : hipertensi, febris, anemia, syok
 Pemeriksan fisik khusus urologi
a. Sudut kosto vertebra : nyeri tekan, nyeri ketok, pembesaran ginjal
b. Supra simfisis : nyeri tekan, teraba batu, buli-buli penuh
c. Genitalia eksterna : teraba batu di uretra
d. Colok dubur : teraba batu pada buli-buli (palpasi bimanual).4
b. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium diperlukan untuk mencari kelainan kemih yang dapat
menunjang adanya batu di saluran kemih, menentukan fungsi ginjal, dan
menentukan sebab terjadinya batu.2
Urin
 pH urin > 7,6 biasanya ditemukan kuman urea splitting organisme dapat
berbentuk batu magnesium ammonium posfat. pH yang rendah menyebabkan
peengendapan batu asam urat (organik)
 Sedimen : Sel darah merah meningkat, ditemukan pada penderita dengan batu,
bila terjadi infeksi maka Sel darah putih akan meningkat
 Biakan urin
Darah
 Hb, akan terjadi anemia pada gangguan fungsi ginjal
 Leukositosis terjadi karena infeksi
 Ureum kreatinin untuk melihat fungsi ginjal
 Ca, Fosfor dan asam urat.5

Pemeriksaan Radiologik
 BNO
 BNO atau Buik Nier Overzich atau foto abdomen polos adalah pemeriksaan
radioligi pada bagian abdomen yang dilakukan untuk mengetahui ada
tidaknya kelainan kongenital, tumor ginjal atau tumor abdomen, batu saluran
kemih dan tumor kandungan. BNO polos dapat dilakukan oleh siapa saja
dan kapan saja karena tidak memerlukan persiapan. Pemeriksaan ini
dilakukan dengan posisi supine dengan memiliki batas atas prosesus
xyphoideus, batas bawah simphisis pubis dan batas lateral terlihat seluruh perut.10
Pada foto BNO batu yang dapat dilihat sebagai batu radio-opak sedangkan batu
yang tidak tampak disebut sebagai batu radiolusen, berikut ini adalah urutan batu
menurut densitasnya, dari yang paling opak hingga yang paling bersifat
radiolusen; calcium fosfat, calcium oksalat, magnesium ammonium fosfat, asam
urat, xanthin.5

 Foto BNO-IVP

BNO IVP atau BNO intravenous pyelography excertion urography adalah

pemeriksaan BNO dengan menggunakan obat kontras yang dimasukan via
pembuluh darah. Pemeriksaan ini menurut Thomas B and James H
menggunakan iodine kontras medium. Indikasi pemeriksaan ini sama dengan
pemeriksaan BNO akan tetapi pemeriksaan ini memberikan pemeriksaan
anatomikal yang lebih baik. Berbeda dengan pemeriksaan BNO polos, BNO
IVP tidak dapat dilakukan pada semua orang karena pemeriksaan ini hanya
boleh dilakukan jika kadar ureum < 60mg, creatinin < 2 mg, telah menjalani
Discharge planningpemeriksaan BNO dan skin test terhadap obat kontras.
Kontra indikasi dari pemeriksaan ini adalah alergi obat kontras, penurunan fungsi
ginjal, infeksi saluran kemih akut dan retensi cairan berlebihan. Persiapan yang
dilakukan untuk melakukan pemeriksaan ini antara lain makan-makanan rendah
sisa yaitu bubur kecap dan mengurangi minum 24 jam sebelum pemeriksaan,
puasa 8 jam sebelum pemeriksaan, dan makan garam inggris 30 gram
malam sebelum pemeriksaan.
 Retrograde pyelograph
 Pemeriksaan ini adalah pemeriksaan yang dilakukan jika pemeriksaan
menggunakan BNO IVP tidak baik. Pemeriksaan ini dilakukan untuk
mengetahui letak, panjang tinggi dan etiologi dari obstruksi yang terjadi.
Pemeriksaan ini, tidak boleh dilakukan pada klien dengan infeksi saluran kemih
akut. Pemeriksaan ini dilakukan dengan menggunakan kontras melalui kateter
ureter
 CT Scan Urologi
CT Scan adalah pemeriksaan yang menggunakan kombinasi X- Ray dan komputer
3D sehingga dapat menghasilkan gambar yang lebih jelas. CT Scan melibatkan
obat khusus yang disebut dengan medium kontras. Posisi yang digunakan
pada pemeriksaan ini adalah terlentang. Pemeriksaan ini dilakukan untuk
menunjukkan posisi batu dan kondisi yang mungkin diakibatkan oleh
keberadaan batu tersebut seperti hidrouretra ataupun hidronefrosis

