EVALUSI KELENGKAPAN ISI REKAM MEDIS RAWAT JALAN

HARI / TANGGAL :

NOMER REKAM MEDIS

NO INSTRUMENT PENILAIAN

1 Identitas
a NO RM
b Tanggal kunjungan
c nama
d tanggal lahir
e nama KK
f tanggal lahir KK
g alamat
h data sosial
i nomer jaminan
j riwayat penyakit sebelum
k riwayat penyakit keluarga
2 pemeriksaan fisik / anamnesa ( SOAP )
3 diagnosa ( ICD - X )
4 Pengobatan atau therapy
5 nama dan paraf pemeriksa
6 pelayanan lain (hasil lab, EKG, Fisiotherapi
dll)
Keterangan
L : Lengkap
TL : Tidak Lengkap
TA : Tidak Ada
 EVALUSI KELENGKAPAN ISI REKAM MEDIS RAWAT INAP

HARI / TANGGAL :

NOMER REKAM MEDIS

NO

1 surat kuasa

2 lembar edukasi pasien dan keluarga

3 lembar assesment pasien

4 lembar catatan terintregitas pasien

5 lembar askep

6 lembar grafik suhu

7 lembar status gizi

8 lembar penempelan hasil (lab,rontgen,dll

Keterangan
L : Lengkap
TL : Tidak Lengkap
TA : Tidak Ada
 EVALUSI KELENGKAPAN ISI REKAM MEDIS IGD

HARI / TANGGAL :

NOMER REKAM MEDIS

NO INSTRUMEN PENILAIAN

1 Nama
2 tanggal lahir
3 alamat lengkap
4 tanggal dan jam
5 waktu pertama kontak dengan petugas
6 triase
7 no telepon penanggung jawab
8 pengkajian keperawatan
9 nama dan ttd tenaga medis
10 pemeriksaan fisik
11 riwayat jatuh
12 alergi obat
13 diagnosa keperawatan
14 therapi dan tindakan yang dinerikan
15 tanggal dan jam keluar IGD
16 cara keluar IGD
17 nama dan ttd tenaga medis
18 nama dan ttd dokter

Keterangan
L : Lengkap
TL : Tidak Lengkap
TA : Tidak Ada