Pemeriksaan Ultrasonografi
Pemeriksaan USG merupakan pemeriksaan yang non invasive yang sangat
membantu, dapat dipakai untuk melakukan antegrad pielografi.5 USG dikerjakan
bila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan IVU, yaitu pada keadaan-
keadaan : alergi terhadap bahan kontras, faal ginjal yang menurun, dan pada
wanita yang hamil. Pemeriksaan USG untuk menilai adanya batu diginjal atau
buli-buli, hidronefrosis, pionefrosis atau pengerutan ginjal.1

2.2.6 Gambaran klinis.8

Tanda dan gejala penyakit batu saluran kemih ditentukan oleh letaknya

 Batu ginjal
o Sakit pada sudut CVA, sakit berupa pegal (akibat distensi parenkim dan kapsul
ginjal), kolik (hiperperistaltik otot polos pada kaliks dan pelvis ginjal)
o Nausea, muntah-muntah disertai distensi abdomen disebabkan oleh ilius paralitik.
o Hematuria makroskopik (5-10%), hematuria makroskopi (90%).
o Infeksi, bila terjadi sepsis penderita akan demam, menggigil dan apatis
Tanda-tanda
 Biasanya tidak ditemukan kelainan, kadang-kadang dapat ditemukan adanya nyeri
tekan, nyeri ketok pada sudut CVA, bila terjadi hidronephrosis dapat teraba
adanya massa.

 Batu Ureter
o Rasa sakit yang mendadak disebabkan batu yang lewat, rasa sakit berupa pegal
disudut CVA (distensi parenkhim dan kapsul ginjal) atau kolik (hiperperistaltik
otot polos), kolik ini menjalar ke perut bagian bawah sesuai dengan batu lokasi
batu dalam ureter, pada pria rasa sakit sampai ke testis (batu ureter proksimal),
pada wanita rasa sakit terasa sampai vulva dan pada pria rasa sakit pada skrotum
(batu ureter distal)
o Gejala traktus digestifus seperti pada batu ginjal
o Bila batu sudah menetap di uterer hanya ditemukan rasa pegal pada sudut CVA
karena bendungan.
Tanda-tanda
o Pada saat akut penderita tampak gelisah, kulit basah dan dingin, kadang-kadang
terdapat tanda-tanda syok ringan.
o Nyeri tekan pada CVA, spasme otot-otot abdomen, testis hipersensitif (batu ureter
proximal), skrotum hipersensitif (batu ureter distal

 Batu Buli-buli
o Kencing lancar tiba-tiba terhenti terasa sakit yang menjalar ke penis bila pasien
merubah posisi dapat kencing lagi, pada anak-anak mereka akan berguling-guling
dan menarik-narik penis
o Kalau terjadi infeksi ditemukan tanda sistitis, kadang-kadang terjadi hematuria
Tanda-tanda
o Adanya nyeri tekan suprasimpisis karena infeksi atau teraba adanya urin yang
banyak retensi.
o Hanya pada batu yang besar dapat diraba secara bimanual
o Pada pria di atas 50 tahun biasanya ditemukan pembesaran prostat.

 Batu Urethra
o Kencing lancar tiba-tiba berhenti disertai rasa sakit yang hebat (gland penis,
batang penis, perineum dan rectum) terjadi retensi urin (total atau parsial)
Tanda-tanda
Rasa sakit pada tempat batu berada :
o Glands penis  fossa navikularis
o Urethra anterior  pars bulbosa maupun pendularis
o Perineum dan rektum  bulbus urethra pars prostatika (dapat diraba dengan RT)
2.2.7 Penatalaksanaan
penatalaksanaan batu saluran kemih harus tuntas sehingga bukan hanya
mengeluarkan batu saja, tetapi harus disertai degan terapi penyembuhan penyakit
batu atau paling sedikit disertai dengan terapi pencegahan.
Hal ini karena batu sendiri hanya merupakan gehala penyakit batu
sehingga pengeluaran batu dengan cara apapun bukanlah merupakan terapi yang
sempurna. Selanjutnya, perlu diketahui bahwa pengeluaran batu baru diperlukan
bila batu menyebabkan gangguan pada saluran kemih. Bila batu tersebut tidak
memberi gangguan fungsi ginjal, batu tersebut tidak perlu di angkat apalagi batu
ureter diharapkan batu dapat keluar sendiri.
Penanganan dapat berupa terapi medis dan simptomatik ataud engan bahan
pelarut. Dapat pula dengan pembedahan atau dengan tindakan yang kurang
invasive, misalnya nefrostomi perkutan, atau tanpa pembedahan sama sekali
secara gelombang kejut.
Indikasi pengeluaran batu saluran kemih
 Obstruksi saluran kemih
 Infeksi
 Nyeri menerap atau nyeriberulang ulang
 Batu yang agak nya menyebabkan infeksi atau obstruksi
 Batu metabolic yang tumbuh cepat.

Batu dapat dikeluarkan dengan cara, yaitu :

1. Medikamentosa
Terapi medikamentosa ditujukan untuk batu yang ukurannya kurang dari 5 mm,
karena diharapkan batu dapat keluar spontan. Terapi yang diberikan lebih bersifat
 simtomatis, yaitu bertujuan untuk mengurangi nyeri, memperlancar aliran urine
dengan memberikan diuretikum, dan minum banyak supaya dapat mendorong
batu keluar
2. ESWL ( Extracorporeal Shockwave Lithotripsy )
Alat ESWL dapat memecah batu ginjal tanpa melalui tindakan invasif dan tanpa
pembiusan. Batu dipecah menjadi fragmen-fragmen kecil sehingga mudah
dikeluarkan melalui saluran kemih. Tidak jarang, pecahan-pecahan batu yang
sedang keluar menimbulkan perasaan nyeri kolik dan menyebabkan hematuria.
3. Endourologi
Tindakan endourologi adalah tindakan invasif minimal untuk mengeluarkan batu,
tindakan tersebut terdiri atas memecah batu, dan kemudian mengeluarkannya dari
saluran kemih melalui alat yang dimasukkan langsung ke dalam saluran kemih.
Alat tersebut dimasukkan melalui uretra atau melalui insisi kecil pada kulit
(perkutan). Proses pemecahan batu dapat dilakukan secara mekanik, dengan
memakai energi hidroulik, energi gelombang suara, atau dengan energi laser.
Beberapa tindakan endourologi untuk mengeluarkan batu pada ginjal adalah :
a. PNL ( Percutaneous Nephro Litholapaxy )
Yaitu mengeluarkan batu di dalam saluran ginjal dengan cara memasukkan alat
endoskopi ke sistem kalises ginjal melalui insisi pada kulit. Batu kemudian
dikeluarkan atau dipecah terlebih dahulu menjadi fragmen-fragmen kecil.
b. Litotripsi adalah memecah batu buli-buli atau batu urethra dengan memasukkan
alat pemecah batu (litotritor) ke dalam buli-buli. Pecahan batu dikeluarkan dengan
evakuator ellik.
4. Bedah Terbuka
Pembedahan itu antara lain adalah pielolitotomi atau nefrolitotomi untuk
mengambil batu pada saluran ginjal. Tidak jarang pasien harus menjalani tindakan
nefrektomi karena ginjalnya sudah tidak berfungsi dan telah terjadi pionefrosis,
korteksnya sudah sangat tipis atau mengalami pengkerutan akibat batu yang
menimbulkan obstruksi dan infeksi yang menahun
5. Pencegahan berupa menghindari dehidrasi dengan minum cukup dan diusahakan
produksi urine sebanyak 2-3 L/hari, Aktivitas harian yang cukup dan Diet untuk
mengurangi kadar zat-zat komponen pembentuk batu.1
2.2.8 Prognosis
Prognosis batu pada saluran kemih, dan ginjal khususnya tergantung dari
faktor-faktor ukuran batu, letak batu, adanya infeksi serta adanya obstruksi.
Makin besar ukuran suatu batu, makin jelek prognosisnya. Letak batu yang dapat
menyebabkan obstruksi dapat mempermudah terjadinya infeksi. Makin besar
kerusakan jaringan dan adanya infeksi karena faktor obstruksi akan dapat
menyebabkan penurunan fungsi ginjal, sehingga prognosis menjadi jelek.

2.2.9 Komplikasi
1) Hidronefrosis
2) Pielonefrosis
3) Uremia
4) Gagal ginjal

2.3 Pencegahan
Untuk mencegah pembentukan Kristal fosfat ammonium magnesium,
semua batu yang ada dalam salurah kemih harus dihilangkan karena kuman
B.proteus bukan saja berada dalam kemih, tetapi terdapat juga di dalam batu yang
tidak pernah dicapai antibiotic. Oleh karena itu, untuk baru struvit mutlak harus
dicegah adanya batu residu agar infeksi dapat dibasmi sempurna. Selain itu,
rekonstruksi anatomi saluran kemih amat penting karena infeksi rekurens antara
lain disebabkan aliran air kemih yang tidak sempurna
Kristalisasi asam urat sangat bergantung pada pH kemih. Bila pH kemih
selalu dia atas 6,2, tidak akan terbentuk Kristal asam urat. Pengeluaran asam urat
kesaluran kemih dapat dicegah dengan diet dan kadar serum asam urat yang tinggi
dapat diberikan alopurinol
2.4 Batu Urethra

2.4.1 Definisi
Batu urethra (Urethrolithiasis) biasanya berasal dari batu ginjal atau ureter
yang turun ke buli-buli, kemudian masuk ke uretra. Batu urethra merupakan batu
primer terbentuknya batu di urethra sangat jarang, kecuali jika terbentuk di dalam
 divertikel urethra. Angka kejadian batu urethra ini tidak lebih 1% dari seluruh
batu saluran kemih.1 Komposisi batu urethra tidak berbeda dengan batu kandung
kemih. Dua pertiga batu uretra terletak di uretra posterior dan sisanya di uretra
anterior.4
2.4.2 Gambaran klinis
1) Miksi tiba-tiba berhenti hingga retensi urin, yang mungkin sebelumnya didahului
dengan nyeri pinggang. Jika batu berasal dari ureter yang turun ke buli-buli dan
kemudian ke uretha, biasanya pasien mengeluh nyeri pinggang sebelum mengeluh
kesulitan miksi
2) Rasa sakit yang hebat pada glans penis atau pada tempat batu berada.
3) Batu yang berada di urethra anterior seringkali dapat diraba oleh pasien berupa
benjolan keras di urethra pars bulbosa maupun pendularis, kadang-kadang tampak
di meatus urethra eksterna. Batu yang berada pada urethra posterior, nyeri
dirasakan di perineum atau rectum.1
2.4.3 Diagnosis banding
Kolik ginjal dan ureter dapat disertai dengan akibat yang lebih lanjut,
misalnya distensi usus dan pionefrosis dengan demam, oleh karena itu, jika
dicurigai terjadi kolik ureter maupun ginjal, khususnya yang kanan, perlu
dipertimbangkan kemungkinan kolik saluran cerna, kandung empedu, dan
apendisitis akut. Selain itu, pada perempuan perlu juga dipertimbangkan
kemungkinan adneksitis.
Bila terjadi hematuria, perlu dipertimbangkan kemungkinan keganasan
apalagi bila hematuria terjadi tanpa nyeri. Selain itu, perlu juga diingat bahwa
batu saluran kemih yang bertahun tahun dapat menyebabkan terjadinya tumor
yang umumnya karsinoma epidermoid akibat rangsangan dan inflasi.
Khusus untuk batu ginjal dengan hidronefrosis, perlu dipertimbangkan
kemungkinanan tumor ginjal mulai dari jenis ginjal polikistik hingga tumor
grawitz.
Pada batu ureter, terutama dari jenis yang radiolusen, apalagi bila disertai
dengan hematuria yang tidak disertai dengan kolik, perlu dipertimbangkan
kemungkinan tumor ureter walaupun tumor ini jarang ditemukan.
 Dugaan batu kandung kemih juga perlu dibandingkan dengan
kemungkinan tumor kandung kemih, terutama bila batu bersifat radiolusen.
Batu prostat biasanya tidak sukar didiagnosis karena gambaran
radiologinya yang khas, yang kecil seperti kumpulan pasir di daerah prostat. Akan
tetapi, pemeriksaan colok dubur dapat memberikan kesan adanya keganasan
terutama bila terdapat batu yang cukup banyak sehingga teraba seperti karsinoma
prostat. Dalam keadaan yang tidak pasti seperti itu perlu dilakukan biopsi prostat.

2.4.4 Komplikasi
Komplikasi batu saluran kemih biasanya obstruksi, infeksi sekunder, dan
iritasi yang berkepanjangan pada urotelium yang dapat menyebabkan tumbuhnya
keganasan yang sering berupa karsinoma epidermoid. Khusus nya pada uretra
dapat terjadi divertikulum urethra dan Terbentuk fistula yang terletak proksimal
dari ureter karena ekstravasasi kemih bila obstruksi berlangsung lama.
2.4.5 Penatalaksanaan
Tindakan mengeluarkan batu tergantung posisi, ukuran dan bentuk batu.
Seringkali batu yang ukurannya tidak terlalu besar dapat keluar spontan asalkan
tidak ada kelainan atau penyempitan pada urethra. batu kecil diurethra anterior
dapat dicoba dikeluarkan dengan melakukan lubrikasi terlebih dahulu dengan
memasukkan campuran jelly dan lidokain 2% intraurethra dengan harapan batu
dapat keluar spontan . sedangkan batu pada meatus urethra externa atau fossa
navikularis dapat diambil dengan forsep setelah terlebih dahulu dilakukan
pelebaran meatus urethra (meatotomi). Batu yang masih cukup besar dan berada
di urethra posterior didorong dahulu hingga masuk ke buli-buli dan selanjutnya
dilakukan litotripsi (pemecahan batu). Untuk batu yang besar dan menempel di
urethra sehingga sulit berpindah tempat meskipun telah dicoba untuk didorong ke
proksimal (dilubrikasi), mungkin perlu dilakukan uretrolitotomi atau dihancurkan
dengan pemecahan batu transurethral.1 Tidak jarang batu urethra yang ukurannya
< 1cm dapat keluar sendiri dengan bantuan pemasangan kateter urethra selama
tiga hari , batu akan terbawa keluar dengan aliran air kemih yang pertama. Batu
uretra harus dikeluarkan melalui tindakan urethratomi eksterna. Komplikasi yang
dapat terjadi sebagai akibat operasi adalah striktur urethra
 BAB IV
ANALISA KASUS

1. Bagaimana manajemen preoperatif pada pasien ini?

Pada pasien ini didapatkan data berupa anamnesis yaitu Pasien datang
dengan keluhan nyeri dan panas pada pinggang sejak ± 1 bulan yang lalu.
Awalnya pasien mengeluhkan nyeri yang hebat pada pinggang kanan, lalu
pasien berobat ke IGD RS A. Yani dan diberi obat penghilang nyeri.
Kemudian pasien disarankan untuk melakukan pengobatan lebih lanjut dan
dirujuk ke RS Abdul Moeloek. Pasien mengaku BAKnya terputus-putus.
Keluhan demam, nyeri saat BAK, BAK berdarah disangkal oleh pasien.
Setelah melakukan berbagai pemeriksaan pasien direncanakan operasi
pada tanggal 30 Juli 2018. Sehingga Dalam mempersiapkan operasi pada
penderita perlu dilakukan Pemasangan infus untuk terapi cairan sejak
pasien masuk RS. Pada pasien ini diberikan cairan Ringer Laktat 20 tetes
per menit, terhitung sejak pasien mulai puasa hingga masuk ke ruang
operasi. Puasa paling tidak 6 jam untuk mengosongkan lambung, sehingga
bahaya muntah dan aspirasi dapat dihindarkan.Persiapan kantung darah
sebagai persiapan bila terjadi perdarahan durante atau post operasi.

2. Bagaimana manajemen Intraoperatif pada pasien ini?

A. Monitor fungsi kardiovaskuler dan temperatur
B. Proteksi mata karena eksotalmus beresiko terjadinnya ulserasi dan
abrasi kornea

C. Dilakukan anestesi umum, dan dilakukan intubasi.karna karena operasi

yang dilakukan dalam posisi lateral dekubitus supaya pasien tidak

bergerak sepanjang operasi dan operasi yang dilakukan dalam waktu

yang lama. Pada pasien tidak dilakukan anestesi spinal karena posisi

sepanjang operasi tidak nyaman bagi pasien sehingga tangan pasien

bisa bergerak mengganggu operasi. Selain itu jika dilakukan anestesi

spinal, blok anastesi akan menjadi tinggi karena posisi kepala pasien

sedikit kebawah

D. Induksi : menggunakan fentanyl 100 ug, propofol 100 mg kemudian

dicek refleks bulu mata, jika telah (-) dipasang face mask dan mulai
 ambu O2 3 L/menit dan sevofluran 2 vol % (sambil tetap memompa

sampai airway bagus). Injeksi atracurium 25 mg dilanjukan dengan

ventilasi selama 3-5 menit sambil menunggu onset atracurium.

Menggunakan muscle relaxan yakni Atracurium 25 mg karena

atracurium merupakan muscle relaxan non depolarization sehingga

tidak menimbulkan fasikulasi dan nyeri otot pada pasien. Selain itu

atracurium bisa digunakan pada pasien CKD karena eksresi tidak

terjadi di ginjal sehingga mengurangi beban ginjal pada pasien ini.

Perhatikan pergerakan dinding dada naik dan simetris , lalu segera

dilakukan intubasi.

E. Monitoring
Tujuan monitoring untuk membantu anestesi mendapatkan informasi
fungsi organ vital selama peri anestesia, supaya dapat bekerja dengan
aman. Monitoring secara elektronik membantu anestetis mengadakan
observasi pasien lebih efisien secara terus menerus. Monitoring
kardiovaskular (nadi, tekanan darah, banyaknya perdarahan),
monitoring respirasi tanpa alat (gerakan dada-perut, warna mukosa
bibir, kuku, ujung jari), Oksimetri, monitoring ginjal (urine output 0,5-
1 ml/kgBB/jam). Resusitasi cairan RL sebanyak 1500 ml. Diberikan
injeksi asam traneksamat 500 mg, ondansentron 4 mg. Drip tramadol
100 mg dan ketorolac 30 mg dalam RL terakhir.

3. Bagaimana manajemen postoperatif pada pasien ini?

Puasa sampai bising usus (+) normal atau flatus (+). Cairan rumatan RL 20
tetes/menit. Analgetik post op.
 DAFTAR PUSTAKA
1. Purnomo BB. 2011. Hyperplasia prostat. dalam Dasar-dasr Urologi. Edisi ke-3.
Jakarta : sagung seto. Hal 125-144.
2. AUA Foundation. (2005). Kidney Stones. Retrieved from
www.UrologyHealth. org. Diunduh tanggal 24 Februari 2016.
3. Dewi, D dan Anak Agung, N S. Profil Analisis Batu Saluran Kencing Di
Instalasi Laboratorium Klinik Rsup Sanglah Denpasar. Jurnal Penyakit
Dalam, Volume 8 Nomor 3 September 2007.
4. HTA Indonesia. (2005). Penggunaan Extracorporeal Shockwave Lithotripsy
pada Batu Saluran Kemih. Retrieved from http://buk.depkes.go.id. Diunduh
tangaal 25 Februari 2016.
5. Sjamsuhidayat, R dan Wim de Jong. 2010. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke-3.
Jakarta: EGC. Hal 899-903.
6. Snell RS. 2006. Pelvis: Bagian II cavitas pelvis, prostate. Dalam : Anatomik
Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Edisi 6. Jakarta: EGC. Hal 350-352.
7. Daniella, A dkk. 2011. Profil analsis penyakit batu saluran kemih di departemen
bedah urologi RSU Dr Saiful Anwar dari mei 2009 hingga mei 2011. Refrat.
Malang : FK Universitas Brawijaya
8. Reksoprodjo, Soelarto, dkk. 1995. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta:
Binarupa Aksara, Hal 161-170
9. Putri, Puspa Utami.2013 Discharge Planning Pada Klien Dengan Urolithisis
Post Ureterorenoscopy (URS) Di Ruang Anggrek Tengah Kanan RSUP
Persahabatan. Jakarta : Universitas Indonesia
10. Thomas B and James H. Urolithiasis. Journal Surgery (2005) 23: 4.
11. Lina, nur,2008. TESIS FAKTOR-FAKTOR RISIKO KEJADIAN BATU
SALURAN KEMIH PADA LAKI-LAKI
(Studi Kasus di RS Dr. Kariadi, RS
Roemani dan RSI Sultan Agung Semarang). Semarang : universitas diponegoro.
12. Michael J. Ramdass and Vijay Naraynsingh,2014 ,Case Report,Multiple Urethral
Stones Causing Penile Gangrene: Department of Clinical Surgical Sciences,
University of the West Indies, St. Augustine, General Hospital, Port-of-Spain,
Trinidad and Tobago
13. Jamshed Akhtar, Soofia Ahmed and Naima Zamir,2012, case series Management
of Impacted Urethral Stones in Children Journal of the College of Physicians
and Surgeons Pakistan.